Cancer colorectal (carcinome du côlon): traitement médicamenteux

Cibles thérapeutiques

  • Guérison ou amélioration du pronostic
  • Si nécessaire, également amélioration des symptômes, réduction de la tumeur masse, palliatif (traitement palliatif).

Recommandations thérapeutiques (selon la directive actuelle S3)

  • La procédure thérapeutique la plus importante est la chirurgie; également à des stades avancés (voir ci-dessous «Chirurgie thérapie).
  • En cas de croissance tumorale étendue dans le rectum (rectum), néoadjuvant thérapie (radiothérapie (radiatio) ou chimiothérapie chirurgie précédente, parfois une combinaison des deux traitements) est réalisée pour réduire la tumeur (rétrécir la tumeur).
  • Chimiothérapie adjuvante (utilisée pour soutenir la thérapie chirurgicale):
    • Adjuvant chimiothérapie 5-FU (FOLFOX: acide folinique, 5-FU, oxaliplatine) peut être administré aux patients présentant une UICC de stade II réséquée de manière curative côlon cancer.
    • En UICC stade II, adjuvant chimiothérapie doit être envisagée dans certaines situations à risque (T4, perforation / rupture tumorale, chirurgie en situation d'urgence, nombre de lymphe nœuds trop bas).
    • Une chimiothérapie adjuvante doit être administrée aux patients présentant une UICC réséquée R0 stade III côlon carcinome.
  • Dans la maladie métastatique et en situation palliative (traitement palliatif / traitement palliatif):
    • Métastase
      • Dans les manifestations tumorales résécables et la constellation de risque favorable, la métastasectomie doit être principalement ciblée.
      • Le choix du schéma de chimiothérapie dépend essentiellement du profil pathologique moléculaire de la tumeur: détermination des mutations (ALL) RAS et BRAF (à partir du tissu tumoral primaire ou métastases) doit être effectuée avant le début de la première ligne thérapie, si possible.
      • Les patients qui présentent un RAS de type sauvage (RAS-wt) dans une analyse RAS étendue (KRAS et NRAS, exons 2-4) et ont une localisation du côté gauche de la tumeur primaire (côlon carcinome) doit être traité de préférence avec un doublet de chimiothérapie plus un traitement anti-EGFR dans le traitement de première intention de la maladie métastatique.
      • En chimiothérapie de première intention, les schémas d'association à base de fluoropyrimidine avec perfusion administration of 5-fluorouracile, comme FOLFIRI, FOLFOX ou FOLFOXIRI, ou avec la fluoropyrimidine orale capécitabine (principalement avec oxaliplatine, CAPOX) doit être utilisé principalement si le patient est en bon état général santé et très motivé.
      • En ce qui concerne la chimiothérapie, les monothérapies à la fluoropyrimidine (5-fluorouracile/ acide folinique ou capécitabine) peut généralement être utilisé en combinaison avec bévacizumab si le général condition est déprimé.
      • Trifluridine/tipiracil doit être utilisé chez les patients qui ont subi ou ne conviennent pas à toutes les chimiothérapies disponibles /anticorps.
    • Thérapie palliative
      • Nutrition entérale, par exemple, alimentation via un PEG (gastrostomie endoscopique percutanée: accès artificiel par voie endoscopique depuis l'extérieur à travers la paroi abdominale jusqu'à l'estomac)
      • Thérapie par perfusion via un cathéter à orifice (orifice; accès permanent aux voies veineuse ou artérielle sang circulation).
      • Supplémentation («thérapie complémentaire») en micronutriments.
      • Pain thérapie (selon le schéma de stade de l'OMS; voir ci-dessous "Douleurs chroniques).
  • Voir également sous «Thérapie complémentaire».

Chimiothérapie pour le carcinome du côlon

Chimiothérapie néoadjuvante (NACT).

Chimiothérapie néoadjuvante, c'est-à-dire chimiothérapie avant la chirurgie: à cet effet, la radiochimiothérapie combinée cancer rectal (cancer rectal) pour réduire les tissus tumoraux et améliorer les perspectives chirurgicales. Ceci est suivi d'une excision mésorectale totale (TME; cancer rectal chirurgie) et chimiothérapie adjuvante avec 5-FU si nécessaire en association avec oxaliplatine. Chimiothérapie adjuvante

La chimiothérapie adjuvante est utilisée pour soutenir la thérapie chirurgicale. La condition préalable au traitement adjuvant est la résection R0 (élimination de la tumeur dans le tissu sain; aucun tissu tumoral n'est détectable dans la marge de résection en histopathologie) de la tumeur primaire. Chez les patients jusqu'à 70 ans, un traitement contenant de l'oxaliplatine pendant 6 mois est la norme de soins. Une méta-analyse a montré que les temps de survie dépendent du temps entre la chirurgie et le début du traitement adjuvant; les patients ont survécu le plus longtemps lorsque la chimiothérapie adjuvante a commencé 4 semaines après la chirurgie. Chez les patients de stade III le cancer du côlon, le raccourcissement de la chimiothérapie adjuvante de 6 à 3 mois a épargné la neurotoxicité («neurotoxicité») de l'oxaliplatine avec une légère diminution de la survie sans maladie (survie sans maladie à 3 ans après 3 mois de chimiothérapie adjuvante 74.6% et après 6 mois de chimiothérapie adjuvante 75.5%.) dans 6 essais cliniques randomisés. Remarque: Chez les patients âgés de plus de 75 ans, les preuves sont insuffisantes pour soutenir l'utilisation d'une chimiothérapie adjuvante.Cependant, chez les patients de stade III de moins de 70 ans, le traitement contenant de l'oxaliplatine reste la norme de soins pour la chimiothérapie adjuvante. Contre-indications à la chimiothérapie adjuvante pour le cancer du côlon (selon les directives S3 actuelles):

  • Généralités condition pire que 2 (ECOG).
  • Infection incontrôlée
  • Cirrhose du foie Enfant B et C
  • Sévère maladie de l'artère coronaire (CAD; maladie coronarienne), Cœur échec (l'insuffisance cardiaque: NYHA III et IV).
  • Préterminal et terminal insuffisance rénale (processus conduisant à une réduction lentement progressive de la fonction rénale).
  • Fonction de la moelle osseuse altérée
  • Autres comorbidités (maladies concomitantes) déterminant l'espérance de vie.
  • Incapacité de participer à des contrôles réguliers

Palliatif - pour arrêter la progression de la maladie le plus longtemps possible et améliorer la qualité de vie en cas de maladie qui ne peut plus être guérie. Les agents chimiothérapeutiques suivants sont utilisés dans ce cas:

  • 5-fluorouracile (5-FU)
  • Acide folinique (FS)
  • Irinotécan
  • Oxaliplatine

Aucune information sur les doses de médicaments cytostatiques est donnée ci-dessous, car les schémas thérapeutiques sont constamment modifiés. Cancer du colon

  • Stade UICC II - généralement aucune indication de chimiothérapie; envisager des monothérapies à la fluoropyrimidine (5-fluorouracile/ acide folinique ou capécitabine) dans certaines situations à haut risque (voir ci-dessus).
  • Stade UICC III - chimiothérapie adjuvante avec oxaliplatine en association avec 5-FU / acide folinique (FS).
  • Stade UICC IV - chimiothérapie palliative avec 5-fluorouracile, acide folinique, oxaliplatine, capécitabine, irinotécan; bévacizumab, cétuximab, panitumumab, régorafénib (troisième ligne et quatrième ligne).

Chez les patients de plus de 70 ans, un traitement adjuvant avec des fluoropyrimidines peut être effectué sans restriction. Carcinome rectal (cancer rectal).

  • Stade UICC * II et III - radiochimiothérapie néoadjuvante au 5-fluorouracile.

Métastases hépatiques multiples

  • Chimiothérapie avec du 5-fluorouracile, de l'acide folinique et de l'oxaliplatine ou de l'irinotécone.
  • Des anticorps monoclonaux tels que le bevacizumab sont actuellement testés dans des essais

Carcinomatose / métastase péritonéale (formation de tumeurs filles) au péritoine (péritoine) (jusqu'à 15% de tous les patients atteints d'un cancer colorectal métastatique):

  • Cytoréduction chirurgicale (réduction tumorale) et chimiothérapie intrapéritonéale hyperthermique peropératoire (en tant qu'intervention curative).

Légende: UICC - Union internationale contre le cancer.

Notes complémentaires

  • Remarque: l'analyse rétrospective de plusieurs études n'a systématiquement montré aucun bénéfice pour l'EGFR thérapie par anticorps dans les tumeurs du côté droit (C. transversum, C. ascendens, coecum). Dans de tels cas, une combinaison de 5-FU et d'oxaliplatine ou irinotécan avec ou sans bévacizumab est indiqué.
  • En cas d'échec du traitement de deuxième intention chez les patients atteints de métastases colorectales cancer, thérapeutiques de troisième intention telles que trifluridine/tipiracil or régorafénib devrait être utilisé au lieu de se fier à un nouveau défi avec des agents chimiothérapeutiques classiques, selon une étude.
  • Environ 40% de tous les cancers colorectaux ont des mutations dans le KRAS gène qui rendent des thérapies ciblées avec cétuximab or panitumumab (voir ci-dessus) sans succès.
  • Environ 10% de tous les cancers colorectaux ont un échec du BRAF gène, qui contrôle normalement le cycle cellulaire. Ces tumeurs sont particulièrement agressives.
  • Ramucirumab (anticorps monoclonal qui se lie au récepteur VEGF-2 induisant l'angiogenèse de surface cellulaire et interrompt la cascade de signalisation en aval vers le noyau; ainsi, l'angiogenèse est empêchée) en association avec FOLFIRI (5-fluorouracile, acide folinique, irinotécan) pour le traitement des adultes atteints d'un cancer colorectal métastatique (mCRC) dont la maladie est devenue évolutive.
  • Le fruquintinib (bloqueur des récepteurs du VEGF) a doublé la survie sans progression chez les patients atteints d'un cancer colorectal localement avancé ou métastatique qui avaient reçu au moins deux chimiothérapies antérieures, y compris la fluoropyrimidine, l'oxaliplatine et l'irinotécan. tandis que ceux sur placebo vécu seulement 6.6 mois.
  • Trithérapie avec l'inhibiteur MAK encorafénib, l'inhibiteur MEK1 binimétinib, et l'anticorps EGFR cétuximab survie prolongée chez les patients atteints d'un cancer colorectal métastatique et de mutations BRAF V600E dans la tumeur dans un essai ouvert de phase III.
  • Haute-dose vitamine C la thérapie est capable de tuer les cellules tumorales du côlon avec des mutations BRAF ou KRAS. Les cellules tumorales avec des mutations KRAS ou BRAF à leur surface produisent plus glucose transporteur GLUT1. L'acide déhydroascorbique (DHA) pénètre dans les cellules via le transporteur GLUT1. Le DHA est la variante oxydée de vitamine C. Il est transporté intracellulairement par des antioxydants. Ceci est reconverti en vitamine C intracellulaire par des antioxydants. Un excès de DHA intracellulaire (élevé dose thérapie à la vitamine C) épuise le des propriétés antioxydantes ressources de la cellule résultant en une accumulation de oxygène radicaux libres. Cela conduit à son tour à des dommages oxydatifs aux cellules tumorales. L'équipe dirigée par Lewis Cantley du Weill Cornell Medical College à New York a pu le confirmer lors d'expériences animales. Dans le carcinome métastatique du côlon, une thérapie combinée intensive a souvent permis à de nombreux patients inopérables de continuer à subir une intervention chirurgicale et de vivre plus longtemps. Chez les patients atteints de RAS de type sauvage métastatique non résécable, une triple association modifiéedose Schéma thérapeutique FOLFOXIRI en association avec l'anticorps EGFR panitumumab a été comparé à la dose normale de FOLFOXIRI seul. Cela conduit au résultat suivant: un taux de réponse plus élevé de 87.3% par rapport à 60.6% (p = 0.004); De plus, le taux de résection secondaire pronostique était plus élevé avec 33.3% contre 12.2%% (p = 0.029). Conclusion: mieux vaut «frapper fort» que «aller lentement».
  • Pembrolizumab (inhibiteurs du point de contrôle immunitaire: inhibiteur de PD-1): le traitement de première intention par le pembrolizumab pour le cancer colorectal métastatique (mCRC) avec une forte instabilité microsatellite prolonge la survie sans progression des patients d'une médiane de 8.2 mois avec le précédent standard cytostatique à une médiane de 16.5 mois .

Prévention tertiaire

  • Dans une étude de cohorte basée sur la population, il a été démontré que le traitement par statine réduisait le risque de mortalité spécifique au cancer colorectal et était associé à une survie plus élevée.