Hémodialyse

L'hémodialyse (HD) est un dialyse procédure utilisée en néphrologie, qui est basée sur le principe de sang filtration et est la plus courante dialyse procédure utilisée en néphrologie dans le monde entier.Le succès thérapeutique de l'hémodialyse repose, entre autres, sur l'utilisation de diverses substances tampons afin que l'acide-base altéré équilibre des patients insuffisants rénaux peuvent être corrigés. Depuis l'acide-base équilibre ne peut pas être corrigé pendant dialyse par diffusion ou convection (mécanismes de transport), l'apport de substances tampons est indispensable. Théoriquement, le bicarbonate, l'acétate et lactate conviennent pour équilibrer le gradient entre des acides et base, mais en raison de divers inconvénients du tampon lactate et acétate, le traitement d'hémodialyse en Allemagne est effectué exclusivement en utilisant un tampon bicarbonate. Le bicarbonate est une substance tampon qui est chimiquement un sel de acide carbonique et a physiologiquement une fonction importante dans le maintien de l'environnement interne. Contrairement au tampon acétate, l'utilisation du bicarbonate dans le dialysat conduit par exemple à une plus grande stabilité cardiovasculaire (légère modification de la fonction du système cardiovasculaire). Diverses études ont jusqu'à présent démontré que le tamponnage par l'acétate conduit à un effet cardiodépresseur (détérioration de la fonction cardiaque), le bicarbonate est donc considéré comme la substance de choix. L'hémodialyse représente la procédure de dialyse la plus couramment utilisée en Allemagne, représentant 82% de toutes les procédures de dialyse effectuées.

Indications (domaines d'application)

L'insuffisance rénale aiguë (ANV) - dès que la fonction rénale endogène (propre à l'organisme) n'est plus suffisante pour sang, une procédure exogène (non endogène) est nécessaire pour éliminer le sang. La clarification des substances urinaires est déterminée sur la base de divers paramètres. Si un test de laboratoire du patient sang révèle un sérum urée valeur supérieure à 200 mg / dl, un sérum La créatinine valeur supérieure à 10 mg / dl, un sérum potassium valeur supérieure à 7 mmol / l ou un bicarbonate concentration en dessous de 15 mmol / l, une procédure de dialyse doit être effectuée rapidement. Cependant, il convient de noter que non seulement valeurs de laboratoire peut servir d'indication, mais aussi de présentation clinique œdème pulmonaire / d'eau rétention dans les poumons, Cœur échec / insuffisance cardiaque et œdème cérébral naissant / cerveau gonflement; signes urémiques tels que péricardite / péricardite) doit être utilisée.
États d'hyperhydratation (états de surhydratation) - si conservateur thérapie (exclusivement traitement médicamenteux) ne doit pas être considéré comme suffisant du succès thérapeutique, l'hémodialyse est indiquée pour ces états d'hyperhydratation difficiles à contrôler en thérapie.
Hyperphosphatémie sévère (excès phosphate) - une surcharge du corps en phosphate représente un énorme décomposition cellulaire risque, qui est également une indication de l'utilisation aiguë de l'hémodialyse.
Intoxications aiguës (empoisonnements) - Les empoisonnements avec des substances dialysables peuvent généralement être bien traités par hémodialyse.
Sérosite urémique - en présence d'une réaction inflammatoire urémique (l'urémie fait référence à la présence de substances urinaires dans le sang au-dessus des niveaux normaux) (exemples: Péricardite / péricardite, endocardite / endocardite), l'hémodialyse est le médicament de choix.

Contre-indications

Si les critères d'hémodialyse sont remplis, il n'y a pas de contre-indication connue à ce jour.

La procédure

Performance de l'hémodialyse

Le principe de base de l'hémodialyse utilisant un système de dialyse au bicarbonate est basé sur l'échange de substances dissoutes dans un fluide et situées dans un compartiment (espace délimité) avec un autre compartiment. Entre ces compartiments se trouve une membrane semi-perméable.
Grâce à une membrane semi-perméable, on ne peut diffuser (obtenir) que certaines substances ou molécules qui ont certaines valeurs de charge et de taille. L'exemple le plus simple d'une membrane semi-perméable est donné quand à travers une telle membrane peut diffuser le solvant, mais pas le soluté.Sur le chemin de diffusion, en fonction de la taille moléculaire des substances et de la taille des pores de la membrane semi-perméable, les substances migrent le long l'existant concentration gradient (différence de concentration des substances) du premier compartiment à concentration élevée au second compartiment à concentration plus faible. Ce débit ne se réduit à près de zéro que lorsque l'équilibre (équilibre) des concentrations de substance des deux côtés de la membrane est atteinte.
La séparation du sang du patient dans le circuit extracorporel (à l'extérieur du corps) du dialyseur du deuxième compartiment, qui contient le dialysat, est cruciale pour la fonction de l'hémodialyse. Cette séparation du sang des patients est réalisée par la membrane de dialyse. Il est encore plus important que des substances telles que La créatinine et urée, par exemple, qui devraient être largement éliminés du sang par hémodialyse, ne sont pas contenus dans le dialysat.
Contrairement aux substances à éliminer (éliminées du sang), des substances qui ne doivent pas être complètement éliminées mais qui doivent être ajustées à une plage cible doivent être ajoutées au liquide de dialyse. En fonction de la concentration dans le sang, les substances qui doivent être ajustées à une valeur cible sont ainsi réduites ou ajoutées. Des exemples de telles substances ou classes de substances comprennent électrolytes (du sang sels) tel que sodium, potassium, calcium, magnésium, chlorure et bicarbonate, mais aussi glucose.
Afin d'obtenir une amélioration significative du transport par diffusion, il est important que le sang et le dialysat passent à travers le dialyseur à contre-courant. Cela peut garantir qu'un gradient de concentration du côté du sang dans le compartiment du dialysat peut être maintenu sur toute la longueur du dialyseur à partir de l'entrée. jambe du sang du patient à la sortie de sang.
Pour la fonction de l'hémodialyse, cependant, un autre principe de fonctionnement est important. Outre la diffusion à travers la membrane semi-perméable, le mécanisme d'ultrafiltration joue également un rôle important dans le fonctionnement du système de dialyse. L'ultrafiltration permet l'élimination de d'eau du sang. le d'eau ainsi éliminé est ensuite dirigé dans le compartiment contenant le dialysat.
La force motrice de l'ultrafiltration est la pression transmembranaire (TMP) au niveau de la membrane du dialyseur. La pression transmembranaire est composée de deux variables manipulées. D'une part, la pression transmembranaire est influencée par la pression de retour positive dans le compartiment sanguin; d'autre part, la pression négative dans le compartiment de dialysat peut être citée comme un autre facteur d'influence. La pression de retour positive est également appelée pression veineuse, où, en revanche, la pression négative dans le compartiment de dialysat représente ce que l'on appelle la pression d'aspiration.
En plus de la pression transmembranaire, le coefficient d'ultrafiltration (KUF) spécifique à la membrane de dialyse détermine l'ultrafiltrat le volume cela peut être réalisé par heure. Les différentes membranes diffèrent principalement en KUF. Les membranes à faible flux et à flux élevé peuvent être distinguées comme les principaux groupes de ces types de membranes.
Les membranes dites à faible flux ont une taille de pore relativement petite. Le résultat est donc un faible coefficient d'ultrafiltration spécifique à la membrane de dialyse de 5 à 15 ml / h / mmHg. Contrairement aux membranes à faible flux, les membranes à flux élevé sont caractérisées par des pores plus grands, ce qui entraîne un dégagement important pour le milieu molécules. Un exemple de ces agents molécules est la β2-microglobuline, qui joue un rôle majeur dans la fonction de défense de l'organisme. En raison de ces propriétés de membrane, les dialyseurs à haut flux ont un KUF plus élevé de 20 à 70 ml / h / mmHg.
Il convient toutefois de noter que les dialyseurs à haut flux ne peuvent être utilisés qu'avec des appareils de dialyse modernes. Une exigence pour ces machines de dialyse est le contrôle de l'ultrafiltration par contrôle de débit ou de pression dans le circuit de dialysat. Il convient également de noter qu'en augmentant la pression dans le compartiment de dialysat, l'étranglement nécessaire de l'ultrafiltration en dialyse à haut flux est obtenu. La conséquence de cet étranglement est l'inversion du sens de la pression transmembranaire. En conséquence, l'ultrafiltration de l'eau du compartiment sanguin dans le compartiment dialysat diminue initialement fortement et peut ensuite conduire au transfert du dialysat dans le sang. Par ultrafiltration, l'eau ainsi que les petites molécules dissoutes sont transportées à travers la membrane de dialyse semi-perméable en fonction de la pression.
Des membranes de dialyse à «cut-off» plus élevé (haut-cut-off [HCO] - ou medium-cut-off [MCO] -membranes) ont été développées pour le élimination de chaînes légères libres chez les patients atteints de myélome multiple (plasmocytome; maladie systémique maligne (maligne) appartenant aux lymphomes non hodgkiniens de B lymphocytesLes membranes HCO à haute perméabilité pourraient également être utiles chez les patients en dialyse chronique. Ainsi, les médiateurs inflammatoires pourraient être éliminés.

Cependant, le but de toute procédure doit être d'atteindre une biocompatibilité élevée. Le terme biocompatibilité fait référence à l'absence d'activation des cellules sanguines inflammatoires actives et du plasma protéines. Pour la détermination de la biocompatibilité, l'activation du système du complément (le propre système du corps actif dans la défense contre l'infection) est considérée comme le paramètre le plus significatif. L'activation du système du complément s'accompagne de la production des facteurs du complément C3a et C5a. En utilisant ces paramètres, on peut conclure que les membranes à haut flux ont une biocompatibilité supérieure par rapport aux membranes à faible flux. En considérant diverses études avec des conceptions en partie différentes (manière de mener l'étude), il pourrait être prouvé que les membranes synthétiques à haut flux (produites artificiellement) ont à la fois une activation du complément significativement plus faible, une dégranulation des granulocytes (activation de globules blancs, (activation de globules blancs spéciaux qui jouent un rôle important dans la fonction de défense innée) et l'induction de cytokines (activation du facteur inflammatoire), et malgré des pores plus grands, ont une perméabilité plus faible de fièvre-induire des médiateurs (substances qui favorisent le développement de la fièvre) que les membranes à bas flux. Avantages du tampon bicarbonate par rapport au tampon acétate:

Un avantage clé de l'utilisation du bicarbonate comme agent tampon est que le bicarbonate est un tampon physiologique. En revanche, l'acétate représente une substance non physiologique, qui doit donc d'abord être métabolisée en bicarbonate en tant que substance tampon indirecte. À cause de cela, un Hydrogénation L'ion est consommé par molécule d'acétate au cours de cette métabolisation (métabolisation) en bicarbonate. Cependant, comme l'équilibre acido-basique du patient est perturbé, ce délai peut conduire à une nouvelle détérioration du solde due à la consommation de Hydrogénation des ions.
Comme décrit précédemment, le tampon acétate représente un facteur d'incertitude pour le système cardiovasculaire. Ce facteur d'incertitude dépend particulièrement de la vitesse d'ultrafiltration à laquelle la dialyse thérapie est fourni. À des taux d'ultrafiltration élevés, diminue tension artérielle sont fréquemment survenus lors de l'utilisation d'une dialyse à l'acétate. En revanche, à des taux d'ultrafiltration presque identiques, tension artérielle des gouttes ont été observées beaucoup moins fréquemment avec l'utilisation de la dialyse au bicarbonate. Cet effet est dû à l'effet vasodilatateur direct de l'acétate, qui conduit par la suite à une baisse massive de tension artérielle.
Contrairement à la dialyse à l'acétate, la dialyse au bicarbonate a également lieu un flux de retour plus rapide de l'eau tissulaire dans le système vasculaire, de sorte qu'un sous-remplissage du système vasculaire peut être évité.
De plus, il convient de noter qu'en dialyse utilisant un tampon acétate par rapport à la dialyse au bicarbonate, la pression artérielle chute, nausée et crampes se produisent beaucoup plus fréquemment.