Chirurgie du contour cardiaque

Pontage cardiaque la chirurgie est le pontage de la sténose coronaire bateaux (rétréci artères coronaires) par voie coronaire artère pontage (pontage ou pontage; pontage coronarien greffage (CABG)). La procédure est utilisée pour des schémas pathologiques complexes avec des coronaires multiples et complexes bateaux.

Indications (domaines d'application)

  • Pour une sténose coronarienne> 70% qui ne peut pas être traitée de manière interventionnelle.
  • Sténose de la tige principale de la coronaire gauche artère > 50%.

Remarque: plus l'anatomie coronarienne est complexe, plus il est probable que la chirurgie de pontage soit considérée comme une option, en supposant un faible risque chirurgical. La directive de la Société européenne de cardiologie (ESC) et de l'Association européenne pour la chirurgie cardiothoracique (EACTS) sur la chirurgie de pontage pour la maladie coronarienne (CAD) [voir la ligne directrice ci-dessous: 1] préconise la chirurgie de pontage coronarien pour:

  • Maladie à trois vaisseaux dans laquelle la calcification des artères est très prononcée
  • Sténose de la tige principale (rétrécissement dans la zone d'origine du coronaire gauche artère/artère coronaire).
  • Maladies concomitantes
    • Le diabète sucré
    • Fonction ventriculaire gauche réduite (<35%)
  • Contre-indications
    • Double antiplaquettaire thérapie (DAPT).
    • Sténose récurrente de stent

Recommandations de revascularisation dans la maladie multivasculaire

Étendue de la maladie coronarienne Chirurgie de pontage PCI * *
Maladie à 1 ou 2 vaisseaux (2-GE) sans sténose proximale RIVA. ??
2-GE avec sténose proximale RIVA *, score SYNTAX * * * (SyS) ≤ 22. ?? ??
2-GE avec sténose proximale RIVA, SyS ≥ 23 ??
3-GE, SyS ≤ 22 ??
3-GE, SyS ≥ 23 ?? non recommandé (n. e.)
2 ou 3-GE et diabète Mellitus. ?? ne
Sténose de la tige principale (HSS) (proximale ou médiale) et SyS ≤ 22. ?? ??
HSS (bifurcation) ou HSS et SyS 23-32
HSS SyS 33 ne

* Ramus interventricularis anterior * * Voir «intervention coronaire percutanée (PCI) »pour les détails de la procédure. * * * Le score SYNTAX est basé sur l'anatomie coronarienne et la complexité des lésions coronaires.

Avant la chirurgie

  • Préopératoire administration of l'acide acétylsalicylique (ASA) a réduit de manière significative le taux d'infarctus du myocarde postopératoire /Cœur attaque (de 5.6% à 2.8% (rapport de cotes 0.56; intervalle de confiance à 95% 0.33-0.96)). De plus, à de faibles doses quotidiennes, il n'y avait aucune différence pour sang perte via Pecs drainage (système de drainage utilisé pour drainer les fluides et / ou l'air du thorax (thorax)) par rapport au groupe sans ASA thérapie.
  • Un essai clinique randomisé conclut qu'un faibledose l'acide acétylsalicylique (AAS) il n'est pas nécessaire d'interrompre le traitement avant la chirurgie de pontage planifiée. Des saignements sévères nécessitant une réintervention sont survenus chez 2.1% des patients du placebo groupe et dans seulement 1.8 pour cent dans le groupe ASA. Le critère d'évaluation principal, une combinaison de complications thrombotiques (apoplexie non fatale (accident vasculaire cérébral), infarctus du myocarde (Cœur attaque), pulmonaire embolie, insuffisance rénale ou infarctus mésentérique (infarctus de l'intestin)) et la mort dans les 30 jours suivant la chirurgie, étaye également cette conclusion. Point final principal dans:
    • Groupe ASA chez 202 patients (19.3%).
    • Placebo groupe chez 215 patients (20.4%).
  • L'American College of Cardiologie Fondation (ACCF) et l'américain Cœur L'Association (AHA) recommande que le traitement ASA soit poursuivi chez les patients CHD jusqu'à la veille de la chirurgie.
  • La société européenne de Cardiologie (ESC) conseille l'arrêt du traitement par l'AAS chez les patients à haut risque de thrombose.

La procédure chirurgicale

En chirurgie conventionnelle de pontage, le thorax (Pecs) est ouvert. Dans ce cas, la revascularisation coronaire est réalisée à l'aide d'un machine cœur-poumon à maintenir circulation (circulation extracorporelle) avec la réalisation d'anastomoses («formation de conduits de liaison») sur le cœur battant, fibrillant ou, dans la plupart des cas, arrêté cardioplégiquement. machine cœur-poumon et évite la manipulation de l'aorte. La procédure est appelée OPCAB (pontage coronarien hors pompe) lorsque le thorax est ouvert médian (au milieu) et MIDCAB (dérivation artérielle coronarienne directe mini-invasive) lorsque le thorax est ouvert sur le côté gauche. Pour contourner rétréci artères coronaires, veines - généralement la saphène veine - sont généralement utilisés, qui sont tirés de la partie inférieure jambe (aortocoronaire veine dérivation, ACVB; pontage coronarien, pontage coronarien). Cette méthode est la plus largement utilisée, mais si veine introuvable, des dispositifs d'interposition en plastique peuvent également être utilisés. En plus de ces méthodes, on peut également utiliser un soi-disant pontage coronarien mammaire (artère mammaire interne (LIMA)), dans lequel une artère du thorax est utilisée pour le pontage. Ceci est principalement utilisé chez les jeunes individus en raison de sa très longue durée de conservation. Cependant, le vaisseau n'est pas très long, il ne peut donc pas être utilisé pour toutes les sténoses (rétrécissements) .Si nécessaire, utilisation de pontages coronariens à l'aide du artère radiale (voir «Notes supplémentaires» ci-dessous).

Après l'opération

  • Patients subissant une revascularisation chirurgicale (restauration de sang flux) après un syndrome coronarien aigu sont recommandés antiplaquettaires doubles thérapie.

Complications potentielles

  • Arythmies cardiaques tel que fibrillation ventriculaire.
  • Infarctus du myocarde (crise cardiaque)
  • Mort subite cardiaque (PHT)
  • Apoplexie (accident vasculaire cérébral)
  • Resténose - rétrécissement renouvelé d'un vaisseau.
  • Péricardite (inflammation du péricarde)
  • Troubles de la cicatrisation et infections des plaies
  • Saignement
  • Lésions nerveuses ou vasculaires

L'opération est effectuée sous général anesthésieLa létalité (mortalité liée au nombre total de personnes atteintes de la maladie) pendant l'opération peut aller jusqu'à trois pour cent. La chirurgie de dérivation est une opération majeure qui est souvent le seul moyen d'aider efficacement un patient. Notes complémentaires

  • Toxine botulique l'injection dans le tissu adipeux épicardique peut empêcher la survenue de tachyarythmies supraventriculaires après un pontage, selon une étude. Dans le groupe Botox, des arythmies auriculaires sont survenues dans deux cas (7%) après 30 jours, tandis que dans le groupe témoin, des arythmies sont survenues chez neuf patients (30%). La différence était également significative un an après la chirurgie: aucune autre arythmie n'est survenue dans le groupe Botux par rapport à sept cas dans le groupe témoin.Note: Environ un tiers de tous les patients sont atteints de tachyarythmies supraventriculaires au cours de cette procédure. Ceux-ci sont classiquement traités comme un bêta-bloquant.
  • Chirurgie de dérivation sans machine cœur-poumon (sans pompe) n'a obtenu aucun avantage à long terme par rapport à la chirurgie conventionnelle avec pompe dans une étude multicentrique (79 hôpitaux dans 19 pays). Cela affecte également tous les paramètres secondaires (décès, infarctus du myocarde (crise cardiaque), apoplexie (accident vasculaire cérébral), insuffisance rénale exigeant dialyse (un rein faiblesse), répétez la revascularisation / réouverture de bateaux).
  • Défaillance du by-pass sur 20 ans selon le type de by-pass:
    • Artère mammaire interne (LIMA): 19%.
    • Artère radiale (RA). 25%
    • Vv. saphènes magnae: 55%

    Différence entre le pontage RA et le pontage veineux: statistiquement significatif (p = 0.002); entre RA et LIMA: pas de différence significative.

  • Données à 10 ans de l'étude STICH: patients atteints d'ischémie cardiomyopathie (insuffisance myocardique résultant d'une réduction sang flux vers le. Tissu musculaire cardiaque) et une fraction d'éjection ventriculaire gauche abaissée (fraction d'éjection) (de la ventricule gauche) vivent plus longtemps par pontage (en moyenne 18 mois de plus).
  • Par rapport à l'utilisation de greffes de veine saphène, l'utilisation de artère radiale greffons pour pontage coronarien greffage (PAC) a entraîné un taux plus faible d'événements cardiaques indésirables et un taux de perméabilité plus élevé à 5 ans de suivi.