Hernie hiatale : symptômes, traitement

Bref aperçu

• Symptômes : Les symptômes dépendent du type particulier de hernie hiatale et ne surviennent pas dans tous les cas.
• Traitement : Les hernies axiales ne nécessitent généralement pas de chirurgie. Cependant, la chirurgie doit toujours être envisagée pour les autres hernies hiatales.
• Causes et facteurs de risque : une hernie diaphragmatique est soit congénitale, soit se développe au cours de la vie. Les facteurs de risque d'une hernie diaphragmatique acquise comprennent l'obésité et l'âge.
• Evolution de la maladie et pronostic : Le pronostic dépend du type particulier de hernie diaphragmatique et des complications possibles. Dans la plupart des cas, il s’agit d’une hernie glissante et le pronostic est bon.
• Prévention : Pour réduire le risque de hernie diaphragmatique, il convient, entre autres, de réduire l'excès de poids et d'éviter l'inactivité physique.

Qu'est-ce qu'une hernie diaphragmatique ?

Le diaphragme en forme de dôme est constitué de tissu musculaire et tendineux. Il sépare la cavité thoracique de la cavité abdominale. Il est également considéré comme le muscle respiratoire le plus important.

Le diaphragme possède trois grandes ouvertures :

Devant la colonne vertébrale se trouve ce qu'on appelle la fente aortique, à travers laquelle passent l'artère principale (aorte) et un gros vaisseau lymphatique.

L’œsophage traverse le hiatus œsophagien, le troisième trou majeur, et débouche dans l’estomac juste en dessous du diaphragme. L'ouverture œsophagienne forme une connexion directe entre la poitrine et l'abdomen. Étant donné que le tissu musculaire est relativement lâche à ce stade, une hernie hiatale se produit principalement ici.

Les hernies hiatales sont subdivisées selon l'origine et la localisation des parties débordant dans la cavité thoracique.

Hernie de type I	Hernie hiatale axiale
Hernie de type II	Hernie hiatale para-œsophagienne Une partie de l'estomac de taille variable passe à côté de l'œsophage dans la cavité thoracique. Cependant, l’entrée de l’estomac reste en dessous du diaphragme – contrairement à la hernie de type I.
Hernie de type III
Hernie de type IV	Il s’agit d’une très grosse hernie du diaphragme dans laquelle d’autres organes abdominaux, comme la rate ou le côlon, se déversent également dans la cavité thoracique.

Hernie diaphragmatique extrahiatale

Le terme courant hernie diaphragmatique fait généralement référence au déplacement d'organes à travers la fente œsophagienne (hiatus œsophagien), donc également appelé hernie hiatale.

Par exemple, il y a un trou (Morgagni) à la jonction avec le sternum à travers lequel les anses de l'intestin sont préférentiellement déplacées (hernie de Morgagni, hernie parasternale). Et un espace de forme triangulaire dans la partie postérieure du diaphragme musculaire (espace de Bochdalek) peut également provoquer une hernie.

La fréquence

Si la hernie est due à un diaphragme non développé, il s'agit de la forme congénitale. Les médecins découvrent un défaut diaphragmatique dans environ 2.8 naissances sur 10,000 XNUMX. Cela se développe entre la huitième et la dixième semaine de grossesse. La manière exacte dont se produit ce trouble du développement n’a pas encore été clarifiée de manière concluante.

Comment reconnaître une hernie diaphragmatique ?

Le fait que vous présentiez ou non des symptômes d'une hernie diaphragmatique dépend généralement du type et de l'étendue de la hernie en question.

Dans la hernie diaphragmatique de type I, il n’y a généralement aucun symptôme. Les patients signalent souvent des brûlures d'estomac et des douleurs derrière le sternum ou dans la partie supérieure de l'abdomen. Les personnes atteintes d'une hernie diaphragmatique peuvent également souffrir d'une toux chronique.

Cependant, il ne s’agit pas tant de symptômes de hernie diaphragmatique ; les symptômes sont plutôt dus à un reflux concomitant.

De plus, l'œsophage s'ouvre très fortement dans l'estomac. Cette circonstance rend le reflux encore plus difficile.

Un diaphragme sain soutient ce processus, c'est pourquoi une hernie du diaphragme augmente le risque de reflux. Finalement, l’extrémité supérieure de la hernie diaphragmatique se rétrécit et un soi-disant anneau de Schatzki se développe.

En conséquence, les patients souffrent de dysphagie ou du syndrome du steakhouse : un morceau de viande reste coincé et bloque l'œsophage.

Symptômes de la hernie hiatale para-œsophagienne

Au début d’une hernie hiatale de type II, il n’y a généralement aucun symptôme. À mesure que la maladie progresse, les patients ont du mal à avaler.

Chez certains patients, le contenu de l’estomac retourne dans l’œsophage. Surtout après avoir mangé, les patients ressentent souvent une sensation accrue de pression au niveau du cœur et des problèmes circulatoires.

Comme dans le cas d’une hernie diaphragmatique axiale, les tissus de la paroi gastrique peuvent être endommagés. Dans certaines circonstances, les défauts qui en résultent passent inaperçus.

Environ un tiers de toutes les hernies de type II sont donc d'abord constatées en raison d'une anémie chronique. Les deux tiers restants sont découverts par les médecins par hasard ou se manifestent par des difficultés de déglutition. Si une hernie hiatale provoque des symptômes graves, le sac herniaire est généralement très volumineux. Dans les cas extrêmes, tout l’estomac est déplacé vers la cavité thoracique.

Symptômes dans d'autres hernies diaphragmatiques

Les symptômes des hernies diaphragmatiques extrahiatales sont similaires. Certains patients ne présentent aucun symptôme, chez d’autres ces hernies diaphragmatiques sont plus compliquées.

En effet, comme pour les hernies hiatales, le contenu du sac herniaire – anses intestinales ou autres organes abdominaux – peut mourir ici et des toxines sont libérées et mettent la vie du corps en danger.

Comment traiter une hernie diaphragmatique ?

Le but de tout traitement de la hernie diaphragmatique est de soulager les symptômes et de prévenir les complications. Ainsi, une hernie diaphragmatique qui n’entraîne aucun symptôme ne nécessite pas nécessairement d’être traitée.

Si le traitement médicamenteux de la hernie hiatale axiale ne donne pas le résultat souhaité ou si le reflux est déjà chronique, une intervention chirurgicale est parfois nécessaire. Il en va de même pour toutes les autres hernies diaphragmatiques : elles sont généralement traitées chirurgicalement pour éviter des complications ou des effets tardifs.

Chirurgie de la hernie diaphragmatique

Le but de l'opération est de remettre les organes dans leur position d'origine dans la cavité abdominale et de les y fixer.

Ce faisant, la hernie diaphragmatique qui a traversé la cavité thoracique est correctement repositionnée dans la cavité abdominale. Par la suite, l’espace herniaire est rétréci et stabilisé (hiatoplastie). De plus, le fond gastrique, c'est-à-dire le renflement supérieur en forme de dôme de l'estomac, est suturé au côté inférieur gauche du diaphragme.

Si le but de la chirurgie de la hernie hiatale est uniquement de corriger le reflux, la fundoplicatie selon Nissen est réalisée. Le chirurgien enroule le fond gastrique autour de l’œsophage et suture le manchon obtenu. Cela augmente la pression sur le sphincter inférieur de l'œsophage à l'embouchure de l'estomac et le suc gastrique s'écoule à peine vers le haut.

Filets en plastique

Comment se développe une hernie diaphragmatique ?

Une hernie diaphragmatique est divisée en formes congénitales et acquises. Cette dernière a des causes et des dimensions différentes. Les hernies diaphragmatiques congénitales, en revanche, se développent généralement en raison d'un mauvais développement du diaphragme.

Troubles du développement pendant la période embryonnaire

Dans la deuxième phase, les fibres musculaires se développent. Si une perturbation survient pendant cette période (de la quatrième à la douzième semaine de grossesse), un défaut se développe au niveau du diaphragme.

Ces espaces peuvent entraîner le déplacement des parties abdominales vers le thorax. Comme les gaines des organes, comme le péritoine, ne sont pas encore formées au départ, les organes sont exposés dans la cavité thoracique.

Position du corps du facteur de risque

La hernie diaphragmatique axiale est également appelée hernie glissante. Le contenu abdominal de la hernie glisse vers l'arrière et rentre dans la cavité thoracique. Ainsi, il glisse d’avant en arrière entre la cavité thoracique et la cavité abdominale.

Les sections de l'estomac se déplacent principalement lorsque le patient est allongé ou lorsque le haut du corps est plus bas que le bas de l'abdomen. Si les personnes affectées se tiennent debout, les parties déplacées retournent dans la cavité abdominale sous l'effet de la force de gravité.

Facteur de risque pressant

Le risque augmente donc également en cas d'expiration rapide forcée, de contractions abdominales et lors des selles.

Facteurs de risque d'obésité sévère et de grossesse

Semblable au pressage, l’obésité et la grossesse augmentent le risque de hernie diaphragmatique. Une quantité excessive de tissu adipeux au niveau de l’abdomen (graisse péritonéale) augmente la pression sur les organes, notamment en position couchée.

Âge du facteur de risque

L'âge joue apparemment un rôle dans le développement des hernies diaphragmatiques. Par exemple, les gleithernies peuvent être détectées chez 50 % des personnes de plus de 50 ans.

Les experts estiment que le tissu conjonctif du diaphragme s'affaiblit et que la fente œsophagienne s'élargit (renflements). De plus, les ligaments entre l’estomac et le diaphragme se relâchent à l’endroit où l’œsophage rejoint l’estomac.

Diagnostic et examen

De nombreuses hernies hiatales sont découvertes par hasard lorsque le médecin réalise une radiographie ou une gastroscopie de contrôle. Ceci est généralement effectué par un spécialiste en gastro-entérologie dans le domaine de la médecine interne, et parfois par un pneumologue (pneumologue).

Certains patients souffrent de brûlures d'estomac accompagnées d'une hernie diaphragmatique et consultent leur médecin de famille pour de telles plaintes.

Antécédents médicaux (anamnèse) et examen physique

Dans ce contexte, déjà connu, les hernies diaphragmatiques antérieures du patient sont particulièrement importantes. Étant donné que des événements traumatisants tels qu'une intervention chirurgicale ou un accident peuvent également endommager le diaphragme, ces informations jouent un rôle décisif dans le diagnostic.

Le médecin examinera donc également les antécédents médicaux. Si les anses intestinales sont déplacées pendant la hernie diaphragmatique, le médecin peut entendre des bruits intestinaux au-dessus de la poitrine à l'aide d'un stéthoscope.

Examens complémentaires

Pour la classification exacte et la planification du traitement d'une hernie diaphragmatique, le médecin effectue des examens complémentaires.

Method	Explication
Radiographie
Déglutition mammaire, produit de contraste	Lors de cet examen, le patient avale une bouillie de produit de contraste. Le médecin effectue ensuite une radiographie. La bouillie, largement imperméable aux rayons X, est bien visible et présente d'éventuelles constrictions qu'il ne laisse pas passer. Alternativement, il peut apparaître au-dessus du diaphragme dans la cavité thoracique, au niveau de la hernie diaphragmatique.
Gastroscopie (œsophago-gastro-duodénoscopie, ÖGD)
Mesure de la pression dans la sonde d'alimentation	La manométrie dite œsophagienne détermine la pression dans l'œsophage et fournit ainsi des informations sur d'éventuels troubles du mouvement provoqués par une hernie diaphragmatique.
Imagerie par résonance magnétique (IRM) et tomodensitométrie (TDM).
Échographie (du fœtus)	Dans le cas d'une hernie diaphragmatique congénitale, une échographie fine de l'enfant à naître permettra de déterminer relativement tôt si une intervention chirurgicale est nécessaire. Le médecin mesure le rapport entre la surface pulmonaire et le tour de tête pour estimer l'étendue de la hernie diaphragmatique.

Evolution de la maladie et pronostic

Environ 80 à 90 pour cent des gleithernies restent asymptomatiques et ne nécessitent pas de traitement. Si une intervention chirurgicale est néanmoins nécessaire, environ 90 pour cent des patients présentant une hernie diaphragmatique ne présentent plus de symptômes par la suite.

Complications

L'évolution d'une hernie diaphragmatique est moins favorable en cas de complications. Par exemple, si l’estomac ou le contenu du sac herniaire se tordent, leur apport sanguin est interrompu. Par conséquent, le tissu devient enflammé et meurt. Les toxines ainsi libérées se répartissent dans tout le corps et l’endommagent gravement (septicémie).

Dans ces cas, l’intervention chirurgicale est réalisée rapidement et la personne concernée est soignée dans une unité de soins intensifs. De plus, les saignements dus à des lésions tissulaires provoquent une anémie chronique.

Cependant, comme la plupart des hernies sont des hernies glissantes inoffensives et sans symptômes, une hernie diaphragmatique suit généralement son évolution sans complications et avec un bon pronostic.

Prévention

Il est également conseillé de ne rien manger directement avant de se coucher. Surtout dans le cas d'une hernie glissante connue, un haut du corps légèrement surélevé la nuit empêche les organes abdominaux de remonter dans la cavité thoracique. Les patients souffrent également moins de brûlures d’estomac, réduisant ainsi le risque de reflux et ses conséquences.