Un autre exemple de la vie quotidienne à l'hôpital : maintes et maintes fois, ventilations des tubes ont glissé de nourrissons intubés dans un hôpital pour enfants. Après que les rapports de ces incidents se sont multipliés, un médecin a effectué des recherches et a constaté qu'un nouveau patch moins cher avait été acheté. Malheureusement, il collait mal, en particulier aux nourrissons intubés. Grâce à un système de reporting, cette lacune de sécurité a été rapidement comblée.
Ce système de déclaration d'incident critique (CIRS) est un système de déclaration d'événements critiques (« incident critique ») dans les établissements de santé. En 2007, la Patient Safety Action Alliance a émis des recommandations pour la mise en œuvre générale du CIRS. Les systèmes ont été développés à l'origine en ingénierie pour les pilotes de ligne, par exemple. Pour les cliniciens et les spécialistes, il existe depuis 2005 «CIRSmedical», organisé par le Centre Médical pour la Qualité en Médecine.
En novembre 2007, l'Institut pour Santé et Medical Law (IGMR) à l'Université de Brême et l'AOK-Bundesverband ont présenté les résultats d'un projet sur l'utilisation du CIRS avec douze hôpitaux pour enfants lors d'une conférence. Environ 1,300 35 rapports ont été recueillis auprès des services au cours de la période du projet et analysés et évalués par l'IGMR. Les résultats : les « événements critiques » au cours du traitement médicamenteux ont constitué le principal objectif à XNUMX %.
Carences en clinique
Le personnel de la clinique - dont 73 pour cent de la gamme de soins et 27 pour cent de médecins - a déclaré dans la gamme médicament thérapie surtout des problèmes avec la préparation des médicaments (61 pour cent), avec la prescription était-ce 34 pour cent ainsi que cinq pour cent avec le distribution par la pharmacie.
Le deuxième facteur de risque le plus fréquent (24 %) était l'écart par rapport aux normes médicales ou infirmières, suivi par une documentation et une organisation inadéquates (15 %) Les situations de risque typiques dans la pratique clinique quotidienne étaient les mélanges de médicaments, les interrogatoires, les erreurs de lecture / de calcul et le manque d'étiquetage des médicaments.
Il a été démontré que le système de rapport utilisé peut aider à découvrir des événements critiques, en particulier dans les procédures de routine typiques et dans les normes qui sont appliquées depuis longtemps. Il est moins adapté pour traquer des chaînes d'erreurs complexes ou découvrir des déficiences organisationnelles. Malgré cette limitation, le CIRS est un outil efficace pour améliorer la sécurité des patients car il peut empêcher la transition de l'erreur au préjudice.
