AVC (apoplexie): thérapie chirurgicale

L'aigu accident vasculaire cérébral le patient est emmené à l'unité d'AVC la plus proche et traité rapidement avec une perfusion du médicament altéplase (rt-PA) si indiqué. En règle générale, la lyse (médicament thérapie utilisé pour dissoudre sang caillots) doit être associée à une thrombectomie mécanique (ablation d'une embolie ou d'un thrombus avec un cathéter à ballonnet). Il est décidé au cas par cas si la thrombectomie est une option. Si nécessaire, le patient est transporté vers un autre hôpital par ambulance. C'est ce qu'on appelle un «concept goutte à goutte» ou «concept de pontage»: tout d'abord, le patient est emmené dans un accident vasculaire cérébral unité, où la lyse thérapie commence («goutte à goutte»). Si la thrombectomie mécanique est une option, le patient est transporté en ambulance vers un hôpital où une thrombectomie est possible («navire»). L'importance de la fenêtre temporelle dans les atteintes ischémiques aiguës est décrite par l'expression «le temps est cerveau«, C'est-à-dire qu'une réouverture rapide des vaisseaux est cruciale pour le pronostic! À cet égard, des critères de processus importants doivent être systématiquement enregistrés et respectés:

Temps entre l'arrivée à l'hôpital et la lyse thérapie <60 min.
Temps entre l'arrivée à la clinique et la ponction de l'aine <90 min
Temps entre la ponction de l'aine et la thrombectomie <30 min
Taux de reperfusion (restauration de sang (perfusion) dans un vaisseau préalablement occlus) après thrombectomie avec TICI (thrombolyse dans l'infarctus cérébral) 2b / 3> 75%.

Recommandations d'orientation:

«Thrombectomie mécanique (élimination d'un caillot d'un sang vaisseau) est recommandé pour le traitement des accident vasculaire cérébral patients présentant un déficit neurologique cliniquement significatif et un gros vaisseau artériel occlusion dans la partie antérieure circulation jusqu'à 6 heures (temps de l'aine crevaison) après l'apparition des symptômes. En l'absence de contre-indications, les patients doivent également être traités par rtPA par voie systémique dans le laps de temps de 4.5 heures (nouvelle recommandation). Cette recommandation est confirmée par une méta-analyse américaine et d'autres.
La thrombectomie mécanique peut encore être efficace plus de 6 heures après l'apparition des symptômes chez certains patients. Des paramètres d'imagerie avancés (p. Ex. Imagerie de discordance, imagerie collatérale) doivent être utilisés pour identifier les patients présentant des tissus à haut risque (nouvelle recommandation).
La thrombectomie mécanique ne doit pas retarder le début de la thrombolyse intraveineuse (dissolution d'un thrombus («bouchon sanguin») à l'aide de médicaments) et la thrombolyse intraveineuse ne doit pas retarder la thrombectomie mécanique; en particulier, il n'est pas recommandé d'attendre un éventuel effet rtPA avant la thrombectomie (nouvelle recommandation).
Les candidats potentiels à la thrombectomie doivent recevoir sans délai des diagnostics vasculaires non invasifs (CTA, ARM) pour établir rapidement l'indication (nouvelle recommandation).
Une thrombectomie mécanique doit être réalisée le plus tôt possible après l'établissement de l'indication; le temps entre l'arrivée à l'hôpital et l'aine crevaison (temps porte-aine) ne doit pas dépasser 90 minutes et le délai entre la ponction de l'aine et le début de la thrombectomie ne doit pas dépasser 30 minutes (nouvelle recommandation).
La thrombectomie mécanique doit permettre une reperfusion TICI 2b / 3, et un taux d'au moins 75% TICI 2b / 3 doit être requis pour le nombre total de patients (nouvelle recommandation).
En cas de vaisseau intracrânien proximal aigu occlusion est diagnostiqué dans un hôpital sans possibilité de thrombectomie mécanique, un «concept de transition» doit être utilisé. Après le début de la thrombolyse intraveineuse avec rtPA, le transfert vers un centre avec des options de traitement endovasculaire doit avoir lieu immédiatement (recommandation modifiée). L'imagerie complémentaire après une détérioration clinique ou des transferts prolongés est à la discrétion du neuroradiologue (nouvelle recommandation).
Stent des récupérateurs doivent être utilisés pour la thrombectomie mécanique (nouvelle recommandation). D'autres systèmes de thrombectomie peuvent être utilisés à la discrétion du neuroradiologue si une recanalisation rapide, complète et sûre du vaisseau peut être obtenue (nouvelle recommandation).
Lorsque la thrombolyse intraveineuse est contre-indiquée, la thrombectomie mécanique est recommandée comme traitement de première intention chez les patients atteints de occlusion d'un cerveau basilaire proximal artère (nouvelle recommandation).
Les patients atteints de basilaire aiguë artère l'occlusion doit être traitée par thrombectomie mécanique et, en l'absence de contre-indication, par thrombolyse intraveineuse (recommandation modifiée).
Une limite supérieure claire de la fenêtre de temps ne peut pas être donnée; il est probablement plus long que pour les occlusions de la partie antérieure circulation. Alternativement, l'inclusion dans des essais randomisés est possible. Remarque: l'Américain Cœur L'Association a rapidement mis à jour ses recommandations sur les soins de l'AVC en janvier 2018 après que les résultats des 2 essais de thrombectomie (essai DAWN et essai DEFUSE-3) soient connus. La thrombectomie est maintenant recommandée dans la fenêtre de 6 à 16 heures après l'apparition des symptômes.
Le choix de sédation dépend de la situation individuelle; quelle que soit la méthode choisie, tout doit être mis en œuvre pour éviter les retards de thrombectomie (nouvelle recommandation).
Les patients présentant des signes radiologiques d'infarctus majeur (par exemple, ASPECTS <5) ne doivent en principe pas être exclus de la thrombectomie mécanique s'il existe d'autres raisons de la réaliser (comme des preuves de cerveau tissu sur l'imagerie de perfusion) (nouvelle recommandation).
L'âge avancé à lui seul n'est pas une raison pour renoncer à la thrombectomie mécanique (nouvelle recommandation).
La thrombectomie mécanique est une procédure interventionnelle compliquée réservée aux centres ayant une expérience appropriée. Elle ne doit être effectuée que par des interventionnistes formés à ce sujet (par exemple, module de certification DGNR E) (nouvelle recommandation).
Les centres pratiquant une thrombectomie devraient enregistrer de manière prospective les chiffres de performance (p. Ex., Temps de porte à imagerie, temps de porte à aine, taux de recanalisation, etc.) pour l'assurance qualité (nouvelle recommandation).

Mesures opératoires après l'apoplexie

Chez les patients qui présentent une apoplexie pendant le traitement par NOAK, la thrombectomie endovasculaire doit être utilisée de préférence si cela est indiqué et possible. artère, artère vertébrale, artère basilaire ou artère cérébrale postérieure.
La thérapie endovasculaire n'est utile qu'en cas de pénombre marquée. Pour agrandir la pénombre (latin: pénombre; dans l'infarctus cérébral, la pénombre est la zone immédiatement adjacente à la nécrose zone et contenant toujours des cellules viables): La sélection des patients appropriés peut être déterminée par perfusion et imagerie de diffusion. Le noyau de l'infarctus contenant des tissus endommagés de manière irréversible peut être visualisé approximativement par IRM en diffusion pondérée (DWI). Les zones de perfusion inférieure affectées par l'ischémie sont indiquées par IRM perfusion-pondérée (PWI). La taille de la pénombre est décrite par la différence (discordance) de PWI et DWI (= tissu récupérable). Si la différence est très grande, il y a un bon pronostic, c'est-à-dire qu'il y a encore une chance d'éviter des dommages majeurs.
- L'essai MR CLEAN a démontré qu'au moyen d'un traitement thrombolytique médicamenteux standard (altéplase) en combinaison avec la thrombectomie, une meilleure évolution clinique (réduction absolue de 10% dans le collectif avec une évolution médiocre) se produit qu'avec le traitement standard seul. Les données rétrospectives de l'essai MR CLEAN montrent que les patients apoplexies ayant subi une thrombectomie sans anesthésie avaient de meilleurs résultats cliniques que ceux traités sous anesthésie générale.
- Dans une étude portant sur des patients présentant un thrombus dans le segment antérieur des grandes artères cérébrales pouvant être traités dans les 8 heures suivant l'apparition des symptômes, stent-la thrombectomie rétroactive a réduit la gravité de l'incapacité après un AVC et a augmenté le taux d'indépendance fonctionnelle.
- Les patients âgés bénéficient également de cette méthode de traitement. CONCLUSION: Le temps de traitement est plus important que l'âge! Dans une mise à jour de 2013 de leur ligne directrice, les Américains Cœur L'Association (AHA) et l'American Stroke Association (ASA) recommandent la thrombectomie mécanique chez les patients ayant subi un AVC ischémique avec M1 proximal ou interne artère carotide occlusions, si une telle thérapie est réalisable dans les six heures suivant l'apparition des symptômes.
- Une étude multicentrique a démontré que les patients bénéficiaient d'une thrombectomie jusqu'à 24 heures après le début d'une agression ischémique s'il y avait une pénombre marquée autour du noyau de l'infarctus. Recanalisation nettement plus réussie à 24 heures, 77 contre 39% et infarctus le volume n'augmente plus; ainsi, près de la moitié des patients étaient fonctionnellement indépendants à trois mois. CONCLUSION: Les médecins devraient fonder leurs décisions de traitement davantage sur la «fenêtre tissulaire» que sur une fenêtre temporelle.
Complications possibles après thrombectomie mécanique (MTE): voir ci-dessous.
Thrombectomie (ablation d'un thrombus (caillot sanguin)): Thrombectomie par aspiration (ablation d'un thrombus par aspiration (aspiration)) versus récupération de stent (essai randomisé de 380 patients):
- Par thrombectomie par aspiration, le vaisseau cérébral était légèrement plus susceptible d'être dégagé, mais la différence avec le stent retriever n'était pas significative
- Le score NIHS à 24 heures et le résultat fonctionnel à trois mois n'ont pas montré de différences statistiquement robustes
Traitement intra-artériel (cathétérisme jusqu'à l'occlusion et libération d'un agent thrombolytique, thrombectomie mécanique, ou les deux) dans les 6 heures suivant le début de l'ischémie aiguë symptômes d'AVC les patients traités de cette manière étaient moins susceptibles de nécessiter une assistance externe pour les activités de la vie quotidienne à 3 mois par rapport au traitement conventionnel (thrombolyse avec altéplase).
Thrombectomie seule versus lyse iv plus thrombectomie:
- La mortalité (taux de mortalité) était significativement plus faible (25%) qu'avec la thrombectomie seule (36%); les différences ont disparu lorsque les différences dans les collatéraux et le degré de reperfusion ont été prises en compte
- Un bon résultat fonctionnel (score mRS ≤ 2 points) a été obtenu à 3 mois de 34% avec la thrombectomie seule et de 40% avec la thérapie combinée; La différence n'était pas statistiquement significative
Limitation: données rétrospectives; de grands essais contrôlés sont nécessaires.
Plus l'apoplexie est grave, plus la thrombectomie est prometteuse: la thrombectomie doit être considérée comme la procédure de première intention chez les patients ayant subi un AVC sévère et modéré: en conséquence, la thrombectomie était supérieure au traitement par lyse dans les essais randomisés (p <0.001 pour un score d'invalidité plus faible ; p = 0.033 pour le taux de mortalité / accident vasculaire cérébral).
Cérébral masse les hémorragies doivent être arrêtées chirurgicalement dans certains cas. Cela implique souvent la fermeture des anévrismes (dilatations de la paroi vasculaire) avec un clip. Une pression intracrânienne accrue peut également nécessiter une intervention chirurgicale, par exemple, pour implanter un système de drainage.
En cas d'infarctus médiatique sévère, une craniotomie de soulagement (ouverture de l'os crâne et dilatation de la dure-mère / la plus externe méninges) peut être effectuée pour soulager la pression, si nécessaire, pour abaisser la pression potentiellement mortelle à l'intérieur du crâne. L'étude multicentrique DESTINY II montre que cette procédure réduit la létalité (mortalité) des patients de plus de 60 ans de 73 à 33 pour cent.

Conclusion: Une thrombectomie mécanique supplémentaire est supérieure à la lyse iv seule pour les occlusions de grandes artères cérébrovasculaires. Remarquer:

Systémique tension artérielle les gouttes doivent être évitées en cas d'occlusion vasculaire pour maintenir un apport collatéral existant.
Les épisodes hypertensifs doivent être évités après la réouverture vasculaire, car ils peuvent conduire à l'hémorragie.

Complications possibles après thrombectomie mécanique (MTE):

Vasospasme (constriction spasmodique d'un vaisseau sanguin; 20-25%); ne sont pas cliniquement significatifs et nécessitent rarement un traitement spécifique
Emboles (5 à 9%)
Saignement symptomatique (2-6%); ne sont pas plus fréquents qu'après un traitement médicamenteux (jusqu'à 8%).
Lésion vasculaire (1-5%)
Une amélioration du contraste sous-arachnoïdien circonscrit ou une hémorragie survient dans jusqu'à 24% de tous les cas; ceux-ci sont généralement bénins (bénins)

Notes complémentaires

Les stents intracrâniens augmentent considérablement le risque d'apoplexie récurrente et de décès prématuré.

Mesures chirurgicales préventives

Pour la prophylaxie, c'est-à-dire pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux, la sténose (rétrécissement) du artère carotide (A. carotis) peut être traité chirurgicalement par une procédure appelée endartériectomie carotidienne (CEA). Au cours du processus, les plaques artériosclérotiques sont éliminées.

Condition après apoplexie dans le foramen ovale persistant (PFO)

Le foramen ovale cordis (latin: «trou ovale dans le Cœur") Est une ouverture dans le septum auriculaire (paroi mince située entre les oreillettes droite et gauche) qui permet au sang de passer de la droite (circulation pulmonaire) à gauche (circulation systémique) dans la circulation fœtale (prénatale). Le foramen ovale, avec le canal artériel botalli (connexion vasculaire entre l'aorte et le tronc pulmonaire), permet de contourner le circulation pulmonaire. Le foramen ovale se ferme généralement après la naissance dans les premiers jours ou semaines de vie. Si la fermeture ne se produit pas, on parle de foramen ovale persistant (PFO). Environ 25% de toutes les personnes ont un FOP. Les lignes directrices recommandent généralement l'acide acétylsalicylique (ASA) pour la prévention secondaire des patients atteints de PFO. En variante, le placement d'un système d'occlusion inséré par un cathéter pour fermer un foramen ouvert (appelé «parapluie») est discuté. Les études à ce sujet ne sont pas encore convaincantes:

Dans l'étude PC, la fermeture de l'OPF par intervention par cathéter avec parapluie n'était pas supérieure à un traitement médicamenteux avec des agents antiplaquettaires (antiplaquettaires) ou des anticoagulants. Le collectif était composé de 414 patients de moins de 60 ans avec PFO après AVC ischémique cryptogénique, AIT ou périphérique embolie.
L'essai RESPECT a recruté 980 patients de moins de 60 ans, tous atteints d'un AVC cryptogénique et d'un PFO. La moitié a reçu une prophylaxie médicamenteuse (75% ont reçu des antiagrégants plaquettaires, 25% des anticoagulants), et le reste a reçu une fermeture de l'OPF. Le critère d'évaluation principal était la récidive d'apoplexie (nouvel AVC). Cela s'est produit chez 16 patients sous traitement médicamenteux, mais seulement chez neuf patients avec fermeture de l'OPF. Quatre des patients du groupe avec occlusion PFO n'ont pas du tout reçu le parapluie. Lorsque le groupe traité a été considéré (analyse telle que traitée), la différence de 16 par rapport à cinq AVC était statistiquement significative malgré le petit nombre d'événements.
Trois méta-analyses (RÉDUIRE, FERMER, RESPECTER le suivi prolongé) suggèrent que la fermeture d'un foramen ovale perméable lors d'un AVC «cryptogène» devrait être reconsidérée car cette méthode peut réduire le risque de récidive d'un AVC ischémique d'environ 60% par rapport à la prophylaxie médicamenteuse. .

Conclusion:

Sur la base des données actuelles, la fermeture percutanée du PFO après un AVC cryptogénique / AIT est recommandée.
Le traitement interventionnel est supérieur au traitement médicamenteux seul chez les patients atteints de PFO et d'AVC cryptogénique.
La ligne directrice S2e actuelle: AVC cryptogénique et foramen ovale perméable recommande: «La fermeture interventionnelle de l'OPF doit être réalisée chez les patients entre 16 et 60 ans avec un accident vasculaire cérébral ischémique cryptogénique (après évaluation neurologique et cardiologique) et un foramen ovale perméable à droit modéré ou marqué - shunt vers la gauche. » [Catégorie de la recommandation A et niveau de preuve I.]

Chirurgie élective après apoplexie

La chirurgie élective non cardiaque, dans les 9 mois suivant l'apoplexie, augmente le risque d'événements cardiovasculaires graves. Si l'apoplexie est survenue il y a plus de 9 mois, le risque n'est pas plus élevé que dans le groupe sans apoplexie. La chirurgie élective est une procédure qui n'est pas vraiment urgente (chirurgie élective), dont le moment peut être choisi presque librement.