Sclérose en plaques : symptômes, diagnostic, traitement

Bref aperçu

• Symptômes : Par exemple, troubles visuels, troubles sensoriels (tels que picotements), paralysie douloureuse, troubles de la marche, fatigue persistante et épuisabilité rapide, troubles de la vidange de la vessie et des fonctions sexuelles, problèmes de concentration.
• Diagnostic : Antécédents médicaux, examen physique et neurologique, imagerie par résonance magnétique (IRM), diagnostic du liquide céphalo-rachidien (LCR), analyses de sang et d'urine, potentiels évoqués si nécessaire.
• Traitement : Médicaments (pour le traitement des rechutes et de la progression), mesures thérapeutiques symptomatiques et rééducation (physiothérapie, ergothérapie, psychothérapie, etc.).
• Évolution et pronostic : Incurable, mais son évolution peut être influencée positivement par un traitement correct et cohérent (moins de rechutes, progression plus lente de la maladie, amélioration de la qualité de vie).

Qu'est-ce que la sclérose en plaques?

Il en résulte diverses plaintes, par exemple des troubles visuels et sensoriels, des douleurs ou une paralysie. Jusqu’à présent, la sclérose en plaques ne peut être guérie. Cependant, l'évolution de la maladie peut être influencée favorablement par des médicaments.

Sclérose en plaques – cours

Il existe trois cours MS :

• SEP cyclique (SEP cyclique) : il s'agit de la forme la plus courante de SEP. Les symptômes de la SEP surviennent lors de rechutes ; entre les rechutes, ils régressent complètement ou partiellement.
• SEP primaire progressive (PPMS) : depuis le début, la maladie progresse régulièrement – ​​les symptômes augmentent continuellement. Cependant, des rechutes isolées surviennent également.

Vous pouvez en savoir plus à ce sujet dans l’article Sclérose en plaques – Cours.

Syndrome cliniquement isolé (SCI)

Le syndrome cliniquement isolé (CIS) est le terme utilisé par les médecins pour décrire la première manifestation clinique présumée de la sclérose en plaques, c'est-à-dire un premier épisode de dysfonctionnement neurologique compatible avec la SEP. Cependant, comme tous les critères diagnostiques ne sont pas remplis, la sclérose en plaques ne peut pas (encore) être diagnostiquée.

La fréquence

Plus de deux millions de personnes dans le monde souffrent de sclérose en plaques. La répartition de la maladie varie considérablement d'une région à l'autre. La SEP survient le plus fréquemment en Europe et en Amérique du Nord.

Quels sont les symptômes de la sclérose en plaques ?

La sclérose en plaques est également appelée « la maladie aux 1,000 XNUMX visages » car les symptômes varient d'une personne à l'autre, en fonction des structures nerveuses touchées par la lésion.

Parfois, cependant, la maladie apparaît pour la première fois avec des symptômes supplémentaires ou différents. Ces premiers signes de sclérose en plaques persistent souvent au cours de l'évolution ultérieure. De plus, d’autres symptômes apparaissent souvent.

Aperçu des symptômes les plus importants de la SEP

• Troubles visuels tels qu'une vision floue, une perte de vision, des douleurs lors des mouvements oculaires dues à une inflammation du nerf optique (névrite optique), une vision double due à une coordination perturbée des muscles oculaires.
• Paralysie douloureuse (spasticité) ressemblant à des crampes, en particulier dans les jambes
• Troubles de la coordination des mouvements (ataxies), instabilité lors de la marche ou de l'atteinte
• Fatigue (faiblesse persistante importante et épuisement rapide)
• Troubles de la vidange vésicale et/ou intestinale (par exemple incontinence urinaire, rétention urinaire, constipation)
• Troubles de la parole, élocution « brouillée »
• Troubles de la déglutition
• Tremblements oculaires involontaires et rythmés (nystagmus)
• Troubles cognitifs tels qu'une diminution de l'attention, des problèmes de concentration, une mémoire à court terme altérée
• Dysfonctionnements sexuels tels que problèmes d'éjaculation et impuissance chez l'homme, problèmes d'orgasme chez la femme, diminution du désir sexuel (perte de libido) chez tous les sexes
• Douleur, par exemple maux de tête, douleurs nerveuses (par exemple sous forme de névralgie du trijumeau), maux de dos
• Vertiges

Dans de nombreux cas, une chaleur intense (par exemple un temps très chaud, de la fièvre ou un bain chaud) aggrave temporairement les symptômes de la SEP. Les médecins appellent cela le phénomène Uhthoff.

Comment reconnaître une poussée de SEP ?

• Ils durent au moins 24 heures.
• Ils sont survenus au moins 30 jours après le début du dernier épisode.
• Les symptômes n’étaient pas causés par un changement de température corporelle (phénomène d’Uhthoff), une infection ou d’autres causes physiques ou organiques.

Comment diagnostique-t-on la sclérose en plaques ?

La SEP est donc un diagnostic d'exclusion : le médecin ne peut poser le diagnostic de « sclérose en plaques » que si aucune meilleure explication ne peut être trouvée pour les symptômes apparaissant ainsi que pour les résultats de l'examen clinique.

Pour clarifier cela, différentes étapes d’examen sont nécessaires :

• Prendre les antécédents médicaux
• Examen neurologique
• Imagerie par résonance magnétique (IRM)
• Examen du liquide céphalorachidien (diagnostic du LCR)
• Tests de sang et d'urine

Outre les antécédents médicaux, l'imagerie par résonance magnétique et le diagnostic du liquide céphalorachidien (LCR) sont particulièrement importants pour clarifier une éventuelle sclérose en plaques. Leurs résultats permettent un diagnostic de SEP basé sur les critères dits de McDonald. Celles-ci ont été révisées à plusieurs reprises depuis leur introduction et concernent, entre autres, le nombre de rechutes (en cas de maladie récidivante) et les foyers inflammatoires du SNC.

Le premier point de contact en cas de suspicion de sclérose en plaques est le médecin de famille. Il orientera la personne concernée vers un spécialiste, généralement un neurologue, si nécessaire.

Antécédents médicaux

La première étape vers un diagnostic de sclérose en plaques est une discussion détaillée entre le médecin et la personne concernée afin d'obtenir des antécédents médicaux. Le médecin demande par exemple

• quels sont exactement les symptômes,
• lorsque les symptômes individuels ont été remarqués pour la première fois.
• si la personne concernée ou ses proches souffrent d'une maladie auto-immune ou
• s'il y a des cas de sclérose en plaques dans la famille.

Il est important que les patients informent le médecin de tout symptôme dont ils se souviennent, même s'ils pensent qu'ils sont inoffensifs ou si un symptôme a disparu depuis longtemps. Parfois, des symptômes apparus il y a des mois, voire des années, peuvent être identifiés rétrospectivement comme les premiers signes de la sclérose en plaques.

Si nécessaire, n’hésitez pas à parler de dysfonctions sexuelles ou de problèmes de vidange vésicale ou intestinale. Cette information est importante pour le médecin ! Plus vos descriptions sont complètes et précises, plus vite il pourra évaluer si la sclérose en plaques est réellement la cause de vos symptômes.

Examen neurologique

• Fonction des yeux et des nerfs crâniens
• Sensation de toucher, douleur et température
• Force musculaire et tension musculaire
• Coordination et mouvement
• Interaction de la conduction nerveuse pour la vessie, le rectum et les organes sexuels
• Réflexes (par exemple, l'absence de réflexes cutanés abdominaux est un signe courant de SEP)

Un autre système d'évaluation des déficits neurologiques dans la sclérose en plaques est l'échelle composite fonctionnelle de la sclérose en plaques (MSFC). Ici, par exemple, les médecins testent la fonction du bras à l’aide d’un test de temps sur panneau perforé (« Nine-Hole Peg Test ») et la capacité de marcher sur une courte distance (« Timed 25-Foot Walk »).

Imagerie par résonance magnétique (IRM)

Les critères diagnostiques de la SEP cyclique exigent que ces foyers inflammatoires soient dispersés dans l’espace et dans le temps (disséminés). Cela signifie qu'il doit y avoir des foyers d'inflammation dans le SNC à plusieurs endroits et que de nouveaux foyers de ce type doivent se développer au cours de la maladie.

Diagnostic du LCR

Une autre étape importante vers le diagnostic de la sclérose en plaques est l'examen du liquide céphalo-rachidien (LCR). Pour ce faire, le médecin pique soigneusement le canal médullaire avec une fine aiguille creuse sous anesthésie locale (ponction lombaire) afin de prélever un petit échantillon de liquide nerveux. Il est analysé plus en détail en laboratoire (diagnostic du LCR).

Le diagnostic du LCR peut également être utilisé pour déterminer si l'inflammation du système nerveux est éventuellement causée par des germes (tels que les agents pathogènes de la maladie de Lyme) et non par la sclérose en plaques.

Examen neurophysiologique

Pour ce faire, les médecins mesurent les différences de tension électrique qui se produisent lorsque des voies nerveuses spécifiques sont stimulées. L'enregistrement se fait au moyen d'électrodes, principalement par EEG (électroencéphalographie). Dans le contexte du diagnostic de la SEP, les potentiels évoqués suivants sont utiles.

Potentiels évoqués somato-sensoriels (SSEP) : Dans cette procédure, le médecin stimule les nerfs sensibles de la peau à l'aide d'un courant électrique, par exemple les nerfs pour la sensation tactile.

Potentiels évoqués acoustiques (AEP) : L'AEP consiste à émettre des sons à la personne affectée via des écouteurs. Les médecins utilisent ensuite des électrodes pour mesurer la rapidité avec laquelle ces stimuli acoustiques sont transmis au cerveau.

Tests de sang et d'urine

Les paramètres intéressants dans l’analyse sanguine comprennent :

• Radio Canada
• Électrolytes tels que le potassium et le sodium
• Marqueur d'inflammation Protéine C-réactive (CRP)
• Sucre dans le sang
• Valeurs hépatiques, valeurs rénales, valeurs thyroïdiennes
• Auto-anticorps : anticorps dirigés contre les propres tissus de l'organisme, comme le facteur rhumatoïde, les anticorps antinucléaires (ANA), les anticorps anti-phospholipides ou les anticoagulants lupiques

Il faut parfois des semaines, des mois, voire des années avant que le diagnostic de sclérose en plaques soit clairement établi. La recherche de la « maladie aux 1,000 XNUMX noms » ressemble à un puzzle : plus les pièces (les résultats) s'assemblent, plus il est certain qu'il s'agit bien de la SEP.

Qu'est-ce qui cause la sclérose en plaques?

Dans le cas de la SEP, l’attaque est dirigée contre le système nerveux central. Les cellules de défense – en particulier les lymphocytes T, mais aussi les lymphocytes B – provoquent une inflammation au niveau des cellules nerveuses. Les lésions inflammatoires touchent principalement la substance blanche, qui contient les fibres nerveuses. Cependant, la matière grise est également endommagée, notamment à mesure que la maladie progresse. C’est là que se trouvent les corps des cellules nerveuses.

Les experts supposent que dans la SEP, certaines protéines situées à la surface de la gaine de myéline sont attaquées par les auto-anticorps. Les processus inflammatoires ainsi déclenchés détruisent progressivement la gaine de myéline, ce que les médecins appellent démyélinisation. L’extension nerveuse elle-même (axone) est également endommagée, parfois directement alors que la gaine de myéline est encore intacte.

Qu’est-ce qui déclenche la réaction auto-immune dans la SEP ?

Mais pourquoi le système immunitaire est-il si confus dans la SEP qu’il attaque son propre tissu nerveux ? Les experts ne le savent pas exactement. Vraisemblablement, plusieurs facteurs se conjuguent chez les personnes touchées et déclenchent ensemble la maladie (développement multifactoriel de la maladie).

Facteurs génétiques

Plusieurs observations pointent vers une composante génétique dans le développement de la sclérose en plaques.

D'une part, la sclérose en plaques apparaît en grappes dans certaines familles : les parents au premier degré de personnes atteintes de SEP courent un risque accru de développer également la maladie nerveuse chronique.

Dans une certaine mesure, la sclérose en plaques est donc héréditaire – même si ce n'est pas la maladie elle-même qui est héritée, mais la tendance à développer la SEP. Ce n'est qu'en combinaison avec d'autres facteurs (en particulier des facteurs environnementaux tels que les infections) que la maladie se déclare chez certaines personnes, soupçonnent les experts.

Infections

On ne sait pas encore exactement comment l’infection par l’EBV (ou d’autres agents pathogènes) contribue au développement de la SEP. Il est possible qu'en général, la réponse du système immunitaire à l'infection déclenche le développement de la SEP chez les personnes qui y sont prédisposées.

Mode de vie et environnement

Des facteurs environnementaux et liés au mode de vie peuvent également jouer un rôle dans le développement de la sclérose en plaques. Cependant, un mode de vie malsain ne suffit pas à lui seul à déclencher la sclérose en plaques.

D'autres facteurs

Le sexe joue également un rôle dans le développement de la SEP. Les femmes souffrent plus souvent de sclérose en plaques que les hommes. Les experts ne savent pas encore pourquoi.

Selon des études, un régime alimentaire « occidental » riche en graisses et l’obésité qui y est associée augmentent le risque de SEP. Les scientifiques évoquent également une consommation accrue de sel de table et la flore intestinale comme d’autres facteurs possibles influençant le développement de la SEP.

Vivre avec la sclérose en plaques

En tant que maladie chronique et grave, la sclérose en plaques présente de nombreux défis pour les personnes touchées et leurs familles. La maladie touche tous les domaines de la vie – du partenariat, de la sexualité et de la planification familiale, à la vie sociale et aux loisirs, en passant par l’éducation et la carrière.

Découvrez comment la sclérose en plaques affecte la vie quotidienne des personnes touchées et comment y faire face dans l'article Vivre avec la sclérose en plaques.

Sclérose en plaques : Thérapie

Le traitement de la sclérose en plaques repose sur plusieurs piliers :

• Thérapie des rechutes : Il s'agit du traitement aigu des rechutes de SEP, de préférence avec des glucocorticoïdes (« cortisone »). Alternativement, un type de lavage du sang appelé plasmaphérèse ou adsorption immunitaire est parfois utile.
• Thérapie symptomatique : cela comprend des mesures visant à soulager divers symptômes de la SEP, par exemple la physiothérapie ou les médicaments antispasmodiques pour les spasmes musculaires douloureux.
• Réadaptation : L'objectif de la rééducation de la sclérose en plaques est de permettre aux personnes atteintes de réintégrer leur vie familiale, professionnelle et sociale.

Thérapie de rechute

Il est conseillé de traiter une rechute de SEP le plus tôt possible après l'apparition des symptômes. La thérapie de choix est l’administration de « cortisone » (glucocorticoïde, corticostéroïde). Alternativement, la plasmaphérèse est réalisée dans certains cas.

Thérapie à la cortisone

De préférence, la cortisone doit être administrée en dose le matin car elle provoque des troubles du sommeil chez certaines personnes. Si l'administration intraveineuse de cortisone n'est pas possible pour une personne concernée, le médecin peut passer aux comprimés de cortisone.

Effets secondaires:

Les effets secondaires possibles de la thérapie de choc à la cortisone pour la sclérose en plaques comprennent de légers changements d'humeur, des maux d'estomac, des rougeurs au visage et une prise de poids, en plus des troubles du sommeil mentionnés ci-dessus.

Plasmaphérèse ou adsorption immunitaire

Une plasmaphérèse (PE) ou une adsorption immunitaire (IA) est envisagée si :

• après la fin du traitement de choc à la cortisone, des dysfonctionnements neurologiques invalidants persistent ou

La plasmaphérèse ou IA est un type de lavage de sang. À l'aide d'un appareil spécial, le sang est évacué du corps à travers un cathéter, filtré puis renvoyé dans le corps. Le but de la filtration est d'éliminer du sang les immunoglobulines responsables du processus inflammatoire lors d'une poussée de SEP.

On ne sait pas clairement si l’une des procédures est supérieure à l’autre ou si les deux sont tout aussi efficaces dans le traitement de la sclérose en plaques.

La plasmaphérèse ou adsorption immunitaire est généralement réalisée en milieu hospitalier dans des centres spécialisés dans la SEP, idéalement dans les six à huit premières semaines suivant le début d'une rechute de SEP. Dans certaines circonstances, la PE/IA peut également être utile à un stade plus précoce, par exemple si des perfusions de cortisone à ultra-haute dose ne sont pas possibles pour une personne affectée.

• Troubles de la régulation de la pression artérielle
• Lésions rénales
• Symptômes de tétanie (troubles de la fonction motrice et de la sensibilité provoqués par des muscles surexcités, par exemple sous forme de crampes musculaires, de picotements et d'autres sensations désagréables), provoqués par un équilibre perturbé des sels sanguins (électrolytes) [en PE].
• Troubles de la coagulation [surtout en EP].
• Effets secondaires et complications de tout médicament nécessaire pour fluidifier le sang (anticoagulation), comme une tendance accrue aux saignements.
• Irritation mécanique ou complications telles que saignements ou formation de caillots dues à l'utilisation de gros cathéters
• Infections dans la zone d'accès au cathéter (pouvant aller jusqu'à un empoisonnement du sang)
• Très rare : œdème pulmonaire/insuffisance pulmonaire active liée à la transfusion [avec EP].

Thérapie de modification de cours

Bien que l’immunothérapie ne soit pas capable de guérir la sclérose en plaques, elle peut avoir une influence favorable sur son évolution. L'effet le plus important est observé dans la SEP récurrente, c'est-à-dire la SEP cyclique et la SEP progressive secondaire active.

Dans la SPMS non active ainsi que dans la SEP primaire progressive, l'efficacité de l'immunothérapie est moindre. Cependant, le recours à certains immunothérapeutiques reste parfois utile.

Types d'immunothérapies

Actuellement, les immunothérapeutiques suivantes sont disponibles pour le traitement de la sclérose en plaques :

• Interférons bêta (y compris interféron PEG)
• Acétate de glatiramère
• Fumarate de diméthyle
• Tériflunomide
• Modulateurs des récepteurs S1P : Fingolimod, siponimod, ozanimod, ponesimod
• Cladribine
• natalizumab
• Ocrélizumab
• Rituximab (non approuvé pour la sclérose en plaques)
• alemtuzumab
• Autres immunothérapeutiques

Interférons bêta

Les interférons bêta (également interféron bêta) appartiennent au groupe des cytokines. Il s’agit de protéines signal naturelles présentes dans l’organisme qui modulent, entre autres, les réactions immunitaires. La manière exacte dont les interférons bêta administrés comme médicament agissent dans la sclérose en plaques n’a pas encore été clarifiée.

Effets secondaires : Les plus courants sont des symptômes pseudo-grippaux, en particulier au début du traitement (tels que maux de tête, douleurs musculaires, frissons, fièvre). Le traitement progressif (augmentation lente de la dose) ou l'administration de l'injection le soir contribuent en partie à prévenir ces symptômes. De plus, la prise de paracétamol ou d'ibuprofène anti-inflammatoires une demi-heure avant l'injection neutralise les symptômes grippaux.

Chez les personnes souffrant de dépression préexistante, le traitement par interférons bêta peut exacerber la dépression.

Souvent, les personnes sous traitement par interféron développent un déficit en granulocytes neutrophiles et en plaquettes, ainsi que des taux sanguins élevés de transaminases.

De plus, des anticorps neutralisants se développent parfois contre le médicament pendant le traitement par interféron bêta, lui faisant perdre son efficacité.

Acétate de glatiramère

GLAT est injecté sous la peau une fois par jour ou trois fois par semaine, selon la posologie.

Effets secondaires : Très souvent, les injections de GLAT provoquent des réactions locales au site d'injection (rougeur, douleur, formation de papule, démangeaisons). Il existe souvent une lipo-atrophie locale perturbante sur le plan esthétique, c'est-à-dire une perte de tissu adipeux sous-cutané. La peau devient déprimée dans les zones touchées.

Tériflunomide

Le tériflunomide a un effet immunosuppresseur. Il inhibe la formation d'une enzyme importante pour la croissance rapide des cellules (prolifération cellulaire), notamment des lymphocytes. Ces globules blancs sont impliqués dans les réponses immunitaires pathologiques de la sclérose en plaques.

Les personnes atteintes de SEP prennent du tériflunomide une fois par jour sous forme de comprimé.

Les effets typiques du traitement par tériflunomide sont une diminution des globules blancs et des plaquettes. De plus, d’autres modifications de la formule sanguine surviennent sous forme d’effets secondaires fréquents (manque de neutrophiles, anémie). Les infections, comme celles des voies respiratoires supérieures, ou les boutons de fièvre sont également courantes.

Parfois, des troubles des nerfs périphériques (neuropathies périphériques), tels que le syndrome du canal carpien, se développent avec le tériflunomide.

Fumarate de diméthyle

L'ingrédient actif est pris deux fois par jour sous forme de capsule.

Effets secondaires : Le plus souvent, l'ingestion de DMF provoque des démangeaisons, une sensation de chaleur ou des « rougeurs » (rougeur de la peau ressemblant à des convulsions avec une sensation de chaleur), des symptômes gastro-intestinaux (tels que diarrhée, nausées, douleurs abdominales) et un manque de lymphocytes (lymphopénie). La réduction de ces cellules immunitaires importantes rend les personnes atteintes plus sensibles aux infections.

La prise de fumarate de diméthyle augmente également l'incidence du zona. De plus, il existe un risque accru d’urie protéique – une excrétion accrue de protéines dans l’urine.

Le fingolimod

L'ingrédient actif est pris une fois par jour sous forme de capsule.

Effets secondaires : En raison du mécanisme d'action décrit, un déficit en lymphocytes (lymphopénie) est un effet thérapeutique typique.

Très souvent, la grippe et la sinusite surviennent sous Fingolimod, des bronchites, des Kleienpilzflechte (forme de champignon cutané) et des infections herpétiques se développent souvent. Parfois, une cryptococcose (une infection fongique) est également observée, comme une méningite cryptococcique.

L’œdème maculaire est un effet secondaire grave, mais occasionnel, du fingolimod. Cette maladie oculaire peut conduire à la cécité si elle n'est pas traitée.

Un autre effet indésirable du traitement par le fingolimod est le risque accru de certains types de cancer : par exemple, le cancer basocellulaire, une forme de cancer de la peau blanche, et parfois le cancer de la peau noire (mélanome malin) se développent fréquemment sous le fingolimod.

En outre, il y a eu des cas individuels de tableau clinique neurologique avec gonflement du cerveau (syndrome d'encéphalopathie postérieure réversible), de tableau clinique avec réaction immunitaire excessive incontrôlée (syndrome hémophagocytaire) et d'évolution atypique de la sclérose en plaques sous fingolimod.

Siponimod

Siponimod est pris quotidiennement sous forme de comprimés.

Avant de commencer le traitement, un examen génétique de la personne concernée est nécessaire. Il s’agit d’analyser les facteurs génétiques qui influencent le métabolisme de la substance active dans l’organisme. Sur la base des résultats, le médecin décide comment le siponimod doit être administré et si le patient doit le recevoir.

Ozanimod

Ozanimod est un autre modulateur des récepteurs S1P utilisé pour le traitement de la SEP. Il est pris une fois par jour sous forme de capsule.

Ponésimod

Dans l’UE, un quatrième modulateur des récepteurs S1P a été approuvé pour le traitement de la sclérose en plaques récurrente-rémittente en mai 2021 : le Ponesimod. Comme les autres représentants de cette classe d’agents, il est pris une fois par jour.

Effets secondaires : les effets secondaires les plus courants comprennent les infections des voies respiratoires supérieures, des enzymes hépatiques élevées et l'hypertension. D'autres effets indésirables comprennent les infections des voies urinaires et l'essoufflement (dyspnée).

Cladribine

Le traitement par la cladribine pour la sclérose en plaques comprend deux cycles thérapeutiques s'étalant sur deux ans. Deux phases de dosage à court terme sont programmées par an : pendant deux mois consécutifs, le patient prend un à deux comprimés de cladribine tous les quatre à cinq jours.

Des infections graves se sont également produites plus souvent dans les études portant sur des patients atteints de SEP traités à la cladribine que chez les participants ayant reçu un placebo. Dans certains cas, ces infections ont entraîné la mort.

De plus, il a été constaté que le cancer se développait plus fréquemment lors des essais cliniques et du suivi à long terme des personnes sous traitement par cladribine.

natalizumab

En règle générale, le natalizumab est administré sous forme de perfusion toutes les quatre semaines.

Effets secondaires : Les effets secondaires très courants sont les infections des voies urinaires, la rhinopharyngite, les maux de tête, les étourdissements, les nausées, la fatigue (fatigue excessive) et les douleurs articulaires. De l'urticaire (urticaire), des vomissements et de la fièvre se développent souvent. Des réactions allergiques graves au médicament surviennent parfois.

Les infections associées au virus de l'herpès sont une autre complication infectieuse rare liée au traitement par natalizumab.

Ocrélizumab

L'ocrelizumab est également un anticorps génétiquement modifié. Il appartient aux anticorps dits anti-CD20, car il se lie à une protéine de surface spécifique (CD20) des lymphocytes B, ce qui conduit à leur dissolution. Les lymphocytes B sont impliqués dans les lésions des gaines nerveuses (gaines de myéline) et des processus des cellules nerveuses dans la sclérose en plaques.

Effets secondaires : Les effets secondaires les plus courants sont les réactions à la perfusion (par exemple, démangeaisons, éruptions cutanées, nausées, vomissements, maux de tête, fièvre, frissons, légère augmentation ou diminution de la tension artérielle). Ils sont généralement légers.

Quelques cas de leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) ont été observés chez des patients atteints de SEP récemment passés à l'ocrelizumab. La plupart d’entre eux avaient été préalablement traités par natalizumab (voir ci-dessus).

Ofatumumab

L'ofatumumab est un autre anticorps anti-CD20. Les personnes atteintes de sclérose en plaques s'injectent elles-mêmes le principe actif sous la peau à l'aide d'un stylo prêt à l'emploi. Le traitement est initié par trois injections à intervalles de sept jours. Après une pause d'une semaine, l'injection suivante suit, puis une autre toutes les quatre semaines.

Comme pour tous les anticorps anti-CD20, il existe un risque général d’apparition d’infections opportunistes ou de réapparition d’une infection par l’hépatite B guérie.

Le rituximab

Le rituximab est également un anticorps anti-CD20 et est parfois utilisé dans le traitement de la sclérose en plaques. Il n’est cependant pas officiellement agréé pour cette indication (ni dans l’UE ni en Suisse).

Vous pouvez en savoir plus sur l’utilisation, les effets secondaires et les interactions du rituximab ici.

alemtuzumab

La substance active est administrée sous forme de perfusion – cinq jours consécutifs la première année et trois jours consécutifs un an plus tard. Si nécessaire, il est également possible d'administrer l'alemtuzumab une troisième et une quatrième fois pendant trois jours consécutifs, dans chaque cas à un intervalle minimum de 12 mois à compter de l'administration précédente. Au total, un maximum de quatre cycles de thérapie sont donc possibles.

Après que de nouveaux effets secondaires, dont certains graves, ont été connus, l'utilisation de l'alemtuzumab a été restreinte et liée à certaines mesures de précaution. Ces effets secondaires comprennent de nouvelles maladies à médiation immunitaire (telles que l'hépatite auto-immune, l'hémophilie A) et des effets secondaires cardiovasculaires aigus (tels que l'infarctus du myocarde, l'accident vasculaire cérébral, l'hémorragie pulmonaire), qui survenaient jusqu'à présent principalement un à trois jours après une perfusion d'alemtuzumab.

Autres immunothérapeutiques

Mitoxantrone : Ce médicament immunosuppresseur est approuvé dans l'UE et en Suisse pour le traitement de la sclérose en plaques. Cependant, en raison de la mauvaise situation des études et de sa forte toxicité, il n’est utilisé comme médicament de réserve que dans des cas exceptionnels. Ses effets secondaires les plus graves comprennent des lésions cardiaques et un risque accru de cancer du sang (leucémie).

Cyclophosphamide : Cet agent immunosuppresseur est également administré dans de rares cas dans la sclérose en plaques, bien qu'il n'ait pas d'autorisation à cet effet et que son efficacité dans cette maladie n'ait pas été suffisamment prouvée. Par conséquent, la même chose s'applique ici que pour le méthotrexate : le cyclophosphamide ne doit être administré qu'aux patients présentant une maladie secondaire en plus de la SEP nécessitant un traitement avec cet agent. Vous pouvez en savoir plus sur le cyclophosphamide ici.

À ce jour, un seul médicament a été approuvé pour le traitement de la sclérose en plaques primaire progressive : l’ocrelizumab. Selon les lignes directrices actuelles, les médecins devraient également utiliser le rituximab, le cas échéant, même s'il n'est pas approuvé pour la sclérose en plaques (utilisation hors AMM, c'est-à-dire en dehors de son approbation).

Dans certains cas, une immunothérapie appropriée peut également être justifiée dans cette tranche d'âge (limitée à deux ans) si le degré d'invalidité augmente rapidement chez la personne concernée et si la perte d'autonomie est imminente.

Immunothérapie dans la SEP progressive secondaire (SPMS)

Ce n'est que dans des cas exceptionnels que le médecin doit prescrire de la mitoxantrone en cas de SPMS active, car cet agent provoque parfois des effets secondaires considérables (voir ci-dessus).

Immunothérapie dans le syndrome clinique isolé (CIS).

Les personnes qui présentent pour la première fois une rechute accompagnée de symptômes de sclérose en plaques sans répondre à tous les critères diagnostiques de la SEP devraient recevoir une immunothérapie. Cependant, seuls certains interférons bêta et l'acétate de glatiramère ont été approuvés pour le traitement de ce syndrome cliniquement isolé (CIS).

Durée de l'immunothérapie

C'est pourquoi, après un certain temps, le médecin et la personne concernée doivent décider ensemble s'ils souhaitent interrompre l'immunothérapie à titre expérimental.

Il existe une durée de traitement a priori limitée pour l'alemtuzumab (quatre cycles de traitement maximum) et la cladribine (deux cycles de traitement maximum). Si les patients ne présentent aucune activité de la maladie après la fin d'un tel traitement, le médecin ne doit pas prescrire d'autres immunothérapeutiques dans un premier temps. Des contrôles réguliers sont toutefois recommandés.

Autres thérapies

Les cellules souches sanguines sont obtenues à partir du corps de la personne concernée – c'est-à-dire les cellules souches qui donnent naissance aux différentes cellules sanguines. Le système immunitaire est ensuite détruit par des médicaments, tels que ceux utilisés en chimiothérapie anticancéreuse. La personne concernée reçoit ensuite les cellules souches préalablement prélevées par perfusion. Ceux-ci construisent alors un nouveau système hématopoïétique – et donc aussi un nouveau système immunitaire cellulaire.

En Allemagne, en Autriche et dans certains autres pays de l'UE, l'aHSCT n'est actuellement pas approuvée pour le traitement de la SEP, mais elle l'est dans certains autres pays (par exemple, la Suède). En Suisse, l’aHSCT a reçu l’autorisation pour le traitement de la SEP en 2018, sous certaines conditions.

En cas de carence avérée en vitamine D, il est judicieux de la compenser, par exemple avec une préparation de vitamine D. La prise d’une telle préparation peut également être envisagée s’il n’y a pas de carence en vitamine D. Cependant, il doit être clair pour les personnes concernées qu'il n'a pas encore été démontré que l'apport en vitamine D a une influence positive sur l'évolution de la sclérose en plaques.

Thérapie symptomatique

La sclérose en plaques provoque une grande variété de symptômes. Des mesures ciblées contribuent à atténuer ces symptômes et à améliorer ainsi la qualité de vie des personnes concernées. Le traitement symptomatique est donc un élément indispensable du traitement de la sclérose en plaques. Outre les médicaments, cela comprend également des mesures non médicamenteuses telles que la physiothérapie, l'ergothérapie, l'orthophonie et la psychothérapie.

Physiothérapie

La spasticité – des muscles pathologiquement tendus, raides et à l’étroit qui sont souvent également douloureux – est un symptôme courant de la sclérose en plaques. Une thérapie physique régulière peut soulager la spasticité et ses effets.

Les personnes souffrant de troubles de la coordination des mouvements (ataxies) dus à la SEP bénéficient également d'une physiothérapie régulière. L’objectif ici est de promouvoir la coordination.

Il est souvent utile pour les personnes atteintes de SEP de réaliser régulièrement à domicile les différents exercices qu'elles pratiquent avec leur physiothérapeute (par exemple, un entraînement du plancher pelvien ou des exercices pour les spasmes musculaires). Le thérapeute fournit des instructions appropriées pour une formation indépendante.

Ergothérapie

Par exemple, l'ergothérapie est recommandée en cas de troubles de la coordination des mouvements (ataxie) et de tremblements rythmiques involontaires. Avec l'aide du thérapeute, les personnes concernées pratiquent, entre autres, des mouvements normaux économes en énergie et s'entraînent à une saisie ciblée des objets. En cas de handicap existant, ils apprennent également à le gérer et à passer à des « mouvements de substitution ».

L’ergothérapie ne remédie généralement pas aux déficiences du corps et du cerveau. Mais cela aide les personnes concernées à rester indépendantes le plus longtemps possible. Pour y parvenir, les personnes atteintes de SEP ont besoin de patience et de pratique – avec et sans thérapeutes.

Médicaments pour les symptômes

Si nécessaire, les médecins utilisent également des médicaments pour soulager divers symptômes de la SEP, généralement en accompagnement de mesures non médicamenteuses. Quelques exemples:

• Médicaments anti-spasticité (tels que baclofène, tizanidine) pour la spasticité.
• Anticholinergiques (par exemple chlorure de trospium, toltérodine, oxybutynine) pour l'hyperactivité vésicale
• Desmopressine pour les mictions nocturnes (nycturie) ou les mictions fréquentes avec généralement seulement de petites quantités d'urine (pollakiurie)
• Analgésiques, par exemple pour les maux de tête et les douleurs nerveuses
• Inhibiteurs de la PDE-5 (tels que le sildénafil) pour la dysfonction érectile
• Antidépresseurs (en particulier les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, ISRS) pour les humeurs dépressives

Rééducation

À cette fin, les médecins et les thérapeutes tentent par exemple d'éliminer ou du moins d'améliorer les déficiences existantes dans les activités quotidiennes (par exemple la marche, l'habillage ou l'hygiène personnelle).

Par conséquent, les médecins devraient proposer une réadaptation aux personnes atteintes de SEP dans les situations suivantes :

• En cas de déficience persistante et fonctionnellement significative après une rechute de SEP.
• Lorsqu'il existe une menace de perte de fonctions importantes et/ou d'autonomie et/ou une augmentation significative des dysfonctionnements physiques ou psychosomatiques au cours de l'évolution de la maladie.
• Lorsqu’il existe une menace de perte d’intégration sociale et/ou professionnelle
• Pour les personnes gravement handicapées atteintes de SEP ayant des objectifs de traitement clairement définis et nécessitant des soins interdisciplinaires

Multi-semaine et multimodal

Pour atteindre ces objectifs, une rééducation multi-semaine et multimodale est nécessaire. « Multimodal » signifie que le programme de réadaptation est composé de différents éléments constitutifs – adaptés individuellement à chaque personne concernée. Les éléments constitutifs courants de la réadaptation contre la SEP comprennent :

• Physiothérapie
• Ergothérapie
• Orthophonie
• Techniques de gestion des maladies
• Activer les soins thérapeutiques pour promouvoir les compétences de la vie quotidienne
• Formation et information sur la maladie, la thérapie et d'autres aspects

Ambulatoire ou hospitalier

En principe, la rééducation de la SEP est possible en ambulatoire ou en hospitalisation dans des centres de réadaptation appropriés. Dans chaque cas individuel, l'étendue des déficiences existantes et les objectifs individuels de rééducation sont déterminants.

Parfois, un traitement dans une clinique spécialisée pour la sclérose en plaques est utile, où une thérapie multimodale intensive supplémentaire est possible (traitement complexe MS). C'est le cas de symptômes complexes ou de maladies concomitantes, qui doivent être médicalement clarifiés rapidement ou nécessitent des mesures de traitement médical supplémentaires.

Méthodes de guérison complémentaires et alternatives

Les méthodes de guérison complémentaires et alternatives suscitent souvent un intérêt particulier chez les personnes atteintes de maladies chroniques comme la sclérose en plaques. Homéopathie, phytothérapie (phytothérapie), acupuncture – de nombreuses personnes placent de grands espoirs dans ces méthodes et dans d’autres encore.

L’efficacité des méthodes de guérison complémentaires et alternatives (en général ou pour la sclérose en plaques) n’est généralement pas prouvée scientifiquement. Certaines méthodes peuvent également comporter des risques.

Le tableau suivant répertorie une sélection de procédures alternatives/complémentaires utilisées dans la sclérose en plaques :

Method	Évaluation
Acupuncture	Très souvent utilisé comme complément (complémentaire) au traitement de la SEP. Essayer de soulager la douleur avec, par exemple, peut être utile.
Acupressure	La même chose s'applique ici comme pour l'acupuncture.
Enlèvement d'amalgame
Certains régimes	Il n’a été démontré aucun régime alimentaire ayant un effet positif sur l’évolution et les symptômes de la SEP. Les experts recommandent généralement une alimentation variée et équilibrée avec beaucoup de légumes frais, de fruits, de poisson et de graisses insaturées, mais peu de viande et de graisse.
Thérapie au venin d'abeille (thérapie Api)
Combinaisons d'enzymes / thérapie enzymatique Thérapie enzymatique	Censé détruire les complexes immuns pathogènes. Complexes immunitaires. Cependant, une étude à grande échelle n’a pas réussi à démontrer son efficacité dans la SEP.
Thérapie cellulaire fraîche	Risque d'allergies sévères (jusqu'à insuffisance circulatoire) et risque d'infection. C'est pourquoi il est considéré comme dangereux et déconseillé !
Homéopathie
Immunaugmentation (amélioration de la réponse immunitaire)	Il comporte un risque d'infection et d'allergie ainsi qu'un risque d'aggravation de la SEP. C'est donc dangereux et déconseillé !
Thérapie par cellules souches intrathécales	Injection de cellules souches du corps dans le canal rachidien. Il comporte un risque d’effets secondaires graves, voire mortels. C'est donc dangereux et déconseillé !
Venin de serpent	Comporte un risque d’allergies graves. C'est pourquoi il est considéré comme dangereux et déconseillé !
Implantation de cerveau de porc dans la paroi abdominale
Tai Chi	Les exercices, effectués lentement et délibérément, peuvent avoir un effet positif sur certains symptômes de la SEP, comme une altération de la coordination des mouvements. Coordination des mouvements (ataxie).
Qigong	Fait partie de la médecine traditionnelle chinoise (MTC). Les exercices ont un effet relaxant et anti-stress, ce qui peut soutenir le traitement contre la SEP.
Oxygénothérapie hyperbare (oxygène hyperbare)	Censé arrêter la progression de la SEP, mais cela n'a pas été prouvé dans les études.
Encens
Encens	Action anti-inflammatoire. Bons résultats dans les maladies inflammatoires de l’intestin et la polyarthrite rhumatoïde. Il n’existe aucune étude sur l’efficacité dans la SEP.
Yoga	Les différents exercices (comme le mouvement, la coordination, la relaxation) peuvent avoir un effet positif sur des symptômes tels que la spasticité et la fatigue.

Evolution de la maladie et pronostic

Cependant, il n’est pas possible de prédire quel sera le pronostic de la sclérose en plaques dans des cas individuels. Il existe cependant quelques indications. Par exemple, les facteurs suivants parlent d'une évolution plutôt défavorable de la maladie :

• Sexe masculin
• Apparition tardive de la maladie
• Début de la maladie avec de multiples symptômes
• Symptômes moteurs précoces, symptômes cérébelleux tels que tremblements intentionnels ou symptômes sphinctériens tels que l'incontinence urinaire.
• Fréquence de poussée élevée

Une chose est sûre : l'évolution de la maladie peut être influencée positivement si la personne touchée reçoit un traitement professionnel et cohérent ainsi que le soutien de son environnement social. La coopération du patient dans les différentes mesures thérapeutiques est tout aussi importante. Il faut cependant garder le sens des proportions : si les patients sont trop ambitieux et veulent « trop », leurs forces limitées s’épuisent et leurs réserves d’énergie s’épuisent prématurément.