Les patients atteints d'un cancer à un stade avancé ou d'autres maladies graves souffrent souvent de douleurs intenses, contre lesquelles des mesures simples telles que l'application de froid ou de chaleur ne sont plus efficaces. Le recours à des analgésiques efficaces (analgésiques) est alors nécessaire. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a élaboré un schéma étape par étape pour ce traitement médicamenteux de la douleur, destiné à aider les médecins à traiter les patients de manière optimale en fonction de leurs besoins.
Thérapie de la douleur : règle ADN de l’OMS
Les experts de l’OMS recommandent la règle dite de l’ADN pour le traitement médicamenteux de la douleur :
- D = Par voie orale : les analgésiques oraux doivent être privilégiés dans la mesure du possible (par exemple, par rapport aux analgésiques qui doivent être injectés). L'administration par l'anus (rectale), sous la peau (par voie sous-cutanée) ou par perfusion dans une veine (par voie intraveineuse) doit être envisagée si l'administration orale n'est pas possible.
- N = Après l'horloge : Les analgésiques doivent être administrés à intervalles fixes en fonction de la durée d'action – toujours lorsque l'effet de l'administration précédente prend fin.
- A = Schéma analgésique : lors de la prescription d'analgésiques, le schéma thérapeutique par étapes de l'OMS doit être pris en compte.
Programme de traitement de la douleur étape par étape de l'OMS
Analgésiques de niveau 1
Le premier niveau concerne les analgésiques simples – dits non opioïdes, c'est-à-dire les analgésiques non morphiniques. Contrairement aux opioïdes des niveaux OMS 2 et 3, les analgésiques non opioïdes n'ont pas d'effet narcotique (anesthésique) et n'altèrent pas la capacité de perception du patient. Ils ne présentent pas non plus de risque de dépendance. Certains de ces analgésiques sont donc également disponibles sans ordonnance.
Des exemples d'analgésiques non opioïdes sont le paracétamol, le métamizole et les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) tels que l'acide acétylsalicylique (AAS), le diclofénac et l'ibuprofène. Ils ont différents degrés d’effets analgésiques (soulageant la douleur), antipyrétiques (réduisant la fièvre) et anti-inflammatoires (antiphlogistiques).
Cependant, le paracétamol et l'acide acétylsalicylique ne conviennent pas pour le traitement des douleurs tumorales, selon les directives pratiques actuelles de la Société allemande de médecine de la douleur.
Lors de l'administration d'analgésiques non opioïdes, il faut tenir compte de ce que l'on appelle l'effet plafond : au-dessus d'une certaine dose, le soulagement de la douleur ne peut plus être augmenté – tout au plus, le risque d'effets secondaires augmente alors à mesure que la dose augmente.
Analgésiques de niveau 2
Selon l'OMS, le deuxième niveau de traitement de la douleur fait appel à des analgésiques opioïdes faibles à modérément forts, tels que le tramadol, la tilidine et la codéine. Les opioïdes sont de bons analgésiques, mais ont un effet narcotique, ce qui signifie qu'ils peuvent altérer la perception et créer une dépendance. Les autres effets secondaires des opioïdes faiblement efficaces comprennent la constipation, les nausées, les vomissements, les étourdissements et la fatigue.
Selon la Société allemande de médecine de la douleur, le tramadol et la tilidine ne doivent être administrés qu'à court terme pendant des jours ou des semaines avant de passer à une préparation de niveau III.
Une combinaison d’opioïdes faibles avec des analgésiques de premier niveau peut être utile car ils ont un mode d’action différent de celui des opioïdes. Cela peut améliorer considérablement l’effet analgésique global.
Comme pour les analgésiques de premier niveau, l’effet plafond peut également survenir avec les opioïdes faibles.
Analgésiques de niveau 3
Si nécessaire, des opioïdes puissants peuvent être administrés en association avec des analgésiques de premier niveau. Cependant, ils ne doivent pas être associés entre eux (par exemple morphine et fentanyl) ou avec des opioïdes faibles de deuxième niveau.
Presque tous les opioïdes forts provoquent comme effet secondaire une constipation persistante. Les nausées et les vomissements sont également fréquents. D'autres effets secondaires comprennent la dépression respiratoire, la sédation, les démangeaisons, la transpiration, la bouche sèche, la rétention urinaire ou les contractions musculaires involontaires. La plupart des effets secondaires surviennent au début du traitement et lorsque la dose est augmentée.
Co-analgésiques et adjuvants
À toutes les étapes du traitement de la douleur par l'OMS, des co-analgésiques et/ou des adjuvants peuvent être administrés en plus des analgésiques.
Les co-analgésiques sont des substances actives qui ne sont pas principalement considérées comme des analgésiques, mais qui ont néanmoins un bon effet analgésique dans certaines formes de douleur. Par exemple, des antispasmodiques (anticonvulsivants) sont administrés en cas de douleurs spasmodiques ou de coliques. Les antidépresseurs tricycliques peuvent soulager la douleur causée par des lésions nerveuses (douleur neuropathique), qui s'accompagne d'un inconfort et souvent d'une sensation de brûlure.
Des analgésiques efficaces
Les opioïdes sont les analgésiques les plus efficaces en soins palliatifs. Cependant, le traitement de la douleur avec ces principes actifs très puissants comporte des risques : les opioïdes peuvent créer une dépendance – pas tant sur le plan psychologique que physique (physique). Il existe un risque particulier de dépendance aux opioïdes forts, c'est-à-dire aux analgésiques de niveau 3 de l'OMS, qui sont donc soumis à la loi sur les stupéfiants (Allemagne, Suisse) et à la loi sur les stupéfiants (Autriche) : leur prescription et leur délivrance sont donc très strictement réglementées.
En revanche, les opioïdes faiblement efficaces du niveau 2 de l'OMS (au moins jusqu'à une certaine dose) peuvent être prescrits sur une prescription médicamenteuse normale – à l'exception de la tilidine : en raison de leur risque élevé d'abus, les médicaments contenant de la tilidine à libération rapide du Le principe actif (c'est-à-dire principalement les gouttes et les solutions) relève de la loi sur les stupéfiants ou de la loi sur les stupéfiants.
Sédation palliative
En médecine palliative, la sédation est la réduction du niveau de conscience d'un patient à l'aide de médicaments (dans les cas extrêmes, jusqu'à l'inconscience). Il peut s'agir d'un effet secondaire du soulagement de la douleur par les opioïdes ou peut être délibérément induit afin d'épargner autant que possible aux patients des douleurs insupportables, de l'anxiété et d'autres stress dans la dernière phase de la vie. Dans le second cas, les médecins appellent cela « sédation palliative ». Dans le passé, le terme « sédation terminale » était également utilisé parce que l'on craignait que la sédation ne raccourcisse la vie du patient. Cependant, ce n’est pas le cas, comme le montrent désormais des études.
Si possible, la sédation palliative ne doit être utilisée qu'avec le consentement du patient et seulement si ses symptômes ne peuvent être soulagés d'aucune autre manière.
Différents groupes de médicaments peuvent être utilisés pour la sédation : les benzodiazépines (comme le midazolam), les neuroleptiques (comme la lévomépromazine) ou les narcotiques (les anesthésiques comme le propofol). La sédation palliative peut être continue ou intermittente, c'est-à-dire avec des interruptions. Cette dernière solution est préférable car elle présente l'avantage que le patient connaît des périodes d'éveil entre les deux, ce qui rend la communication possible.
Soins palliatifs : une thérapie contre la douleur soigneusement évaluée
Cela vaut également en particulier en ce qui concerne le risque de dépendance (et le risque d’autres effets secondaires graves) aux opioïdes. L’objectif de la médecine palliative est de rendre la dernière phase de la vie aussi confortable que possible pour les personnes gravement malades. Le traitement de la douleur par des opioïdes est parfois le seul moyen d'atteindre cet objectif – en concertation avec le patient et ses proches.
