Myélome multiple : symptômes, traitement, pronostic

Bref aperçu

• Symptômes : douleurs, notamment au dos, anémie avec symptômes tels que fatigue, pâleur, vertiges et difficultés de concentration, urine mousseuse, perte de poids, susceptibilité accrue aux infections, petites hémorragies cutanées
• Causes et facteurs de risque : On pense que des modifications génétiques dans les plasmocytes en sont la cause. Les facteurs de risque comprennent les influences environnementales telles que les rayonnements ionisants ou certains polluants, l'âge avancé, un système immunitaire affaibli et certaines infections virales.
• Diagnostic : Le diagnostic est posé sur la base de symptômes typiques, de certaines valeurs sanguines et urinaires, d'un examen de la moelle osseuse et à l'aide de procédures d'imagerie.
• Traitement : La norme de soins est une chimiothérapie à haute dose suivie d'une greffe de cellules souches. Si ce n’est pas une option, divers médicaments sont disponibles.
• Prévention : La cause de la maladie étant inconnue, le myélome multiple et le plasmocytome ne peuvent être spécifiquement évités.

Qu'est-ce qu'un plasmocytome?

Un plasmocytome est une forme particulière de cancer du sang dans laquelle les plasmocytes se multiplient de manière incontrôlable dans la moelle osseuse. Les autres noms du plasmocytome sont « maladie de Kahler » et « myélome multiple ».

Dans le langage courant, de nombreuses personnes utilisent les termes myélome multiple et plasmocytome de manière synonyme, c'est-à-dire synonyme. Mais à proprement parler, ce n’est pas le cas. Le myélome multiple fait référence à une forme de maladie dans laquelle les plasmocytes malins en prolifération sont distribués de manière diffuse dans la moelle osseuse ou les tissus mous.

Le plasmocytome, quant à lui, est une forme particulière de myélome multiple. Dans ce cas, la prolifération des plasmocytes ne se produit que localement. Ainsi, dans le plasmocytome, il n’existe qu’un seul foyer tumoral dans tout l’organisme (plasmocytome solitaire), alors que dans le myélome multiple, il y en a plusieurs.

Les globules rouges et blancs sont produits dans la moelle osseuse. Alors que les globules rouges (érythrocytes) sont responsables du transport de l'oxygène dans l'organisme, les globules blancs (leucocytes) assurent la défense immunitaire. Il existe différents sous-groupes de leucocytes, comme les granulocytes, les lymphocytes T ou les lymphocytes B.

Les plasmocytes représentent le stade le plus mature des lymphocytes B et sont responsables de la production d’anticorps. Ce sont des protéines spécialisées capables de neutraliser les agents pathogènes tels que les bactéries et les virus. Un plasmocyte et ses cellules filles forment ensemble ce qu’on appelle un clone de plasmocytes. Toutes les cellules appartenant au clone forment un seul anticorps spécifique.

Dans le myélome multiple, des modifications du matériel génétique (mutation) se produisent dans l’un des nombreux plasmocytes. Le plasmocyte dégénéré commence alors à proliférer de manière incontrôlée. Lui et tous ses descendants produisent de grandes quantités d’un seul anticorps monoclonal. Dans certains cas, il n’existe que des fragments de cet anticorps, appelés chaînes légères kappa et lambda. Les médecins appellent également ces anticorps et fragments d’anticorps paraprotéines.

Les anticorps formés par les plasmocytes dégénérés sont généralement sans fonction et ne remplissent pas leur fonction de défense immunitaire. En conséquence, le système immunitaire est affaibli dans le myélome multiple, ce qui rend les personnes touchées beaucoup plus sensibles à l'infection. Au fil du temps, les plasmocytes dégénérés supplantent de plus en plus les cellules saines de la moelle osseuse, provoquant divers symptômes.

Fréquence du myélome multiple

Quels sont les symptômes du myélome multiple ?

L'apparition et l'ampleur des symptômes varient d'un patient à l'autre. Au début, le myélome multiple et le plasmocytome ne provoquent généralement aucun symptôme. Environ un quart des personnes touchées ne présentent aucun symptôme au moment du diagnostic. Cependant, des évolutions aiguës avec des symptômes prononcés sont également possibles.

La douleur osseuse

Les premiers symptômes du myélome multiple sont généralement des douleurs osseuses. Les patients se plaignent particulièrement souvent de maux de dos. De plus, les plasmocytes produisent des substances qui entraînent une dégradation accrue du tissu osseux (souvent au niveau de la colonne vertébrale). Par conséquent, le risque de fractures osseuses est augmenté en cas de myélome multiple et de plasmocytome.

Anémie

Sensibilité accrue aux infections

Lorsque les plasmocytes en prolifération supplantent également les globules blancs sains, le corps n’est plus en mesure de produire suffisamment d’anticorps intacts. Cela affaiblit le système immunitaire et les infections par des bactéries ou des virus se produisent plus facilement.

Urine altérée

Si les plasmocytes du myélome multiple ne produisent que des chaînes légères au lieu d’anticorps complets, les reins en excrètent une partie. Parfois, cependant, les protéines dites de Bence-Jones s'installent dans le tissu rénal et l'endommagent. Certaines personnes touchées signalent en conséquence une urine mousseuse.

Augmentation de la tendance aux saignements

La formation de plaquettes sanguines (thrombocytes) est également altérée dans le myélome multiple. Les plaquettes sont normalement responsables de la coagulation du sang. En raison d’une carence en plaquettes, des ecchymoses et des saignements de la peau et des muqueuses surviennent plus fréquemment.

Signes généraux de maladie

Causes et facteurs de risque

Le point de départ d’un myélome multiple ou d’un plasmocytome est un plasmocyte dégénéré qui se multiplie de façon exponentielle. Les plasmocytes appartiennent aux lymphocytes B, un sous-groupe de globules blancs. Leur tâche la plus importante est la production d’anticorps. Les plasmocytes dégénérés, en revanche, produisent des anticorps (paraprotéines) altérés et pour la plupart sans fonction.

La cause de la dégénérescence des plasmocytes réside dans des modifications du matériel génétique. On ne comprend pas encore complètement pourquoi cela se produit. Cependant, certains facteurs de risque sont suspectés de favoriser le myélome multiple. Ceux-ci incluent, par exemple :

• Facteurs environnementaux tels que les rayonnements ionisants et certains produits chimiques et pesticides.
• Un âge plus avancé
• Un précurseur bénin du myélome multiple, appelé « gammapathie monoclonale de signification inconnue » (MGUS)
• Un système immunitaire affaibli
• Certaines infections virales

Enquêtes et diagnostic

Il est conseillé de consulter un médecin en cas de symptômes pouvant indiquer un plasmocytome ou un myélome multiple. Les premiers indices de la maladie sont déjà fournis au médecin par des symptômes typiques tels que des douleurs osseuses, une plus grande susceptibilité aux infections, une urine mousseuse ou une perte de poids.

Cependant, de nombreux symptômes ne sont pas spécifiques et surviennent également dans d’autres maladies. A l'aide de divers examens, il est possible au médecin de confirmer sa suspicion et de différencier le myélome multiple des autres tableaux cliniques.

Tests de sang et d'urine

La vérification des taux sanguins est un moyen rapide d’obtenir les premières indications d’un myélome multiple ou d’un plasmocytome. Les anticorps dégénérés peuvent être détectés dans le sang par un taux élevé de protéines totales. Grâce à des tests spéciaux, les anticorps monoclonaux caractéristiques peuvent également être détectés directement.

Si les os sont touchés, des taux de calcium élevés sont constatés dans la formule sanguine : les os sont constitués en grande partie de calcium. Si le myélome multiple accélère la résorption osseuse, le calcium libéré est distribué dans le sang et peut être mesuré.

Aspiration de moelle osseuse

Si un myélome multiple ou un plasmocytome est suspecté, le médecin pratique une ponction médullaire. Sous anesthésie locale, une aiguille est utilisée pour prélever la moelle osseuse d'un os approprié, généralement la crête iliaque. Il examine ensuite l’échantillon de moelle osseuse au microscope. Chez les individus en bonne santé, la proportion de plasmocytes ne dépasse généralement pas cinq pour cent. En revanche, les personnes atteintes de myélome multiple ont souvent des taux plus élevés.

De plus, après une ponction médullaire, il est possible d'examiner les cellules dégénérées à la recherche de certaines modifications chromosomiques. Ceci est important car le type de mutation influence l’évolution de la maladie.

Procédures d'imagerie

La tomodensitométrie (TDM) et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) sont des méthodes d'examen d'imagerie supplémentaires utilisées dans le myélome multiple. Ils sont plus sensibles et permettent d'identifier encore plus précisément dans quelle mesure le système squelettique a déjà été affecté par le myélome multiple ou le plasmocytome. Ils peuvent également être utilisés pour détecter des sites tumoraux en dehors de la moelle osseuse.

Stades de la maladie

Si le médecin détermine lors des examens la présence d'un myélome multiple ou d'un plasmocytome, il est important de déterminer le stade de la maladie. Dans le myélome multiple et le plasmocytome, les médecins distinguent trois stades. Le stade auquel se trouve une personne affectée dépend du niveau de certaines valeurs sanguines et de la présence ou non d'une mutation à haut risque. En général, plus le stade est bas, moins la tumeur est avancée et meilleur est le pronostic.

Traitement

Le myélome multiple et le plasmocytome ne sont toujours pas considérés comme curables. Cependant, il est désormais possible d’obtenir de longues périodes sans maladie grâce à de meilleures options de traitement. Le but de la thérapie est de prolonger la vie, de soulager rapidement les symptômes et d’éviter les complications.

Est-il toujours nécessaire de traiter le myélome multiple ?

Dans le cas du myélome multiple ou du plasmocytome, le traitement n'est pas nécessaire dans tous les cas. Surtout chez les personnes qui ne présentent encore aucun symptôme, il suffit dans un premier temps de les examiner de près et de surveiller l'évolution de la maladie. Les experts appellent cette stratégie « regarder et attendre ».

• Taux élevés de calcium dans le sang
• Insuffisance rénale (insuffisance rénale)
• Anémie
• Lésions osseuses
• Une proportion d'au moins 60 pour cent de plasmocytes clonaux dans la moelle osseuse
• Un rapport modifié des chaînes légères kappa et lambda dans le sang
• Plus d’un foyer tumoral mesurant plus de cinq millimètres à l’IRM

En plus des critères SLiM-CRAB, d'autres raisons de traitement incluent dans certains cas :

• Pain
• Fièvre, sueurs nocturnes et perte de poids (appelée symptomatologie B)
• Infections graves récurrentes
• Modification des caractéristiques du flux sanguin, par exemple en raison d'une teneur accrue en protéines

En outre, le médecin évalue le risque d’aggravation des symptômes et des fonctions des organes sans traitement.

Chimiothérapie et transplantation de cellules souches

Cependant, la chimiothérapie à haute dose est très agressive. Il tue non seulement les cellules tumorales, mais également toutes les cellules hématopoïétiques. Après une chimiothérapie à forte dose, l'organisme n'est donc plus capable de produire des cellules sanguines : ni les globules rouges nécessaires au transport de l'oxygène ni les globules blancs indispensables à la défense immunitaire.

C'est pourquoi une greffe de cellules souches dite autologue est nécessaire : le patient reçoit ses propres cellules souches, obtenues à partir de son sang avant la chimiothérapie. Ils colonisent la moelle osseuse et assurent la relance de la formation des cellules immunitaires et sanguines.

Thérapie avec d'autres médicaments

Toutes les personnes atteintes de myélome multiple ne peuvent pas subir la lourde chimiothérapie à haute dose suivie d’une greffe de cellules souches. De plus, ce traitement combiné ne fonctionne pas pour tous les patients, ce qui entraîne des rechutes. Dans ce cas, le traitement implique généralement l’utilisation de médicaments. Ceux-ci appartiennent à différentes classes de médicaments.

• Les médicaments cytostatiques tels que le melphalan ou la bendamustine inhibent la croissance des cellules tumorales.
• Les glucocorticoïdes à forte dose (dexaméthasone, prednisolone) entraînent parfois une réduction rapide de la masse tumorale.
• Les inhibiteurs du protéasome (IP) tels que le bortézomib et le carfilzomib inhibent ce qu'on appelle le protéasome, un complexe enzymatique important pour la dégradation des protéines. Si le protéasome est bloqué, de vieilles protéines sans fonction s’accumulent dans les cellules. Ceci est associé à un stress important et conduit à la mort des cellules cancéreuses.
• Les inhibiteurs d'histone désacétylase affectent l'activité de gènes importants pour la tumorigenèse et la survie des cellules tumorales.

Divers anticorps thérapeutiques produits par la biotechnologie sont également utilisés dans le myélome multiple. Ils se lient à certaines structures à la surface des cellules cancéreuses. D’une part, cela permet au système immunitaire de reconnaître et de détruire plus facilement les cellules cancéreuses. D’un autre côté, les anticorps déclenchent une chaîne de réactions à l’intérieur de la cellule tumorale qui finit par tuer la cellule.

Les principes actifs disponibles sont souvent utilisés en combinaison les uns avec les autres. Le médecin décide quelle combinaison de principes actifs est la meilleure pour chaque patient.

Radiothérapie

• Ostéolyses qui augmentent le risque de fracture osseuse
• Foyers tumoraux situés en dehors de la moelle osseuse
• Douleur dans le squelette

Thérapie de soutien

Surtout si l'os est touché, le myélome multiple ou le plasmocytome est parfois extrêmement douloureux. Des analgésiques efficaces sont généralement utilisés dans ce cas. Parfois, la radiothérapie convient également dans ce cas. Dans ce cas, des foyers tumoraux individuels sont irradiés afin d'inhiber la croissance cellulaire.

En outre, le médecin peut prescrire des bisphosphonates. Ceux-ci inhibent la résorption osseuse et ont un effet stabilisant sur les os. De cette manière, le nombre de fractures osseuses peut être réduit et la douleur soulagée. Le taux de calcium dans le sang tombant parfois en dessous de la valeur normale lors d'un traitement par bisphosphonates (hypocalcémie), il peut être conseillé de prendre du calcium et de la vitamine D. Ils réduisent le risque d'hypocalcémie. Ils réduisent le risque d'hypocalcémie.

Un régime spécial n'est généralement pas requis en cas de myélome multiple ou de plasmocytome. Il existe toutefois des restrictions après une greffe de cellules souches, car l’organisme ne se protège pas efficacement contre les infections pendant cette période. Par conséquent, il est utile aux personnes concernées d’éviter les aliments susceptibles d’être fortement contaminés par des germes. Ceux-ci incluent, par exemple :

• Produits laitiers crus et frais
• Fromage moulé
• Viande crue (par exemple, porc haché ou tartare)
• Poisson cru
• Fruits et légumes frais (non chauffés)
• Noix, amandes, grains germés et produits céréaliers

Des informations complètes sur les aliments appropriés et inappropriés ainsi que sur la préparation correcte peuvent être obtenues par les personnes concernées après une transplantation de cellules souches auprès du personnel spécialisé de l'hôpital.

Evolution de la maladie et pronostic

Pronostic et espérance de vie dans le myélome multiple

Une guérison complète n’est possible que dans très peu de cas de myélome multiple et de plasmocytome. Cependant, le pronostic s’est considérablement amélioré ces dernières années grâce à de nouvelles thérapies efficaces. Pas plus tard que dans les années 1980, l’espérance de vie moyenne pour le myélome multiple n’atteignait que deux ans. Aujourd’hui, les patients survivent en moyenne cinq à dix ans après le diagnostic.

Cependant, l’espérance de vie dépend largement du stade de la tumeur. Par exemple, le taux de survie à cinq ans au stade 1 avec les options thérapeutiques actuellement disponibles est de 82 pour cent. Cela signifie que 82 pour cent des personnes touchées vivront au moins cinq ans après le diagnostic. Au stade 2, il est de 62 pour cent, et au stade 3, il est encore de 40 pour cent. Outre un stade tumoral élevé, l’âge avancé et certaines mutations à haut risque sont considérés comme des facteurs pronostiques défavorables.

Stade final et cause du décès

Au stade final du myélome multiple, les cellules tumorales se sont déjà très largement propagées. Les patients meurent souvent parce que la moelle osseuse ne produit pas suffisamment de cellules sanguines saines. Cela entraîne un risque accru d’infection. Les infections et les complications qui en résultent sont considérées comme la cause de décès la plus fréquente dans le myélome multiple.

Prévention

Puisque la cause du myélome multiple ou du plasmocytome n’est pas connue, la maladie ne peut pas être spécifiquement évitée. Il n’existe pas non plus de programme spécial pour la détection précoce du myélome multiple. C’est pourquoi la maladie se révèle souvent plutôt par hasard lors d’un examen réalisé pour d’autres raisons.