In maladie de l'artère coronaire (CAD) dont les symptômes ne sont pas soulagés de manière significative avec le médicament thérapie seul, thérapie de revascularisation (revascularisation, revascularisation; élimination d'un obstacle au passage en occlusion sang bateaux) doit être effectuée. Les procédures chirurgicales suivantes sont disponibles à cet effet:
- Intervention coronarienne percutanée (PCI).
- Aortocoronaire veine pontage (ACVBV; coronaire artère pontage, pontage coronarien / pontage coronarien).
Recommandations de revascularisation pour la maladie multivasculaire
| Ampleur de la maladie coronarienne | Chirurgie de pontage | PCI |
| Maladie à 1 ou 2 vaisseaux (2-GE) sans sténose proximale RIVA. | ↑ | ?? |
| 2-GE avec sténose proximale RIVA *, score SYNTAX * * (SyS) ≤ 22. | ?? | ?? |
| 2-GE avec sténose proximale RIVA, SyS ≥ 23 | ?? | ↑ |
| 3-GE, SyS ≤ 22 | ?? | ↑ |
| 3-GE, SyS ≥ 23 | ?? | non recommandé (n. e.) |
| 2 ou 3-GE et diabète Mellitus. | ?? | ne |
| Sténose de la tige principale (HSS) * * * (proximale ou médiale) et SyS ≤ 22. | ?? | ?? |
| HSS (bifurcation) ou HSS et SyS 23-32 | ↑ | ↑ |
| HSS SyS 33 | ↑ | ne |
* Ramus interventricularis anterior * * Score SYNTAX basé sur l'anatomie coronaire et la complexité des lésions coronaires * * * Voir ci-dessous «Notes complémentaires».
Intervention coronarienne percutanée (ICP)
Ceci est une procédure pour dilater (élargir) rétréci artères coronaires. Un cathéter avec un ballon est inséré à travers le fémur ou artère radiale à la Cœur. À la sténose du vaisseau coronaire, le ballon est dilaté de sorte que la sténose est soulevée et sang l'écoulement est à nouveau possible. Dans la plupart des cas, un stent («Stent vasculaire») est inséré, ce qui est conçu pour maintenir le sang navire ouvert. Une anticoagulation post-interventionnelle (inhibition de la coagulation sanguine) est généralement nécessaire. Les indications
- Pour les sténoses moins complexes (rétrécissement) d'un ou deux coronaires bateaux.
- Maladie coronarienne monovaisseau avec sténose proximale RIVA (sténoses proximales de haut grade (> 70%) de la branche interventriculaire antérieure): ICP ou pontage
Notes complémentaires
- Selon les résultats de 15 ans d'un essai randomisé, une intervention invasive par cathétérisme cardiaque n'a aucun avantage pronostique ou symptomatique dans la sténose coronarienne intermédiaire qui ne provoque pas d'ischémie.
- Dans l'essai COURAGE, il n'y avait aucune différence entre le médicament thérapie et pose de stent au début de l'ICP chez les patients atteints d'une maladie coronarienne stable à 12 ans.
Pour plus de détails sur la procédure, reportez-vous à «intervention coronaire percutanée (PCI). »
Pontage veineux aortocoronaire (ACVB; pontage coronarien, PAC)
Dans une opération de pontage, une greffe de vaisseau est réalisée pour contourner un vaisseau qui est devenu sténosé ou même occlus en raison de l'athérosclérose (artériosclérose, durcissement des artères). À la fois un vaisseau endogène - généralement la saphène veine - et un vaisseau artificiel peut être utilisé. Dans un pontage aortocoronaire, une connexion est établie entre l'aorte (principale artère) et l'un des artères coronaires (artères qui entourent le Cœur en cercle et alimenter le muscle cardiaque en sang). Les indications
- Dans des schémas pathologiques complexes (avec des coronaires multiples et complexes bateaux/artères coronaires); cette forme d'intervention présente un avantage par rapport à l'ATPC dans ces cas.
- Maladie coronarienne à un seul vaisseau avec sténose proximale RIVA (sténose proximale de haut grade (> 70 pour cent) de la branche interventriculaire antérieure): ICP ou pontage; en ce qui concerne la nécessité d'une réintervention, la chirurgie de pontage est supérieure à l'ICP
- Les patients présentant une sténose de la tige principale proximale ou médiale et un score SYN-TAX ≤ 22 doivent se voir proposer une ICP ou un pontage de la même manière.
- Maladie coronarienne à plusieurs vaisseaux dans le diabète sucré Remarque: les stents pour la revascularisation coronaire sont plus à risque que la chirurgie de pontage
Les lignes directrices de la Société européenne de cardiologie (ESC) et de l'Association européenne pour la chirurgie cardiothoracique (EACTS) sur la chirurgie de pontage pour la maladie coronarienne (CAD) [voir la ligne directrice ci-dessous: 3] préconisent la chirurgie de pontage coronarien pour:
- Maladie à trois vaisseaux dans laquelle la calcification des artères est très prononcée
- Sténose de la tige principale (rétrécissement dans la zone d'origine du coronaire gauche artère/artère coronaire).
- Maladies concomitantes
- Le diabète sucré
- Fonction ventriculaire gauche réduite (<35%)
- Contre-indications
- Double antiplaquettaire thérapie (DAPT).
- Sténose récurrente de stent
Pour plus de détails sur la procédure, reportez-vous à «Pontage cardiaque opération". Notes complémentaires
- Dans l'essai PRECOMBAT, pour les sténoses (vasoconstrictions) des tiges principales non protégées (sténose de la tige principale), les résultats de l'ICP et du pontage étaient équivalents à 5 ans. Après 5 ans de suivi, analyse du critère d'évaluation MACE (événements indésirables cardiovasculaires majeurs: décès, infarctus du myocarde (Cœur attaque), apoplexie (accident vasculaire cérébral), revascularisation répétée) n'a montré aucune différence significative entre l'ICP et le pontage (17.5 vs 14.4)
- Dans l'essai STICH, la supériorité de la chirurgie de pontage par rapport au traitement médical était évidente à 56 mois: cela était évident en considérant le point final combiné de mortalité toutes causes et d'hospitalisation (58% vs 68%, HR 0.74, p <0.001) . Après 10 ans, le résultat des patients ayant subi un pontage a montré une signification statistique; ceci était principalement dû à une mortalité cardiovasculaire plus faible; les patients revascularisés chirurgicalement ont vécu 1.4 an de plus que les patients du groupe MED (patients avec un traitement médicamenteux optimal).
- Lors du suivi à long terme (5.5 ans en moyenne), les patients maladie de l'artère coronaire, diabète mellitus, et à gauche l'insuffisance cardiaque, (insuffisance ventriculaire gauche) traitée par pontage veineux aortocoronaire (ACVB) avait une incidence significativement plus faible d'événements cardiaques et cérébrovasculaires indésirables graves et une meilleure survie à long terme par rapport à l'ICP, sans risque plus élevé d'apoplexie (accident vasculaire cérébral).
- Les patients qui signalent une récidive de douleur de poitrine (douleur thoracique) après un pontage coronarien antérieur greffage devrait recevoir un pontage coronarien répété au lieu de l'ICP (qui est actuellement considérée comme un traitement de première intention), selon les données d'une étude de cohorte, car cela fournit un avantage de survie global clair: la mortalité à 30 jours (taux de mortalité) a augmenté dans le groupe de pontage, mais le risque de mortalité à long terme a été réduit de 28% par rapport aux patients atteints d'ICP.
- Essai ISCHEMIA: après une période médiane d'observation de 3, 3 ans, il n'a pas (encore) été démontré que les patients angine peut être protégé des événements cardiaques ultérieurs par la pose d'un stent ou une chirurgie de pontage. Une évaluation finale est toujours en attente.
- Etude EXCEL: les données à 5 ans montrent que le stenting et le pontage sont également efficaces chez les patients étudiés. Le critère d'évaluation principal de l'étude était un composite de décès quelle qu'en soit la cause, l'infarctus du myocarde (crise cardiaque) et l'apoplexie (accident vasculaire cérébral): le résultat final à 5 ans était de 22% contre 19, 2%, bien que cela ne soit pas statistiquement significatif. Cependant, la mortalité toutes causes confondues (taux de mortalité toutes causes confondues) à 5 ans était de 13.0% (ICP) contre 9.9% (chirurgie).
- Chez les patients présentant des maladie de l'artère coronaire/ maladie coronarienne (RIVA ou sténoses de la tige principale ou coronaropathie multivasculaire sans atteinte de RIVA) et systolique l'insuffisance cardiaque, la mortalité (taux de mortalité) était relativement 60% plus élevée après intervention coronaire percutanée qu'après un pontage coronarien après une période de suivi d'environ 5 ans.
- Intervention coronarienne percutanée (ICP) ou pontage pour sténose du tronc principal gauche: à cet effet, les trois essais randomisés suivants, SYNTAX, NOBLE et PRECOMBAT, ont fait l'objet d'une nouvelle analyse statistique, dite analyse de Bayes ou interprétation de Bayes:
- En ce qui concerne le critère d'évaluation principal de l'essai EXCEL (décès quelle qu'en soit la cause, accident vasculaire cérébral et infarctus du myocarde): patient unique avec sténose du tronc principal gauche à faible risque subissant une ICP au lieu d'un pontage: probabilité de 95% de pire issue.
- Mortalité (taux de mortalité) évaluée seule: Probabilité de pire performance à 99%.
- Etudes groupées incl. Etude EXCEL: probabilité d'une mortalité plus élevée de 85%.
CONCLUSION: L'ICP pour la sténose de la tige principale gauche à faible risque doit être déclassée dans les lignes directrices.
