Intervention coronarienne percutanée

L'intervention coronaire percutanée ou intervention coronarienne percutanée (abréviation PCI; synonyme: angioplastie coronarienne transluminale percutanée, PTCA; anglais: angioplastie coronarienne transluminale percutanée) est une procédure thérapeutique en cardiologie (étude de la Cœur). Il sert à élargir les coronaires sténosées (rétrécies) ou complètement bloquées (artères qui entourent le Cœur et fournir au muscle cardiaque sang) (= revascularisation). La procédure est la première option thérapeutique pour l'infarctus aigu du myocarde et peut également être utilisée pour traiter le syndrome coronarien aigu instable. Le syndrome coronarien aigu représente le spectre des maladies cardiaques potentiellement mortelles de l'instable angine pectoris ("Pecs étanchéité »; apparition soudaine de douleur dans la région du Cœur; ici: Forme d'angor dont la symptomatologie n'est pas constante mais évolue) à infarctus du myocarde (crise cardiaque). Bien que les patients atteints de syndromes coronariens stables soient désormais régulièrement traités de manière invasive par PCI, les études disponibles ne montrent aucun avantage clair par rapport au médicament. thérapie dans ce cas. Lorsque les études de haute qualité ont été incluses, aucun avantage pour l'ICP n'a pu être identifié.

Indications (domaines d'application)

Chronique maladie de l'artère coronaire (GOUJAT).

Maladie à un seul vaisseau * - En présence de symptômes cliniques identifiables ou de signes diagnostiques d'ischémie sang flux), PCI est la méthode de choix pour une ou plusieurs sténoses de haut grade (rétrécissement) d'un vaisseau coronaire (vaisseau cardiaque) par rapport à d'autres méthodes. En l'absence de symptômes ou d'ischémie, l'ICP ne doit pas être utilisée.
Maladie multivasculaire * - Même en l'absence de symptômes, l'ICP est applicable en cas de sténose * d'au moins deux bateaux. Cependant, l'ICP n'est pas supérieure à la chirurgie de pontage.
Stent sténose - L'ICP peut être utilisée si la sténose (rétrécissement) d'un stent se reproduit. Le risque de sténose d'un stent est d'environ 30%.
Ouverture de pontage veineux - 10% de toutes les ICP réalisées sont sur pontage veineux bateaux. Le risque de sténose d'un vaisseau de pontage est significativement plus élevé que celui d'un coronaire artère.

* Chez les patients cliniquement stables atteints d'une maladie coronarienne à 1 ou 2 vaisseaux avec ou sans sténose RIVA, l'ICP se voit généralement attribuer une recommandation de classe 1 [Lignes directrices ESC / EACTS 2018]. Remarque: En cas de coronaropathie stable, une intervention coronarienne percutanée n'est justifiée qu'en cas de sténose de grade le plus élevé (> 90%) ou de signes régionaux d'ischémie (généralement en mesurant la réserve de débit fractionnaire, FFR). sang pression distale par rapport à la sténose pour signifier la pression aortique.L'intervention coronarienne guidée par FFR semble améliorer le pronostic maladie de l'artère coronaire (GOUJAT). Syndrome coronarien aigu

NSTEMI (infarctus du myocarde sans élévation du segment ST; infarctus du myocarde sans élévation du segment ST) - NSTEMI est le terme utilisé pour décrire un infarctus du myocarde qui ne montre pas d'élévation typique du segment ST sur l'ECG. Contrairement à l'opinion précédente, la létalité (mortalité) du NSTEMI à un an est presque identique à celle de l'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST. Chez les patients NSTEMI, le traitement invasif éventuel est basé sur la stratification initiale du risque en quatre groupes de risque: (NSTE-ACS: Infarctus du myocarde sans élévation du segment ST ou syndrome coronarien aigu (SCA) sans élévation du segment ST):
- Faible risque: bilan invasif en option.
- Risque intermédiaire: transport vers un centre PCI pour traitement invasif (dans les 72 heures).
- Risque élevé (troponine changements suspects d'infarctus, changements dynamiques d'onde ST ou T, score «Global Registry of Acute Coronary Events» (GRACE)> 40) → transport le jour même vers un centre PCI et bilan invasif précoce (<24 heures).
- Risque très élevé (par exemple, B. douleur de poitrine (douleur thoracique) malgré les médicaments, arythmies potentiellement mortelles, l'insuffisance cardiaque (insuffisance cardiaque), instabilité hémodynamique /choc cardiogénique) → transport vers un centre PCI pour un traitement invasif immédiat (<2 heures).
De plus, les patients avec un traitement inadéquat angine pectoris ("Pecs étanchéité »; semblable à une crise douleur de poitrine déclenchée par une diminution du flux sanguin vers le cœur) doit être référée pour un traitement ICP dans le cadre d'un traitement d'urgence, mais également en cas d'instabilité du patient. Dans les populations de patients avec facteurs de risque pour l'infarctus du myocarde, une ICP doit être réalisée dans les 72 heures. Une fenêtre de temps plus étroite pour l'initiation de l'ICP n'a pas été montrée pour améliorer le pronostic, contrairement aux attentes.
STEMI * (infarctus du myocarde avec élévation du segment ST; infarctus du myocarde avec élévation du segment ST) - STEMI représente un infarctus du myocarde (crise cardiaque) avec élévation détectable du segment ST, qui doit être traitée par PCI (ICP aiguë; PTCA aiguë) dans les 90 à 120 minutes pour réduire le risque de létalité (mortalité). En plus des soins interventionnels (intervention ciblée) par ICP, la thrombolyse (dissolution médicamenteuse du caillot de sang) est une option thérapeutique. Cependant, jusqu'à 12 heures après l'apparition des symptômes, l'ICP est supérieure à la thrombolyse médicamenteuse.
Choc cardiogénique - À la suite d'un infarctus du myocarde, entre autres conditions, il est possible que la performance du cœur pour alimenter les organes vitaux ne soit pas possible. L'ICP peut améliorer la survie choc cardiogénique due à un infarctus du myocarde même après 36 heures.

* Cardiologie les sociétés ESC, ACC et AHA recommandent de ne traiter que l'infarctus artère («Lésion coupable») dans le cadre d'une ICP aiguë chez les patients atteints de STEMI. Cependant, plusieurs études décrivent un bénéfice de survie si un patient infarctus du myocarde atteint d'une maladie multivasculaire est immédiatement traité avec une réparation coronarienne étendue. Ceci est maintenant également confirmé par une méta-analyse, donc la revascularisation de routine, même des lésions non-cervicales chez les patients atteints de STEMI "devrait être envisagée." Voir également «Autres conseils» sous Essai COMPLETE. Remarque: Le CULPRIT-CHOC L'essai met la recommandation en perspective: l'ICP multivaisseau est associée à une aggravation significative du pronostic par rapport à une revascularisation initialement limitée à l'infarctus artère (le taux de mortalité à 30 jours était de 8.2 points de pourcentage plus élevé en termes absolus - par rapport après revascularisation complète. * * Selon les résultats sur 15 ans d'un essai randomisé, une intervention invasive par cathétérisme cardiaque n'a aucun avantage pronostique ou symptomatique dans la sténose coronarienne de grade intermédiaire qui ne provoque pas d'ischémie. La directive sur la revascularisation myocardique de la Société européenne de Cardiologie et l'Association européenne pour la chirurgie cardio-thoracique, entre autres, a établi dix impératifs de revascularisation pour aider à sélectionner les meilleurs thérapie dans chaque cas avec le patient [voir les directives ci-dessous]. Une attention particulière doit être portée aux commandements de revascularisation cités ci-dessous:

5 Revascularisation impérative: maladie coronarienne étendue et diabète mellitus indiquent que la chirurgie de pontage coronarien (PAC) offre un avantage de survie à long terme.
6 Revascularisation impérative: Il est conseillé d'utiliser le score SYNTAX pour évaluer la complexité anatomique de la maladie coronarienne.

Contre-indications

Lorsqu'ils sont indiqués, les avantages l'emportent sur les risques, il n'y a donc pas de contre-indications si le général condition est adéquate.

Avant la thérapie

Les mesures à prendre avant la réalisation de l'ICP dépendent de l'indication spécifique, mais le bilan angiographique seul (visualisation des artères à l'aide d'un agent de contraste) du coronaire bateaux (artères coronaires) n'est généralement pas suffisant pour établir l'indication; la pertinence hémodynamique des sténoses coronaires (rétrécissement des artères coronaires) doit également être démontrée. Ceci est possible soit au moyen d'une imagerie fonctionnelle non invasive (par exemple, échocardiographie de stress ou imagerie par résonance magnétique cardiaque / cardio-IRM avec test de stress) ou évaluation hémodynamique intracoronaire utilisant la réserve de débit fractionnaire (FFR). maladie de l'artère coronaire (CAD), la procédure est effectuée sans nécessité d'urgence, ce qui permet une meilleure planification et préparation. En plus des informations sur les symptômes actuels, les conditions préexistantes pertinentes telles que diabète mellitus, un existant stimulateur cardiaque, et les allergies aux matériaux et aux produits de contraste, des informations sur les chirurgies à venir, un ECG de repos actuel et divers valeurs de laboratoire comme le marqueur d'infarctus du myocarde troponine devrait être disponible. Idéalement, le temps de PCI devrait être inférieur à 90 minutes. Le facteur décisif est le moment auquel le diagnostic STEMI a été posé sur la base des résultats de l'ECG. Étant donné qu'environ 20% de tous les patients subissant une ICP sont considérés comme présentant un risque élevé de saignement, il est important d'identifier ces patients à haut risque pour éviter les complications hémorragiques. Le risque hémorragique élevé est défini comme suit: Risque d'hémorragie (type 3 ou 5 selon la définition BARC) 4% ou plus ou risque d'hémorragie intracrânienne (hémorragie cérébrale) 1 pour cent ou plus la première année suivant l'ICP. À cet égard, le groupe ARC-HBR a retenu 14 critères majeurs et 6 critères mineurs de risque élevé d'hémorragie chez les patients atteints d'ICP. Les critères majeurs sont des paramètres qui seuls peuvent être associés à une augmentation du risque, alors que des critères mineurs seuls ne sont pas suffisants pour une augmentation du risque.

Procédure

L'intervention coronarienne percutanée est utilisée pour dilater les coronaires sténosés (rétrécis) ou complètement occlus (artères coronaires). Pour effectuer la procédure, un cathéter est inséré à travers l'un ou l'autre Artère fémorale (artère inguinale) ou le artère radiale (avant-bras artère; accès de premier choix), à travers lequel un cathéter à ballonnet peut être avancé. Une méta-analyse a montré les avantages de l'accès transradial: à la fois le taux d'événements cardiaques indésirables majeurs (MACE) (réduction du risque relatif de 16%) et la mortalité toutes causes (mortalité toutes causes) dans le groupe accès radial (1.55% vs. 2.22%, OR = 0.71, p = 0.001) étaient significativement plus faibles que dans le groupe fémoral. La directive de la Société européenne de cardiologie (ESC) sur la prise en charge de l'infarctus du myocarde aigu avec élévation du ST (STEMI) a recommandé le artère radiale comme voie d'accès vasculaire préférée pour l'ICP primaire (recommandation de classe 1). Le ballonnet peut être dilaté (dilaté) dans une sténose actuelle (vasoconstriction) de sorte que la sténose soit élargie et qu'une amélioration du flux sanguin puisse être obtenue. Au fur et à mesure que la sténose se développe, le calcium les dépôts dans la zone de dépôt sont forcés dans la paroi élastique des vaisseaux coronaires (artères coronaires) et peut y rester. Pour éviter la resténose (rétrécissement renouvelé du vaisseau), un stent (support vasculaire) est généralement implanté. Les stents modernes peuvent libérer médicaments appelés «stents à élution médicamenteuse» (DES), qui sont conçus pour rendre la resténose moins probable. Les stents à élution médicamenteuse (DES) ont reçu une recommandation de classe 1 plus forte (au lieu de IIa précédemment) dans la directive actuelle de l'ESC sur la prise en charge de l'infarctus du myocarde aigu avec élévation du ST (STEMI) et sont maintenant considérés comme une alternative supérieure aux stents en métal nu ( BMS). Les stents en métal nu sont considérés comme obsolètes selon les directives européennes actuelles sur la revascularisation myocardique. Les stents avec des entretoises d'endoprothèse «ultra-fines» (épaisseur de la jambe <70 μm) semblent réduire le risque d'infarctus du myocarde (infarctus du myocarde; 20% de risque inférieur; RR = 0.80; IC à 95% 0.65-0.99) thrombose (RR = 0.97; IC à 95% 0.77-1.22) par rapport au DES. Un cathéter à ballonnet médicamenteux (DCB) peut être envisagé à l'avenir comme une alternative à l'implantation d'un stent pour la sténose des petits vaisseaux coronaires (rétrécissement des petites artères coronaires): le critère principal de l'étude (mortalité cardiaque, infarctus du myocarde non mortel (crise cardiaque), revascularisation du vaisseau cible) n'a montré aucune différence significative entre le traitement par ballonnet et le stent 12 mois après le traitement initial (7.5 contre 7, 3%). L'implantation de stents coronaires dans le cas de plaques très fortement calcifiées peut être optimisée par calcium fragmentation avec lithotritie intracoronarienne (IVL, lithotritie intravasculaire). La dilatation post-stent a ainsi été réalisée chez presque tous les patients (99%). Le taux d'événements cardiaques sur 30 jours était de 7.8%, les infarctus du myocarde périprocéduraux (crises cardiaques) représentant la majorité. La revascularisation des artères non infarctus chez les patients atteints de STEMI et de maladie multivasculaire «peut être envisagée». Ainsi, non seulement l'artère d'infarctus «coupable» (lésion coupable) mais également d'autres artères coronaires rétrécies (vaisseau non coupable) sont revascularisées. Remarque: Chez les patients infarctus du myocarde avec une maladie coronarienne multivaisseau existante et cardiogénique choc, la revascularisation doit initialement se concentrer uniquement sur la lésion coronarienne «coupable» liée à l'infarctus (lésion coupable). Si plus de vaisseaux sont traités, la mortalité (taux de mortalité) augmente. Remarque: La stratégie d'aspiration manuelle de thrombus par cathéter dans STEMI a été déclassée (recommandation de classe III (aucun bénéfice)).

Après la thérapie

Après implantation d'un stent coronaire (insertion de stents vasculaires dans les artères coronaires; stents en métal nu, BMS) et indication d'une anticoagulation orale, double thérapie d'anticoagulation orale et d'un agent antiplaquettaire est recommandé. En cas de risque ischémique élevé, l'acide acétylsalicylique (AAS) peut également être envisagé en trithérapie. Selon un essai randomisé, la double thérapie antiplaquettaire peut être réduite à 3 mois chez les patients à haut risque de saignement. Poursuite du traitement en monothérapie avec ticagrélor réduit le taux de saignement sans augmentation des événements coronariens (combinaison de décès, d'infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral). (combinaison de décès, d'infarctus du myocarde ou d'apoplexie) est survenue Chez les patients devant recevoir une ICP pour NSTEMI, surchauffé devrait avoir la préférence sur ticagrélor [Lignes directrices: Lignes directrices ESC, 2020]. Les autres options et précautions de pharmacothérapie doivent être discutées individuellement entre le patient et le médecin. La base du traitement de suivi doit être une réduction optimale de la facteurs de risque (par exemple, tabagisme, tension artérielle, diabète mellitus, cholestérol, triglycérides).

Complications potentielles

Plaque Rupture - Une sténose existante ou des plaques dans les coronaires peuvent se rompre (déchirure) et par la suite se thromboser (conduire à occlusion du vaisseau) lors d'une intervention coronarienne percutanée. Pour contenir l'étendue de la complication, la thérapie consiste en l'implantation immédiate d'un stent dans le site rompu. En fonction du profil de risque et de l'ampleur de la complication, le administration d'anticoagulants supplémentaires (anticoagulant médicaments) est essentiel.
Spasme coronarien - Le spasme coronaire est une contraction spontanée du muscle lisse des vaisseaux coronaires (artères coronaires) qui peut généralement se produire lors d'une intervention coronarienne percutanée. Les patients atteints de maladie coronarienne courent un risque accru de spasme coronarien.
Dissection - une déchirure de la paroi interne du vaisseau avec une hémorragie ultérieure entraîne la séparation des couches de la paroi de l'artère coronaire.
Fermeture de la sténose - Cependant, l'intervention comporte également le risque de fermer complètement un rétrécissement. Une intervention rapide est nécessaire pour corriger l'arrêt aigu du flux sanguin vers le vaisseau.
Fractures de stent (fractures de stents vasculaires; 12.3% dans les stents à élution médicamenteuse (DES); dans l'étude, la mortalité toutes causes (mortalité toutes causes) et la mortalité cardiaque (mortalité d'origine cardiaque) n'étaient pas significativement différentes dans les groupes avec et sans fractures d'endoprothèse).
Stent thrombose (thrombotique aiguë occlusion d'une artère dans un stent implanté) - chez les patients porteurs de stents à élution médicamenteuse (DES; stents à élution médicamenteuse / vasculaires ponts), stent précoce thrombose dans les 30 jours suivant l'intervention coronarienne percutanée est associée à une mortalité (taux de mortalité) de 38, 5% .Remarque: la thrombose de stent coronaire biorésorbable est appelée thrombose d'échafaudage.
Thromboembolie - Au cours de l'intervention, un thrombus existant (caillot de sang) peut se détacher et être emporté. Selon l'emplacement du thrombus, le occlusion par thromboembolie (occlusion d'un vaisseau sanguin par thrombus détaché) peuvent affecter différentes parties de l'apport sanguin au cœur.
La fibrillation auriculaire (VHF), postopératoire (0.1%).

Notes complémentaires

Projet FITT-STEMI (environ 20,000 patients): chez les patients présentant un infarctus aigu du myocarde (STEMI), réouverture du vaisseau occlus par cathétérisme cardiaque dans les 90 minutes suivant le premier contact médical, il a été démontré que la mortalité (mortalité) était réduite de deux tiers par rapport à des intervalles de temps plus longs. Chez les patients infarctus réanimés, la mortalité pourrait être réduite de moitié
Une étude a examiné le pourcentage d'hommes et de femmes, respectivement, qui présentaient des symptômes persistants malgré l'implantation d'un stent:
- Année 1: 16.3% des femmes et 10.5% des hommes.
- 2ème année: 17.2% vs 11.1
Les taux globaux d'événements cliniques d'infarctus du myocarde, de revascularisation coronarienne (réouverture des vaisseaux) et de décès étaient approximativement les mêmes (14, 8% contre 14, 2%).
Essai COMPLETE: la réparation coronarienne complète préventive (artère coronaire) chez les patients atteints de STEMI a significativement réduit le taux de réinfarctus (7.8% contre 10.5%) ou de décès cardiovasculaire (8.9% contre 16.7%) par rapport au groupe dans lequel seule la vasoconstriction par sténose était traitée ; il n'y avait pas non plus d'augmentation des saignements et une augmentation des lésions rénales (en raison du contraste administration).
Avec une anticoagulation orale permanente, il faut s'attendre à plus de complications (+ 50%) après l'ICP. La mortalité à long terme a augmenté de 36% (par rapport aux patients ne recevant pas d'anticoagulation orale).
Chirurgie après la pose d'un stent: les directives actuelles de la Société européenne de cardiologie (ESC) recommandent:
- chirurgie élective (planifiable):
  - Stent en métal nu: après au moins 4 semaines.
  - Stent à élution médicamenteuse (DES): après 6 mois, mieux même 12 mois après une intervention coronarienne percutanée (ICP).
Une étude basée sur le registre national danois des patients a démontré qu'au-delà du premier mois, il n'y avait déjà aucune différence de risque par rapport à la chirurgie pratiquée 9 à 12 mois après l'ICP.
Biostents (stents polymères en acide lactique) ont été retirées du marché à nouveau en 2017, en raison d'intrusions de l'échafaudage du stent à l'intérieur du vaisseau, à un moment où elles ne se sont pas encore complètement développées dans la paroi du vaisseau. Ceci peut conduire à une thrombose ou un infarctus du myocarde ultérieur.
Remarque: les patients coronariens atteints d'une coronaropathie à 1 vaisseau (sténose> 70%) et d'une coronaropathie stable ont reçu une ICP ou placebo PCI après randomisation. Les résultats suivants pourraient être démontrés:
- Le temps d'exercice s'est amélioré de manière significative uniquement dans le groupe PCI (28.4 contre 11.8 secondes)
- Aucune différence significative dans l'augmentation de la durée de l'exercice n'a été démontrée entre les groupes PCI et placebo-PCI (et ceci malgré une hémodynamique coronarienne nettement améliorée, démontrée par la détermination de la FFR)
Etude EXCEL: des données à 5 ans ont montré que la pose de stent et la chirurgie de pontage étaient également bénéfiques chez les patients étudiés. Le critère d'évaluation principal de l'étude était un composite de décès, quelle qu'en soit la cause, d'infarctus du myocarde (crise cardiaque) et d'apoplexie (accident vasculaire cérébral): le résultat final à 5 ans était de 22% contre 19, 2%, bien que cela ne soit pas statistiquement significatif. Cependant, la mortalité toutes causes confondues (taux de mortalité toutes causes confondues) à 5 ans était de 13.0% (ICP) contre 9.9% (chirurgie).
Selon une méta-analyse, les groupes de patients suivants bénéficient d'une intervention coronarienne percutanée:
- Mortalité toutes causes (taux de mortalité toutes causes): les patients atteints de syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST (NSTEACS) qui ont reçu soit un traitement invasif supplémentaire soit un traitement conservateur seul ont bénéficié de manière significative: diminution du risque de décès après ICP (RR 0.84; IC à 95% 0.72-0.97; p = 0.02)
- Mortalité cardiovasculaire (mortalité par maladie cardiovasculaire): patients atteints de STEMI et de coronaropathie multivaisseau comme significative (RR 0.68; IC à 95% 0.47-0.98; p = 0.04). IC à 0.68% 95-0.47; p = 0.98).
- Infarctus du myocarde (IM): les patients atteints de coronaropathie instable (la coronaropathie a bénéficié d'une réduction significative du risque relatif de 26% avec ICP (RR 0.74; IC à 95% 0.62-0.90; p = 0.002); en outre, les patients atteints de STEMI avec une maladie multivasculaire (RR 0.66; IC à 95% 0.54-0.80; p <0.001)
Essai ISCHEMIA: chez les patients atteints de coronaropathie stable, aucune réduction des événements cardiovasculaires n'a été démontrée par une stratégie supplémentaire de angiographie coronaire plus revascularisation par cathétérisme cardiaque (ou pontage, si nécessaire): Après une durée médiane de suivi de 3.3 ans, les taux pour le critère d'évaluation principal n'étaient pas significativement différents à 13.3% (stratégie invasive) et 15.5% (traitement médical optimal) (hazard ratio [ HR] 0.93; intervalle de confiance à 95% [IC] 0.80-1.08). Le critère d'évaluation principal composite a été défini comme suit: décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde non mortel (crise cardiaque), réanimation après arrêt cardiaque, admissions à l'hôpital pour instable angine (présent lorsque les symptômes ont augmenté en intensité ou en durée par rapport aux crises d'angor précédentes), ou l'insuffisance cardiaque (insuffisance cardiaque).