Sténose carotidienne extracrânienne: thérapie chirurgicale

Sténose carotidienne asymptomatique

Chirurgical thérapie (CEA: voir ci-dessous) est indiqué pour la sténose carotidienne asymptomatique> 60%, le risque embolique élevé, et ceux avec une espérance de vie> 5 ans et un périprocédural accident vasculaire cérébral/ taux de mortalité inférieur à 3% ont un bénéfice prouvé [Lignes directrices ESC 2017]. Selon les lignes directrices actuelles de l'ESC, il y a eu plus de retenue par rapport aux lignes directrices précédentes de 2011 concernant les recommandations de revascularisation chez les patients présentant une sténose carotidienne asymptomatique (60-99% de sténose). Endartériectomie ou stent l'implantation (voir ci-dessous) ne doit être envisagée que chez les patients chez lesquels un risque accru de accident vasculaire cérébral peut être objectivée (recommandation IIa). En présence d'une sténose carotidienne asymptomatique de 60 à 99%, l'ACE (voir ci-dessous) doit être envisagée sauf s'il existe un risque accru de chirurgie et un ou plusieurs signes cliniques ou d'imagerie associés à un risque accru de carotide accident vasculaire cérébral pendant le suivi [directive S3]. Facteurs associés à un risque accru d'accident vasculaire cérébral dans la sténose carotidienne asymptomatique (modifiés à partir des [Directives ESC 2017]):

Symptômes cliniques *	Accident ischémique à transistor controlatéral (AIT) ou apoplexie (accident vasculaire cérébral)
Imagerie en coupe du cerveau	Infarctus silencieux ipsilatéral («du même côté»)
Échographie (échographie)	Progression de la sténose / augmentation du rétrécissement (> 20%).
	Détection des emboles spontanées (HITS) par transcrânien («par le crâne") Échographie Doppler (TCD).
	Réserve vasculaire cérébrale altérée.
	Grandes plaques (> 40 mm2)
	«Plaques écholucentes» («plaques écho-transparentes»).
	Augmentation de la zone hypoéchogène juxtaluminale.
Angiographie par résonance magnétique (ARM)	Hémorragie dans la plaque
	Noyau de nécrose riche en lipides

* L'âge n'est pas un prédicteur d'un pire résultat.

La Légende

• HITS: signal transitoire de haute intensité
• MR angiographie: angiographie par résonance magnétique (ARM).

Sténose carotidienne symptomatique

Indications pour la revascularisation (→ endartériectomie) [2017 ESC Guidelines].

• D'un degré de sténose interne artère carotide de 50%, si le risque périprocédural de souffrir d'une apoplexie (accident vasculaire cérébral) ou de mourir à la suite de l'intervention est inférieur à 6%.
• La revascularisation est clairement recommandée au-dessus d'un grade de sténose de 70% (recommandation classe I, niveau de preuve A).
• Si le degré de sténose est compris entre 50 et 69%, une revascularisation doit être réalisée (recommandation classe IIa, niveau de preuve A)

Après un événement neurologique de sténose carotidienne, une endartériectomie carotidienne (CEA) doit être réalisée le plus tôt possible. En particulier, le CEA bénéficie:

• Hommes
• Patients
  • > 70 ans
  • Avec des sténoses insuffisantes
  • Garantie d'insuffisance circulation (circulation de contournement).

1er ordre

• Thromboendartériectomie carotidienne (TEA carotidien; endartériectomie carotidienne, CEA) - en cas de sténose de l'artère carotide de haut grade (rétrécissement), une thromboendartériectomie (TEA; recanalisation chirurgicale du vaisseau) avec plastie de dilatation est réalisée:
  • Chez les patients présentant une sténose de 70 à 99% après une ischémie rétinienne ( sang flux vers la rétine / rétinienne), AIT (accident ischémique transitoire; perturbation circulatoire soudaine du cerveau conduisant à un dysfonctionnement neurologique qui se résout dans les 24 heures) ou à un accident vasculaire cérébral non obstructif, une CEA doit être réalisée.
  • Une CEA doit également être réalisée chez les patients présentant une sténose symptomatique de 50 à 69% lorsqu'il n'y a pas de risque accru de chirurgie.

  [Nécessite une intervention chirurgicale dans un centre avec un taux de complications <3%]

Sténose carotidienne asymptomatique: le risque d'AVC à 5 ans est de 5 à 6% pour les patients opérés et de 11% pour les patients non opérés Sténose carotidienne symptomatique: l'ECA entraîne une réduction absolue de l'AVC d'environ 16%. Remarques sur le traitement d'appoint conservateur dans le cadre de l'ACE:

• L'acide acétylsalicylique (COMME UN).
• Optimisation médicamenteuse et non médicamenteuse du système vasculaire facteurs de risque.

2nd ordre

• Stentage de l'artère carotide (CAS) -insertion d'une prothèse métallique auto-expansible qui maintient l'artère rétrécie ouverte [nécessite une intervention chirurgicale dans un centre avec un taux de complications <6%]; indiqué pour:
  • La CAS peut être envisagée chez les patients symptomatiques présentant une sténose carotidienne de 50 à 99% et un risque chirurgical normal [directive S3].
  • Augmentation du risque chirurgical
  • Parésie controlatérale du nerf laryngé récurrent (paralysie du nerf laryngé).
  • Sténose radiogène - rétrécissement de la artère causée par les rayonnements ionisants.
  • Conditions anatomiques difficiles telles que sites chirurgicalement inaccessibles.
  • Sténose intracrânienne ou intrathoracique de grade supérieur.
  • Sténose en tandem - deux sténoses successives en une artère.
  • État après CEA

Notes complémentaires

• Une étude à long terme (10 ans) a montré que le stenting carotidien (implantation d'un stent dans l' artère carotide) chez les patients présentant une sténose carotidienne symptomatique les protégeait aussi bien de l'apoplexie ultérieure (accident vasculaire cérébral) que de la thromboendartériectomie carotidienne classique (CEA), dans laquelle l'artère rétrécie est pelée, c'est-à-dire. C'est le calcium les dépôts sont enlevés chirurgicalement. stent groupe a montré une augmentation de 71% du risque après cinq ans (risque cumulé pour l'endartériectomie: 9.4% contre 15.2% pour le stent carotidien).
• Le suivi de 10 ans de l'essai CREST n'a montré aucune différence entre le stenting et la thromboendartériectomie (TEA) chez les patients atteints de sténose carotidienne. Le critère d'évaluation principal de l'étude était l'apoplexie (accident vasculaire cérébral), l'infarctus du myocarde (Cœur attaque) et la mort quelle qu'en soit la cause. Résultat à 10 ans: taux d'événement du groupe stent 11.8% et dans le groupe TEA 9.9%.
• Une autre étude basée sur une base de données de l'assureur du gouvernement américain Medicare remet en question le bénéfice des stents carotidiens:
  • 1.7% des patients sont décédés alors qu'ils étaient encore à l'hôpital ou dans les 30 premiers jours postopératoires (après la chirurgie)
  • 3.3% ont subi un AIT (accident ischémique transitoire; trouble circulatoire temporaire de la cerveau) ou une apoplexie (accident vasculaire cérébral) au cours de la période susmentionnée, 2.5% un infarctus du myocarde (crise cardiaque)
  • À 2 ans après l'implantation du stent, 37% des patients présentant une sténose symptomatique et 28% des patients atteints de sténose asymptomatique étaient décédés.

  Il est possible que le mauvais pronostic puisse expliquer l'âge moyen élevé de 76 ans et les comorbidités associées (maladies concomitantes). Le taux de mortalité sur deux ans (taux de mortalité) des plus de 80 ans était de près de 42%.

• En 2016, le Joint Federal Committee (GBA) a exclu les stents intracrâniens pour la prophylaxie de l'apoplexie en tant que décomposition cellulaire prestation d'assurance pour les patients présentant des sténoses artérielles intracrâniennes symptomatiques. L'Institut pour la qualité et l'efficacité en Santé Care (IQWiG), commandé par le GBA, a constaté une augmentation significative des accidents vasculaires cérébraux périprocéduraux dans ce groupe de patients.
• Remarque: la sténose carotidienne chronique qui se développe lentement sur plusieurs années est moins susceptible de conduire à l'apoplexie qu'on ne le pensait auparavant. Selon une étude de 3,681 1995 patients atteints de sténose carotidienne traités depuis 316, XNUMX patients avaient déjà un art occlus. artère carotide lorsque les patients se sont présentés à la clinique. Un seul patient (0.6%) d'entre eux avait déjà souffert d'une apoplexie. Trois autres patients (0.9%) ont souffert d'une apoplexie lors d'une observation ultérieure (jusqu'en août 2014).
• Selon le CEA ou le CAS, la mortalité (taux de mortalité) varie de 2 à 5% au cours de la première année. Concernant la mortalité à long terme (taux de mortalité à long terme), aucune différence n'a été trouvée entre le CEA et le CAS [ligne directrice S3].