Bref aperçu
- Description : L'hémophilie est un trouble congénital de la coagulation sanguine. Il existe deux formes principales : l'hémophilie A et B.
- Progression et pronostic : L’hémophilie ne se guérit pas. Cependant, les saignements et les complications peuvent être évités grâce à un traitement approprié.
- Symptômes : tendance accrue à saigner, entraînant des saignements et des ecchymoses faciles.
- Traitement : principalement remplacement du facteur de coagulation manquant ; dans certains cas, thérapie par anticorps ou thérapie génique ; dans les cas bénins, desmopressine si nécessaire.
- Causes et facteurs de risque : Déficit génétique ou défaut de certaines protéines nécessaires à la coagulation sanguine (facteurs de coagulation).
- Diagnostic : Antécédents médicaux, mesure de divers paramètres sanguins (aPTT, valeur Quick, temps de thrombine plasmatique, temps de saignement, numération plaquettaire), détermination de l'activité des facteurs de coagulation pertinents.
- Prévention : Impossible en raison d’une cause génétique ; cependant, un traitement approprié évite les saignements excessifs et potentiellement mortels.
Qu'est-ce que l'hémophilie?
Si ces facteurs de coagulation ne sont pas produits en quantité suffisante ou en qualité suffisante, la coagulation sanguine est altérée. C’est pourquoi les patients hémophiles ont tendance à saigner excessivement longtemps ou abondamment.
D’ailleurs, l’hémophilie n’est pas une maladie sanguine maligne (comme le cancer du sang = leucémie) !
Le terme médical désignant un trouble de la coagulation sanguine avec une tendance accrue aux saignements est « diathèse hémorragique ». Le terme général désignant un trouble de la coagulation est « coagulopathie ».
Hémophilie : formes
Il existe différents facteurs de coagulation. En fonction du facteur de coagulation affecté dans l'hémophilie, les médecins distinguent différentes formes de la maladie. Les plus importantes sont l’hémophilie A et l’hémophilie B :
- Hémophilie A : Il s'agit du facteur VIII de coagulation (globuline A antihémophilique). Soit le corps n’en produit pas en quantité suffisante, soit il est défectueux. Environ 85 pour cent de tous les hémophiles souffrent d’hémophilie A. Presque tous sont des hommes.
- Hémophilie B : les personnes atteintes manquent de facteur de coagulation IX (globuline B antihémophilique ou facteur de Noël). Ici aussi, ce sont majoritairement des hommes.
Un autre trouble hémorragique généralement héréditaire est le syndrome de von Willebrand-Jürgens, également connu sous le nom de syndrome de von Willebrand (vWS). Ici, la protéine de transport du facteur VIII de coagulation – le facteur von Willebrand – est présente en quantité insuffisante ou est défectueuse. Comme pour les hémophilies A et B, cela entraîne une tendance accrue aux saignements. Vous pouvez en savoir plus à ce sujet dans l'article « Syndrome de von Willebrand ».
Comment évolue l’hémophilie A et B ?
La plupart des personnes hémophiles sont touchées par l’hémophilie A. La maladie est présente dès la naissance et est chronique.
L’hémophilie A – comme les autres formes – n’est pas encore curable. Il existe cependant des thérapies qui compensent les effets de l’hémophilie ou le manque de facteurs de coagulation. En conséquence, les personnes atteintes d’hémophilie ont désormais généralement la même espérance de vie que les personnes en bonne santé.
Sans traitement, les « hémophiles » peuvent saigner abondamment ou pendant longtemps, même en cas de blessures mineures. Il est très rare que des personnes hémophiles meurent à la suite d’une blessure. Mais les saignements excessifs endommagent à long terme divers organes.
La façon dont l'hémophilie évolue dans chaque cas dépend non seulement du traitement, mais également de la gravité de la maladie chez la personne concernée.
Quels sont les symptômes?
Les symptômes de l’hémophilie A (déficit en facteur VIII) et de l’hémophilie B (déficit en facteur IX) sont les mêmes – bien qu’un facteur de coagulation différent soit affecté dans chaque cas.
La plupart des personnes touchées développent souvent des « bleus » (hématomes) dès l’enfance. De plus, une hémorragie interne dans n’importe quelle zone d’un organe est possible en cas d’hémophilie.
Le saignement dans les articulations est typique. Celles-ci surviennent souvent spontanément (c'est-à-dire sans traumatisme préalable tel qu'une chute), en particulier dans les cas d'hémophilie sévère. Le saignement provoque une inflammation du « liquide synovial » (liquide articulaire, synovie). Les médecins parlent alors de synovite aiguë. Elle se manifeste par une articulation enflée et surchauffée. La peau qui la recouvre est de couleur rougeâtre. L'articulation est sensible au toucher et sa mobilité est douloureusement restreinte. C'est pourquoi les personnes concernées adoptent souvent une posture de soulagement.
La synovite chronique dans l'hémophilie peut entraîner des modifications articulaires permanentes. Les médecins parlent d’arthropathie hémophile.
En principe, la synovite en cas d’hémophilie peut survenir dans toutes les articulations. Toutefois, les articulations du genou, du coude et de la cheville sont les plus fréquemment touchées.
D'autres symptômes possibles de l'hémophilie peuvent résulter d'un saignement dans les muscles : le saignement endommage le tissu musculaire et, dans les cas graves, entraîne une faiblesse musculaire.
Des saignements sévères dans la bouche et la gorge affectent les voies respiratoires. Les hémorragies cérébrales sont rares, mais également dangereuses : elles altèrent par exemple la réflexion et la concentration. Une hémorragie grave dans le cerveau peut même être mortelle !
Les saignements dans l’abdomen peuvent également mettre la vie en danger dans des cas extrêmes.
Hémophilie : degrés de gravité
La gravité du trouble de la coagulation détermine la clarté avec laquelle les symptômes se manifestent. En règle générale, moins les facteurs fonctionnels de la coagulation sont présents, plus le tableau clinique est prononcé.
La classification de l'hémophilie A et B en trois degrés de gravité est basée sur la réduction de l'activité des facteurs de coagulation par rapport à leur fonction chez les personnes en bonne santé :
Hémophilie légère
Hémophilie moyennement sévère
L'activité des facteurs de coagulation (activité des facteurs) représente un à cinq pour cent de l'activité normale. Les symptômes apparaissent généralement au cours des premières années de la vie, avec des saignements inhabituellement prolongés et des ecchymoses fréquentes. Comme dans le cas de l’hémophilie légère, les saignements sont généralement le résultat de blessures ou d’opérations. Les saignements spontanés sont rares.
Hémophilie sévère
L'activité des facteurs est inférieure à un pour cent de l'activité normale. Les plus petites blessures ou bosses provoquent de graves saignements sous la peau (ecchymoses) chez les personnes touchées. Les hémorragies internes sont également plus fréquentes, par exemple des saignements douloureux dans les grosses articulations comme le genou ou le coude. En règle générale, de nombreux saignements n’ont aucune cause reconnaissable. Les médecins parlent alors de saignements spontanés.
Comment traite-t-on l’hémophilie ?
Le traitement de l'hémophilie dépend du type et de la gravité de l'hémophilie. Le médecin traitant établira un plan de traitement adapté à chaque patient.
Concentrés de facteurs
Les concentrés de facteurs doivent être injectés dans une veine. De nombreux patients apprennent à s’injecter eux-mêmes. Cela leur confère une grande indépendance malgré la maladie.
En cas d'hémophilie légère, l'administration de concentré de facteur n'est nécessaire qu'en cas de nécessité (traitement à la demande) : l'anticoagulant est administré par exemple en cas d'hémorragie importante ou avant une opération programmée. En revanche, les blessures mineures telles que les écorchures ne nécessitent pas de traitement avec du concentré de facteur. Le saignement peut généralement être arrêté en appliquant une légère pression sur la zone qui saigne.
En revanche, les personnes atteintes d'hémophilie modérée à sévère ont besoin d'injections régulières de préparations contenant le facteur de coagulation manquant (traitement à long terme). La fréquence à laquelle cela est nécessaire dépend, entre autres, de la préparation particulière, de l'activité du patient et de sa tendance hémorragique individuelle.
Une complication possible du traitement par concentrés de facteurs est l'hémophilie dite inhibitrice : certaines personnes forment des anticorps (inhibiteurs) contre les facteurs de coagulation contenus dans le concentré de facteurs. Ceux-ci inactivent le facteur de coagulation ajouté. La thérapie n’est alors pas aussi efficace que souhaitée. Cette complication survient beaucoup plus fréquemment chez les personnes atteintes d’hémophilie A que chez les personnes atteintes d’hémophilie B.
La desmopressine
Dans les cas légers d'hémophilie A, il suffit souvent d'administrer de la desmopressine (DDAVP) selon les besoins (par exemple en cas de saignements mineurs), par exemple sous forme de perfusion. Il s'agit d'une protéine produite artificiellement et dérivée de la vasopressine, une hormone propre à l'organisme (adiurétine, ADH).
La desmopressine amène la paroi interne des vaisseaux (endothélium) à libérer des facteurs stockés pour la coagulation sanguine : le facteur VIII de coagulation et sa protéine porteuse, le facteur von Willebrand (vWF). Cependant, ces quantités de stockage dans l'endothélium étant limitées, la substance active ne peut être administrée que pendant quelques jours.
La desmopressine retient l'eau dans le corps, réduisant ainsi la quantité d'urine. Un effet secondaire du traitement par DDAVP peut donc être une intoxication hydrique, qui déséquilibre les sels sanguins (électrolytes). Cela peut entraîner des convulsions, par exemple.
Thérapie des anticorps
Il existe une autre option thérapeutique pour l’hémophilie A : l’administration régulière d’un anticorps produit artificiellement (émicizumab). Celui-ci se lie simultanément aux facteurs de coagulation IXa et X, comme le fait normalement le facteur de coagulation VIII. L'émicizumab reprend donc le rôle du facteur manquant dans l'hémophilie A dans la cascade de la coagulation. Cela aide à prévenir les saignements.
Thérapie génique
La première thérapie génique destinée aux adultes atteints d'hémophilie A sévère (Valoctocogene Roxaparvovec) est autorisée dans l'Union européenne depuis 2022. Elle permet de prévenir ou de réduire les saignements. La thérapie génique fonctionne de la manière suivante :
Le modèle génétique du facteur de coagulation manquant (VIII) est introduit dans le corps de la personne concernée par perfusion. Un virus modifié (virus adéno-associé, AAV), qui ne peut pas se reproduire dans le corps humain, fait office de véhicule de transport. Il transporte le gène du facteur VIII dans certaines cellules hépatiques, où il peut être lu.
Quelles sont les causes de l’hémophilie ?
L'hémophilie est une maladie génétique congénitale généralement héréditaire. Plus rarement, elle survient à la suite d’une mutation génétique spontanée (mutation spontanée).
Chez les hémophiles, l'information génétique nécessaire à la production d'un facteur de coagulation fonctionnel est défectueuse. Un schéma incorrect signifie que le facteur de coagulation en question – le facteur VIII dans l’hémophilie A et le facteur IX dans l’hémophilie B – n’est pas produit suffisamment sous une forme fonctionnelle. Cela perturbe la coagulation du sang : les plaies ne se referment pas aussi rapidement, ce qui signifie que le saignement dure inhabituellement longtemps. Dans les cas graves, des saignements spontanés sont également possibles.
Hémophilie A et B : héritage
Les gènes des facteurs de coagulation sont situés sur le chromosome X. Si l'un des deux chromosomes X chez la femme contient un modèle défectueux pour un facteur de coagulation, l'autre chromosome X peut généralement compenser cela. Les femmes restent donc largement asymptomatiques tout au long de leur vie. Cependant, ils peuvent agir comme porteurs (conducteurs) du défaut génétique : s’ils engendrent des enfants avec un homme dont la coagulation est saine, ils ont une probabilité de 50 % de leur transmettre le défaut génétique :
- Les filles qui ont reçu de leur mère le chromosome X défectueux sont alors également des conductrices potentielles de l'hémophilie.
- Les fils qui ont hérité du chromosome X défectueux de leur mère ne peuvent pas compenser cela car ils ne possèdent pas de deuxième chromosome X. Ils naissent donc hémophiles.
Lorsque des hommes hémophiles ont des enfants avec une femme en bonne santé (non conductrice),
- alors toutes les filles sont des conductrices,
- et tous les fils naissent sans défaut génétique.
Si une conductrice a des enfants avec un homme hémophile, la probabilité que les deux sexes soient atteints de la maladie est de 50 pour cent. Le facteur décisif est lequel de ses chromosomes X la mère transmet à son enfant :
- Si la mère transmet son chromosome X défectueux, cela signifie que ses filles et ses fils naîtront hémophiles.
Les experts décrivent l'hérédité de l'hémophilie comme étant autosomique récessive (récessive liée au sexe).
Comment diagnostique-t-on l'hémophilie?
Si une personne saigne fréquemment spontanément ou a des ecchymoses très facilement, il s'agit d'un signe possible d'hémophilie. Cette suspicion est particulièrement probable s'il existe des cas connus d'hémophilie dans l'arbre généalogique. Pour clarifier la suspicion d'hémophilie, le médecin généraliste est le premier point de contact. Ils peuvent alors orienter les personnes concernées vers un spécialiste en hématologie ou vers un centre médical spécialisé (centre de l'hémophilie).
Le médecin relèvera d'abord les antécédents médicaux du patient (anamnèse) : il demandera au patient de décrire les symptômes en détail, de s'enquérir d'éventuelles maladies sous-jacentes et s'il existe des cas connus d'hémophilie dans la famille.
Les tests de laboratoire sont particulièrement importants pour clarifier une éventuelle hémophilie. Le médecin prélève un échantillon de sang sur le patient pour le faire analyser en laboratoire sur différents paramètres :
- Dans l’hémophilie, le TCA est prolongé par rapport aux personnes en bonne santé. Il s’agit du « temps de céphaline activée » (vous pouvez en savoir plus à ce sujet dans l’article PTT).
- Dans le même temps, la valeur dite Quick (voir valeur INR) et le temps de thrombine plasmatique (PTZ) sont généralement banals ; elles ne se prolongent que dans les hémophilies sévères.
Pour déterminer si une personne souffre d'hémophilie A ou d'hémophilie B, il faut analyser l'activité des facteurs de coagulation pertinents (VIII, IX).
Selon les besoins, des examens complémentaires peuvent être nécessaires, par exemple une échographie si l'on soupçonne un saignement dans les articulations en raison d'une hémophilie.
Hémophilie : test pour les nouveau-nés et les bébés à naître
Si l'hémophilie est déjà survenue dans une famille, la coagulation des nouveau-nés de sexe masculin est généralement testée immédiatement après la naissance. Cela permet de détecter l'hémophilie à un stade précoce. Un test peut également être effectué pendant la grossesse pour déterminer si le bébé à naître est hémophile.
Si une femme soupçonne qu’elle a une prédisposition génétique à l’hémophilie et qu’elle est donc potentiellement porteuse (conductrice), un test génétique apportera des éclaircissements.
Comment prévenir l’hémophilie ?
Dans la grande majorité des cas, l'hémophilie est génétique. Il n'est donc pas possible de l'empêcher. Les préparations de facteurs et la thérapie par anticorps contrôlent les saignements excessifs. Dans de nombreux cas, cela permet de prévenir les conséquences d’un saignement, telles que des lésions articulaires. Les médecins recommandent également aux personnes hémophiles d’éviter autant que possible les activités ou les sports présentant un risque accru de blessure.
