Remarque : chez les patients à un stade précoce mélanome des peau, retarder la chirurgie après biopsie (ablation des tissus) mortalité potentiellement augmentée (taux de mortalité) : les patients qui n'ont subi une intervention chirurgicale qu'entre 90 et 119 jours après la biopsie ou même plus tard ont un risque accru de mortalité (hazard ratio [HR] : 1.09 et 1.12, respectivement) : avec des patients qui ont subi une intervention chirurgicale dans les quatre semaines. Interventions chirurgicales
Mélanome malin doivent principalement être excisés complètement avec une petite marge de sécurité. La directive S3 précise qu'« une marge de sécurité latérale d'environ 2 mm est recommandée pour l'excision ; pour la profondeur, l'excision doit être effectuée jusqu'au tissu adipeux.
| Excision totale | Épaisseur tumorale selon Breslow | Distance de sécurité |
| ≤ 2 mm | 1 cm | |
| > 2 mm | 2 cm |
Remarque : Dans les situations R1 et R2 (tumeur résiduelle/tumeur résiduelle détectée au microscope et au macroscopique, respectivement) de la région tumorale primaire, une résection doit toujours être effectuée si une situation R0 (pas de tumeur résiduelle) peut être obtenue en le faisant. Remarque : En cas d'in situ mélanome ou lentigo malin (prolifération néoplasique intraépidermique (située dans l'épiderme) de mélanocytes atypiques), la distance de sécurité doit être supérieure à 3 mm. Remarques supplémentaires
- Mélanome in situ sont complètement incisées et retirées avec une distance de sécurité de 10 mm.
- Une distance de sécurité de 1 cm lors de l'exérèse primaire semble être suffisante même pour les mélanomes plus épais. Jusqu'à présent, les mélanomes plus épais sont encore éliminés avec une marge de sécurité de 2 cm et les mélanomes minces jusqu'à 2 mm d'épaisseur tumorale avec une marge de sécurité de 1 cm. Dans les études multicentriques, il faudra rechercher à l'avenir si une marge de sécurité de 1 cm est réellement suffisante. pour les mélanomes plus épais.
- Une étude avec près de 20 ans de suivi a pu démontrer que si les mélanomes cutanés d'une épaisseur supérieure à 2 mm sont enlevés avec une marge de résection de 2 cm, cela garantit un bon pronostic similaire à celui d'une exérèse plus étendue.
- Remarque : La marge de sécurité évite, uniquement les récidives locales. Il n'a aucune influence sur la survie globale et le développement de métastases.
- Selon la directive allemande S3 actuellement en vigueur sur mélanome malin, une distance de sécurité > 3 mm devrait avoir un taux de récidive de 0.5 %.
- Lorsque l'on compare l'excision (ablation chirurgicale) avec une distance de sécurité de plus de 3 mm avec la chirurgie de Mohs micrographiquement contrôlée avec 3-D histologie en présence d'un mélanome in situ, 94 %, 86 % et 76 % des patients étaient encore en vie après cinq, dix et 15 ans après une nouvelle excision et 92 %, 81 % et 73 % des patients après une chirurgie de Mohs ; les différences de survie globale étaient aussi insignifiantes que celles de cancer-survie spécifique.
Ganglion lymphatique sentinelle (ganglion lymphatique sentinelle)
Moment de la sentinelle lymphe nœud biopsie: Biopsie (ablation des tissus) de sentinelle lymphe ganglions précoces, c'est-à-dire dans les 30 jours suivant le premier diagnostic biopsie cutanée (ablation des tissus de la peau), et par la suite, n'ont montré aucune différence dans les taux de survie à 10 ans 64.4 ± 4.5 % contre 65.6 ± 3.4 %. Biopsie du ganglion sentinelle (biopsie du ganglion sentinelle, SNB) [directive S3] :
- À des fins de mise en scène, sentinelle lymphe nœud biopsie (prélèvement tissulaire) doit être effectué lorsque l'épaisseur de la tumeur est de 1.0 mm ou plus et qu'il n'y a aucun signe de métastase locorégionale ou à distance (propagation des cellules tumorales du site d'origine via le sang/système lymphatique vers un site distant du corps et croissance de nouveau tissu tumoral à cet endroit).
- S'il y a d'autres facteurs de risque pour un positif ganglion sentinelle, sentinelle biopsie des ganglions lymphatiques doit également être effectuée pour les tumeurs primaires plus minces (0.75 à 1 mm), y compris l'ulcération (ulcération) et/ou l'augmentation du taux mitotique et/ou l'âge plus jeune (< 40 ans).
Notes complémentaires
- Ne pas effectuer de sentinelle biopsie des ganglions lymphatiques ou d'autres tests de diagnostic pour mélanome in situ, mélanomes T1a ou T1b ≤ 0.5 mm (voir classification ci-dessous), car il n'améliore pas la survie. Ici, le risque de propagation est très faible ; le taux de survie à 5 ans des patients est de 97%. Sinon, la survie sans maladie est significativement prolongée par sentinelle biopsie des ganglions lymphatiques.Une autre étude a également prouvé qu'il existe un allongement significatif du temps sans progression :
- Les patients ayant subi une dissection du ganglion sentinelle: survie spécifique à la tumeur 102.7 mois ; Survie à 10 ans 74.9%.
- Groupe de comparaison : 97 mois et 66.9 % de survie, respectivement.
Selon la directive S3 actuelle, le patient doit se voir proposer ganglion sentinelle biopsie si l'épaisseur de la tumeur est > 1.0 mm.
- Avec des preuves histologiques de régression partielle dans la tumeur primitive (= les cellules néoplasiques ont disparu au sein de la tumeur ou sont réduites au moins au niveau du derme ; incidence : environ 10 à 30 % des cas), une méta-analyse de toutes les études a montré que la la probabilité de détection par biopsie de micrométastases dans le ganglion sentinelle a été réduite de 44 % (rapport de cotes [OR] : 0.56 ; intervalle de confiance à 95 % entre 0.41 et 0.77). Ceci a été associé à une prolongation significative de la progression sans progression et cancer-survie spécifique.
Approche du stade localement métastatique (stade III)
La lymphadénectomie élective (LAD ; ablation des ganglions lymphatiques) après le diagnostic primaire n'est pas recommandée. Cependant, en cas de ganglion lymphatique manifeste cliniquement et échographiquement ou par imagerie métastases et l'exclusion des métastases à distance, la thérapie LAD der doit être effectuée. Cela conduit à éviter les récidives régionales et poursuit en même temps une approche curative. Remarques supplémentaires
- Dissection complète des ganglions lymphatiques chez les patients atteints de mélanome malin et implication de la sentinelle ganglions lymphatiques: cela n'a pas amélioré le pronostic des patients dans un grand essai contrôlé randomisé.
- L'intervalle entre l'exérèse primaire et le diagnostic de la première récidive à distance (variable : 12-24 mois vs > 24 mois) n'a montré aucune association significative avec la survie sans progression ou la survie globale. Ici, l'analyse était basée sur 638 participants de la cohorte diagnostiqués avec un mélanome inopérable de stade III ou IV entre 2013 et 2017.
Approche opératoire
1er ordre
- Tumeur primaire - excision (ablation chirurgicale) dans son intégralité avec une marge de sécurité suffisante ; si nécessaire, avec biopsie du ganglion sentinelle* (Sentinel Node Dissection, SLND) – en cas de micrométastases dans le ganglion sentinelle (ganglion sentinelle), la suite de la procédure dépend du diamètre des métastases :
- Diamètre < 0.1 mm ou cellules uniques dans le ganglion sentinelle : une dissection complète du ganglion lymphatique peut être omise (NdP 2b)
- Diamètre 0.1-1 mm : un curage ganglionnaire final (ablation chirurgicale du ganglions lymphatiques) peuvent être offerts, bien que d'autres facteurs de risque doit être envisagée (NdP 2b). Sont pertinents principalement l'infiltration capsulaire, l'extension en profondeur dans le ganglion sentinelle et le nombre de sentinelles affectées ganglions lymphatiques ainsi que l'épaisseur et l'ulcération de la tumeur primitive.
- Diamètre > 1 mm : Devrait-recommandation pour l'achèvement de la dissection des ganglions lymphatiques (voir « Remarques supplémentaires » ci-dessous) Complications possibles : Perturbation du drainage lymphatique
- Locorégional métastases → injection intratumorale d'interleukine-2 et électrochimiothérapie intratumorale à la bléomycine ou cisplatine ou immunothérapie oncolytique.
- Métastases à distance (tumeurs filles métastatiques à distance) : la résection (ablation chirurgicale) des métastases à distance doit être envisagée si cela est techniquement faisable en tant que résection R0 (aucun signe microscopique de tumeur résiduelle) [directive S3] et
- Ne devrait pas entraîner un déficit fonctionnel inacceptable
- Des facteurs prédictifs positifs pour l'approche locale sont présents (faible nombre de métastases, longue durée d'intervalle sans métastase),
- D'autres procédures thérapeutiques sont épuisées ou moins prometteuses.
* À l'aide de la méthode MSOT (« Multispectral Optoacoustic Tomography »), le ganglion sentinelle peut être examiné de manière non invasive à la recherche de métastases.
