Cancer de l'estomac (carcinome gastrique): thérapie chirurgicale

Avis:

  • La dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD; voir ci-dessous) est le traitement de choix pour cancer.
  • Staging la laparoscopie (abdominal endoscopie pour la stadification) améliore les décisions de traitement dans le carcinome gastrique localement avancé (en particulier cT3, cT4) et doit être effectuée avant l'instauration d'un traitement néoadjuvant chimiothérapie (NACT; pour réduire la tumeur masse avant la chirurgie).
  • La résection chirurgicale (ablation chirurgicale du tissu tumoral) représente la seule option de traitement curatif (cure) [directive S3].

Adénocarcinome de l'estomac

Étape Les mesures
IA AI T1a Résection endoscopique ou chirurgicale
AI T1b Résection chirurgicale (ablation partielle chirurgicale d'un organe)
IB-III
  1. Chimiothérapie préopératoire, par la suite
  2. Résection chirurgicale, par la suite
  3. Chimiothérapie postopératoire
IV Thérapie tumorale médicamenteuse et / ou BSC

La Légende

  • ADadjuvant chimiothérapie ou radiochimiothérapie si aucune chimiothérapie préopératoire n'a été réalisée.
  • Les meilleurs soins de soutien.

1er ordre

  • «Carcinome précoce» avec limitation de la profondeur d'infiltration du carcinome vers le muqueuse (muqueuse) (T1m) et sous-muqueuse (couche de tissu entre la muqueuse et la couche musculaire) (T1sm) est traitée par résection muqueuse endoscopique curative (EMR; ablation chirurgicale de la muqueuse) ou dissection sous-muqueuse (angl. dissection sous-muqueuse endoscopique, ESD; en Les néoplasmes intraépithéliaux (tumeur précancéreuse qui est une lésion précancéreuse possible ou confirmée) de toute taille et les carcinomes gastriques précoces qui répondent aux quatre critères (MA) doivent être réséqués par voie endoscopique en bloc:
    • Taille <2 cm de diamètre, non ulcéré, carcinome muqueux, type intestinal ou grade histologique de différenciation bon ou modéré (G1 / G2).

    Remarque: La survie globale à 5 ans et la survie à 5 ans spécifique à la maladie chez les patients atteints d'un carcinome gastrique précoce sont comparables après gastrectomie laparoscopique et classique; le résultat postopératoire favorise l'approche laparoscopique.

  • «Carcinome précoce» (T1a N0 M0), c'est-à-dire. la tumeur est limitée à la muqueuse et ne doit pas avoir métastasé (propagé) à lymphe nœuds ou autres organes /os, dont la tumeur est bien ou modérément différenciée (G1 ou G2) et n'est pas> 2 cm (une tumeur plate ne doit pas être> 1 cm), peut être réséquée (enlevée chirurgicalement) avec préservation des organes par résection (ablation partielle de la partie inférieure du estomac) ou par gastrectomie (ablation complète de l'estomac). Pour cela, les 4 critères suivants doivent être remplis [lignes directrices: ligne directrice S3]: ≤ 2 cm de diamètre, non ulcéré, carcinome de la muqueuse, type intestinal ou grade histologique de différenciation bon ou modéré (G1 / G2) Dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD; résection en bloc des lésions) doit être utilisée pour la résection. Si plus d'un critère étendu est présent, une résection chirurgicale oncologique doit être réalisée. Risque de récidive (récidive tumorale): environ 15%]
  • Dans la tumeur locorégionellement limitée (T 1 b / 2) est principalement un thérapie: en fonction de la taille et de la profondeur de pénétration de la tumeur, une résection gastrique subtotale (résection gastrique partielle; ablation gastrique partielle; souvent appelée résection gastrique) ou une résection gastrique totale (ablation gastrique complète = gastrectomie / lymphe suppression des nœuds) peut être indiquée. Ceci est réalisé en standard avec une lymphadénectomie (ablation chirurgicale de lymphe nœuds).
  • Localisation de la tumeur au niveau de la jonction œsophagogastrique (œsophage-estomac) (AEG type II) avec infiltration du bas œsophage [directive S3]:
    • Oesophagectomie subtotale transthoracique avec résection gastrique proximale (œsophagectomie partielle avec résection gastrique partielle supérieure) selon Ivor Lewis; alternativement, une gastrectomie transhiatale étendue (résection gastrique complète) avec résection distale de l'œsophage (résection gastrique partielle de l'œsophage inférieur; œsophago-gastrectomie (résection œsophagienne et gastrique totale) peut être nécessaire en cas d'atteinte gastrique étendue supplémentaire.
  • Dans les stades tumoraux avancés (T 3 et plus), envisager la possibilité d'un traitement néoadjuvant (préparatoire), périopératoire ou adjuvant (adjuvant) chimiothérapie pour «downstaging» (amélioration de la stadification de la tumeur, notamment en ce qui concerne la taille et l'infiltration). [probablement la chimiothérapie avant ou après la chirurgie n'est appropriée que pour les patients jeunes (50-69 ans)]
  • Aux stades tumoraux avancés (à partir de T 3), dans les tumeurs qui se sont déjà développées au-delà du estomac paroi (T4), ou lorsque de petites quantités d'ascite (liquide abdominal) sont détectées, un la laparoscopie (laparoscopie) peut être utile pour exclure une possible atteinte tumorale du foie ainsi que péritoine (cavité abdominale).
  • Remarque: Les patients atteints d'un carcinome gastrique résécable avec instabilité microsatellite (MSI) de haut statut ont une meilleure survie que les patients présentant des tumeurs avec un MSI faible ou nul (OS à 5 ans 78 vs 59%) 3. Les auteurs évitent la possibilité que la chimiothérapie périopératoire ne puisse pas faire du bien au patient.

Le but de la chirurgie thérapie est une élimination complète de la tumeur sous forme de résection R0 (élimination de la tumeur dans un tissu sain; aucun tissu tumoral n'est détectable dans la marge de résection en histopathologie). La distance de sécurité nécessaire est de 5 cm in situ pour le carcinome intestinal et de 8 cm pour le type diffus. thérapie d'un carcinome gastrique précoce est une attention aux métastases ganglionnaires possibles.La gastrectomie est une intervention chirurgicale pour l'ablation complète du estomac (résection gastrique totale). Si seulement une partie de l'estomac est retirée, on parle de résection gastrique ou de résection gastrique partielle: après le retrait de l'estomac ou d'une partie de l'estomac, l'œsophage (tuyau alimentaire) est suturé à la partie restante de l'estomac ou du duodénum (duodénum) pour permettre le passage continu des aliments: Plusieurs procédures peuvent être distinguées pour différentes indications:

  • Résection de l'antre - retrait de la dernière section de l'estomac avant la transition vers le duodénum (duodénum).
  • Résection de Billroth I - ablation partielle de l'estomac; anastomose subséquente (connexion) entre le reste gastrique et le duodénum (duodénum).
  • Résection Billroth II - ablation partielle de l'estomac; anastomose subséquente (connexion) entre le reste gastrique et le jéjunum (intestin vide); la partie amont de l'intestin se termine aveuglément et est reliée à la partie drainante du jéjunum
  • Résection Roux-Y - procédure de reconstruction après gastrectomie; anastomose (connexion) entre le reste gastrique et le jéjunum (intestin vide); le duodénum (duodénum; physiologiquement en amont) est également connecté au jéjunum (anastomose dite de bout en bout)
  • Gastrectomie totale - ablation totale de l'estomac.

Complications / maladies consécutives

  • Saignement
  • Infections
  • Troubles de la cicatrisation des plaies
  • Hernie incisionnelle - hernie de la paroi abdominale dans la zone de la cicatrice chirurgicale.
  • Insuffisance de suture - incapacité de la suture à adapter les tissus.
  • Syndrome de dumping (syndrome post-gastrectomie).
  • Sténose anastomotique - rétrécissement de la suture de connexion.
  • Anastomose ulcère - formation d'ulcères dans la zone de la suture de connexion.
  • Thromboembolie - occlusion d'un pulmonaire artère par une sang caillot.
  • Pneumonie (inflammation des poumons)
  • Dénutrition (malnutrition)
  • Alcalin reflux oesophagite - œsophagite dans laquelle acide gastrique ainsi que pepsine ne jouez pas de rôle.
  • Déficience en fer - anémie due à une carence en fer.

Le risque chirurgical est inférieur à XNUMX% pour une résection gastrique réalisée dans des centres expérimentés. En cas de complications telles que saignement ou sténose (rétrécissement) de l'estomac, il peut être nécessaire de réaliser une résection gastrique partielle ou une gastrectomie (ablation de l'estomac), mais sans approche curative (cicatrisation). Récurrence

En cas de récidive locale isolée (récidive de la maladie au même site), une autre opération peut être réalisée. Notes complémentaires

  • Une étude a démontré que l'ablation chirurgicale du primarius (masse d'origine d'une tumeur métastatique maligne) en quittant le métastases (tumeurs filles) en place, contrairement peut-être côlon cancer, n'apporte aucun avantage et n'est donc pas recommandé.