Parfois, il s'agit de concaténations de petites erreurs individuelles, parfois d'échecs d'individus ou de certains mécanismes de contrôle - les erreurs de traitement dans le domaine médical sont fréquentes. Grâce à une initiative de la Patient Safety Action Alliance, l'ouverture fait son entrée dans la discussion.
Traiter ouvertement les erreurs de traitement
Un cas classique: une infirmière du quart de nuit Stack monitoring un patient dont les voies aériennes supérieures nécessitaient une aspiration régulière après une chirurgie gynécologique totale et un trachéotomie. Le service était mouvementé, de nombreux patients ayant besoin d'aide. «Lors du changement de flacon de perfusion, je dois re-fixer la canule à demeure chez le patient gynécologique. D'autres patients sonnent et appellent. Je me laisse emporter par l'agitation et j'oublie le patch de fixation que j'ai préparé… ».
Une erreur: le patient «… est allongé sans vie et marbré de bleu dans son lit. La cloche avait échappé à sa portée. - Elle avait retiré la fixation de la coupe plâtre du support de perfusion au-dessus de la canule coincée dans sa trachée et étouffée. (de: Aktionsbündnis Patientensicherheit eV: Formations extrait de Mistakes, p. 8).
17 auteurs rapportent leurs erreurs de traitement professionnel dans la brochure Formations des erreurs. Le président de la Patient Safety Alliance, Matthias Schrappe, qui a publié la brochure début 2008, a appelé à une approche ouverte de la soi-disant faute professionnelle: «Seulement si nous parler sur les erreurs pouvons-nous les éviter.
Schrappe lui-même admet également ses erreurs. En tant que jeune résident, il n'avait pas immédiatement reconnu qu'un patient avec une course Cœur et l'agitation souffrait d'un pulmonaire embolie. Son patron ne se souciait pas du quasi-accident à l'époque. La sécurité des patients est devenue un enjeu important pour l'AOK, par exemple, co-éditeur de la brochure Formations des erreurs.
Sur son site Web, il suppose qu'avec plus de 17 millions de traitements par an dans les hôpitaux allemands, jusqu'à 1.7 million de patients ont été «victimes d'événements indésirables». Néanmoins, jusqu'à présent, la sécurité des patients n'est généralement devenue une question publique que lorsque, par exemple, le mauvais jambe a été amputé.
Qu'est-ce qu'une erreur de traitement?
Selon l'Alliance allemande d'action pour la sécurité des patients, environ 17,000 personnes meurent chaque année en Allemagne des suites d'erreurs évitables dans le traitement hospitalier, un patient hospitalier sur mille - la plupart d'entre eux sont des infections dues à une mauvaise hygiène et des effets secondaires de médicaments.
Une erreur de traitement est définie comme un traitement inapproprié, par exemple, pas soigneux, pas correct ou pas opportun d'un médecin et peut affecter tous les domaines de l'activité médicale - cela inclut l'action ou l'omission. L'erreur peut être de nature purement médicale, peut être liée à des problèmes d'organisation ou peut impliquer des erreurs de la part de subordonnés ou auxiliaires tels que les infirmières.
Les informations manquantes ou incorrectes, incompréhensibles ou incomplètes sur les interventions médicales et leurs risques sont également considérées comme des erreurs de traitement. Selon le service médical du Santé Fonds d'assurance (MDK), environ 40,000 XNUMX patients se plaignent chaque année parce qu'ils croient avoir été lésés par une erreur de traitement.
