Cardiopathie valvulaire: thérapie chirurgicale

La valve aortique

La valve aortique sténose (sténose aortique).

Indication de remplacement valvulaire aortique (ACE):
- Présence de critères de sténose sévère de la valve aortique (voir ci-dessous pour le diagnostic du dispositif médical / échocardiographie) + le patient est symptomatique ou a un dysfonctionnement systolique ventriculaire gauche avec une FEVG (fraction / volume d'éjection ventriculaire gauche) <50
- Asymptomatique sévère sténose aortique (Incidence cumulée sur 5 ans de mort cardiaque subite: 7.2%; incidence annuelle: 1.4%); critères d'intervention précoce:
- Remarque: les patients avec des symptômes présumés asymptomatiques la valve aortique sténose (SA) ont rarement une syncope (brève perte de conscience) dans leur histoire (dossiers médicaux). Chez ces patients, la mortalité à 1 an après SA était environ deux fois celle des patients sans syncope (HR 2.27, p = 0.04); il en était de même pour la mortalité à 10 ans (HR 2.11, p <0.001).
- Une méta-analyse a démontré que le remplacement valvulaire précoce était associé à une réduction de la mortalité (taux de mortalité) chez les patients asymptomatiques atteints de sténose aortique.
Remplacement chirurgical de la valve aortique (SAVR), y compris l'implantation d'une valve aortique transcathéter (TAVI; implantation mini-invasive d'une valve aortique par cathétérisme cardiaque), si nécessaire:
- Remplacement chirurgical de la valve aortique:
  - Chez les patients plus jeunes (<75 ans) avec un risque relativement faible (mesuré par EuroSCORE et score STS).
  - Risque faible (score STS> 4% ou log. EuroSCORE> 10%) *.
- Implantation valvulaire aortique transcathéter (TAVI): chez les patients:
  - > 75 ans et présentent un risque accru
  - > 85 ans quel que soit le score de risque
  - Risque élevé (score STS> 8% ou log. EuroSCORE> 20%) *.
  - Risque moyen (score STS 4-8% ou log. EuroSCORE 10-20%) *
Les résultats de l'essai Evolut et de l'essai PARTNER-3 ont montré que chez les patients à faible risque, les résultats étaient égaux ou meilleurs que ceux obtenus avec le remplacement valvulaire chirurgical.De plus, à l'étonnement de tous, les résultats de l'essai PARTNER-3 démontrent un nette supériorité du traitement TAVI par cathéter par rapport à la chirurgie la valve aortique implantation chez des patients présentant une sténose aortique sévère et un faible risque chirurgical (score de la Society Thoracic of Surgeons (STS) <3).
La chirurgie doit toujours être réalisée avant la survenue d'une décompensation ventriculaire gauche («déraillement»; diminution de la fraction d'éjection de la gauche Cœur sous stress), sinon le pronostic s'aggrave.
Après TAVI, l'acide acétylsalicylique (COMME UN) thérapie seul est associé à un risque de complications significativement plus faible que l'AAS plus clopidogrel (double inhibition plaquettaire). D'autres études sont attendues, car il s'agit d'une petite étude de conception ouverte.
L'étude CoreValve US Pivotal Trial High Risk a constamment démontré les avantages du TAVI:
- Mortalité toutes causes (taux de mortalité) à 2 ans: TAVI 22.2% versus SAVR 28.6%.
- Taux d'apoplexie (accident vasculaire cérébral taux) après 2 ans: 16.6% vs 10.9
Complications potentielles:
- Après TAVI, il y a un risque accru de endocardite, en particulier chez les hommes, les diabétiques et les régurgitations (valve qui fuit), qui est associée à une mortalité élevée (taux de mortalité). La prévalence (incidence de la maladie) est de 1.1 pour cent selon une étude (autres études: 1-6%). Endocardite s'est produite après une médiane de 3.5 mois. Les agents pathogènes les plus courants étaient les espèces Enterococcus (24.6%) et S. aureus (23.8%), suivies par la coagulase négative staphylocoques (16.8%). Environ 36% des patients sont décédés immédiatement à l'hôpital et après deux ans, 67% étaient décédés.
- Les femmes sont plus à risque d'hémorragie et leur probabilité de survie est plus élevée que celle des hommes dans l'année suivant la procédure
- Les complications associées au TAVI comprennent: l'apoplexie ou l'AIT dans les 30 premiers jours après le TAVI; le prédicteur le plus fort était l'apparition de nouveaux fibrillation auriculaire (risque relatif, RR: 1.85) et les patients atteints de un rein maladie (RR: 1.43) et sexe féminin. Remarque: les patients après TAVI qui ont reçu rivaroxaban 10 mg / j pendant 90 jours, ou clopidogrel 75 mg / j et l'acide acétylsalicylique (ASA) 75-100 mg / die ou ASA seul pendant 90 jours, a montré le résultat suivant selon une analyse préliminaire: survenue d'un décès ou d'un premier événement thromboembolique chez 11.4% des rivaroxaban patients contre 8.8% dans le groupe témoin. La mortalité toutes causes confondues était de 6.8% contre 3.3% et des événements hémorragiques primaires sont survenus chez 4.2% contre 2.4% des patients. Le résultat a conduit à l'arrêt de l'étude!
La protection embolique cérébrale pendant les procédures TAVI réduit le risque d'apoplexie: à l'aide de systèmes de protection spéciaux, des tentatives sont faites pour attraper et récupérer les particules emboliques pendant la procédure TAVI sur le bateaux menant à la cerveau. Une méta-analyse confirme une réduction significative du risque (taux d'événements 64% plus bas que dans le groupe témoin sans protection (2.02% vs 4.82%, p = 0.0031). Pour le critère combiné de mortalité et d'apoplexie, il y a eu une réduction relative du risque de 66% (2.17 contre 5.39%, p = 0.0021).

* Après mise à jour du document de synthèse sur l'implantation valvulaire aortique transvasculaire (TAVI) pour la sténose aortique par la Société allemande de Cardiologie (DGK); Conférence de presse annuelle de la DGK à la «DGK Cœur Days 2016 ″, 5 octobre 2016, Berlin.

Remarque: après une chirurgie valvulaire aortique, les complications graves ne surviennent que deux fois moins souvent lorsque la procédure est effectuée dans l'après-midi. Insuffisance valvulaire aortique (Régurgitation aortique).

Chez les sujets symptomatiques, remplacement valvulaire, reconstruction valvulaire si nécessaire.

Valve mitrale

Sténose de la valve mitrale (sténose mitrale)

Commissurotomie chirurgicale (séparation chirurgicale des commissures (connexion entre deux structures par ailleurs séparées) de la valves cardiaques) ou la valve mitrale remplacement - chirurgical thérapie pour des symptômes sévères ou sévèrement restreints la valve mitrale zone de l'orifice.

Valve mitrale insuffisance (régurgitation mitrale, IM).

Dès qu'une régurgitation mitrale survient, la malformation cardiaque doit être étroitement surveillée par échocardiographie!
Reconstruction de la valve mitrale / remplacement de la valve mitrale (en cas de régurgitation mitrale sévère, une chirurgie précoce apporte un avantage de survie).
Procédures d'intervention:
- MitraClip: Procédure de reconstruction de la régurgitation mitrale Indications: valvulopathie dégénérative et formes mixtes (USA); principalement pour la régurgitation fonctionnelle (Allemagne) Procédure: à l'aide d'un clip inséré dans le cœur du côté veineux, les deux feuillets de la valve qui fuit sont fixés ensemble. Également indiqué pour la régurgitation mitrale secondaire chez les patients atteints de l'insuffisance cardiaque/ insuffisance cardiaque Résultats de l'étude.
  - Le succès de la procédure est de 96 à 100% et la mortalité à l'hôpital (taux de mortalité) est d'environ 2%; 80 à 90% des cas parviennent à réduire l'insuffisance de 1 à 2 degrés.
  - Essai COAPT (participants présentant une régurgitation mitrale secondaire qui présentaient encore des symptômes malgré le médicament thérapie; suivi 8 ans).
    - Réadmission à l'hôpital: 35.8% des patients ont été réadmis à l'hôpital chaque année après l'intervention, contre 67.9% dans le groupe sous traitement médicamenteux initial (p <0.001).
    - Risque de mortalité (risque de décès): 29.1% des patients après intervention MitraClip vs 46.1% dans le groupe témoin
- Annuloplastie interventionnelle: il s'agit de fixer un anneau ou une bande à la base de la valve et de la serrer suffisamment pour restaurer l'étanchéité de la valve. Le principal avantage de cette procédure est que l'anatomie normale de la valve mitrale est préservée.
- Cinching du ventricule dilaté (encore expérimental):
- Remplacement valvulaire interventionnel total: analogue à la procédure TAVI pour la valve aortique (voir ci-dessous), les prothèses valvulaires mitrales avancées via les vaisseaux (dans ce cas les vaisseaux veineux) et les systèmes sont insérés transapical
Pour les indications, voir ci-dessous Régurgitation de la valve mitrale: «Pourquoi et quand opérer».

Prolapsus valvulaire mitral

La plupart des patients prolapsus de la valve mitrale ne devenez jamais symptomatique.
En cas de régurgitation mitrale de grade supérieur, de reconstruction de la valve mitrale ou de remplacement de la valve mitrale.
Environ 10% des patients prolapsus de la valve mitrale peut ressentir des palpitations (Palpitations cardiaques), diminution de la tolérance à l'effort, arythmies et régurgitation mitrale.

Régurgitation tricuspide (TI)

Chez 85 patients symptomatiques présentant une régurgitation tricuspide modérée à sévère, l'efficacité clinique et l'innocuité de la réparation bord à bord avec le système TriClip (Abbott) inséré par cathétérisme cardiaque a été évaluée: le suivi à 1 an a montré une amélioration, valve tricuspide insuffisance classée en cinq degrés de gravité de léger à torrentiel (torrentiel), d'un grade chez 87.1% des patients et de deux grades chez 71%. Au cours de cette période, 7.1% d'événements graves (événements indésirables majeurs, dont quatre décès cardiovasculaires) sont survenus; la mortalité globale était de 7.1%.

Communication interventriculaire (VSD; communication interventriculaire)

Les petits défauts peuvent être fermés directement à l'aide de sutures rapiécées.
Habituellement, la fermeture VSD se fait à l’aide d’un patch (autologue («du même individu») péricarde (sac cardiaque) ou également des matériaux tels que le Dacron ou le Gore-Tex).