Cancer colorectal (carcinome du côlon): thérapie chirurgicale

Carcinome du côlon

Procédure pour le carcinome pT1 (selon la directive actuelle S3).

Si l'examen histologique d'un polype retiré par endoscopie R0 révèle un carcinome pT1, la résection oncologique doit être omise si la situation est à faible risque avec une base polype histologiquement sans carcinome (R0; résection curative). Dans la situation à haut risque, un traitement chirurgical radical doit être effectué même si la lésion a été complètement retirée.
En cas d'ablation incomplète d'un carcinome pT1 à faible risque, une résection endoscopique ou chirurgicale locale complète doit être réalisée. Si une situation R0 n'est pas réalisable ou s'il y a un doute sur la présence d'une situation pT1, une résection chirurgicale oncologique doit être réalisée.
Un suivi local endoscopique doit être réalisé après élimination complète (R0) des carcinomes à faible risque (pT1, bas grade (G1, G2, L0)), après six mois. Complet coloscopie doit être effectuée après 3 ans.

La plus grande importance dans le traitement de côlon carcinome (colorectal cancer) subit une intervention chirurgicale. Les principes suivants doivent être respectés (conformément à la directive S3 actuelle):

Chirurgical thérapie of côlon carcinome doit inclure une excision mésocolique complète (CME). lymphe nœuds sur les artères fournissant comme une gaine bilatérale.
Excision mésorectale complète pour un carcinome des tiers moyen et inférieur du rectum et excision mésorectale partielle pour carcinome du tiers supérieur du rectum par dissection nette le long des structures anatomiques entre le fascia pelvis visceralis et parietalis (excision mésorectale totale - TME) Note: 12 ou plus lymphe les nœuds doivent être supprimés et examinés.
Le maintien d'une distance de sécurité appropriée.
Résection généralement en bloc des organes adhérents à la tumeur (résection mutiviscérale) pour éviter la dissémination locale des cellules tumorales
L'épargne du pelvien autonome nerfs (nerfs hypogastriques, plexus hypogastrique inférieur et supérieur).

Les formes suivantes de résection du côlon sont distinguées:

Hémicolectomie droite - ablation du droit côlon.
Hémicolectomie gauche - ablation du côlon gauche.
Résection transversale - ablation du côlon transverse.
Résection sigmoïde - ablation du côlon sigmoïde.

En raison de la longueur du côlon (gros intestin), la perte d'une section d'intestin ne signifie généralement pas une altération de la fonction. Il est simplement retiré de la partie tumorale et les extrémités sont suturées ou agrafées ensemble. À condition de métastases (les tumeurs filles) ne se sont pas encore formées, il y a de fortes chances que cela aboutisse à une guérison permanente.

Cancer rectal

In cancer rectal (cancer rectal), la chirurgie complète (résection rectale) est également l'objectif principal. Les méthodes chirurgicales modernes permettent de préserver le sphincter (muscle sphincter) dans la plupart des cas. Une procédure mini-invasive appelée «TAMIS» est utilisée à cet effet. Cela signifie la chirurgie mini-invasive transanale, «TME» fait référence à l'excision mésorectale totale (ablation du mésorectum; tissu adipeux entourant le rectum c'est en rapport avec. Il contient les conduits locaux ainsi que régionaux lymphe nœuds). Cette procédure épargne l'autonomie système nerveux pour sexuelle et vessie et a conduit à une amélioration significative de la qualité de vie des patients atteints. Aujourd'hui, TME représente le or standard de chirurgie thérapie en cancer rectal [directive: directive S3]. La TME laparoscopique (lapTME) est désormais considérée comme équivalente à la chirurgie ouverte.De plus, l'objectif de la résection est l'ablation complète de la tumeur avec des marges de dépôt sans tumeur (R0) en aboral, c'est-à-dire vers le sphincter, par voie orale et circonférentielle (décrit avec CRM , «Marge circonférentielle). La condition préalable est que la tumeur ne se soit pas infiltrée (développée dans) le sphincter. En cas d'infiltration, un anus un praeter (sortie intestinale créée artificiellement) ou une stomie doit être créée. Remarque: Les patients qui ont subi une chirurgie de préservation du sphincter souffrent de «syndrome de résection antérieure basse» (LARS) dans 40 à 80% des cas. Cela décrit une fonction intestinale altérée associée à une fréquence élevée des selles, une miction fractionnée, une envie de déféquer, diarrhée (diarrhée), et incontinence La thérapie du cancer rectal au stade II ou III de l'UICC comprend les étapes de traitement standard suivantes:

Radiochimiothérapie (ECR; p. Ex., Fluorouracile /oxaliplatine; radiation thérapie à 50.5 Gy) - visant à réduire la tumeur masse avant l'ablation chirurgicale de la tumeur.
Opération*
Chimiothérapie (3 cycles de fluorouracile, de leucovorine et oxaliplatine) - dans le but de détruire toutes les micrométastases dans le corps.

* L'approche laparoscopique est désormais considérée comme une alternative à la chirurgie ouverte. Dans une étude, la réponse histopathologique complète de la tumeur a été augmentée de 10% par rapport à l'approche standard (voir ci-dessus) lorsque le traitement a été effectué dans les étapes suivantes: première radiochimiothérapie (ECR), puis chimiothérapie et enfin la chirurgie. Pour les adénocarcinomes localement avancés (cT3 / 4 et / ou cN +) des tiers moyen et inférieur du rectum, la directive S3 continue de recommander la radiochimiothérapie néoadjuvante (thérapie utilisée pour réduire la tumeur masse avant une intervention chirurgicale planifiée) ou à court terme radiothérapie (note de recommandation A, «niveau de preuve» 1b, concordance> 75-95%). Cependant, comme l'ajoute un consensus d'experts (accord> 95%):

«Dans les cas exceptionnels suivants, une résection primaire peut être réalisée chez les patients atteints de stade II / III d’UICC cancer rectal: tumeurs cT1 / 2 dans les tiers inférieur et moyen avec atteinte ganglionnaire discutable à l'imagerie; Tumeurs cT3a / b dans le tiers moyen avec seulement une infiltration limitée dans le tissu adipeux périrectal à l'IRM (cT3a: <1 mm, cT3b: 1-5 mm) et sans imagerie de suspicion de métastase ganglionnaire ou d'invasion vasculaire extramurale (EMVI-) avec une assurance qualité du diagnostic IRM et de la chirurgie TME (en raison de la TME voir ci-dessus). »

Carcinome du côlon et abdomen aigu

Dans environ 20% de tous les cas, le carcinome du côlon est diagnostiqué en raison de abdomen aigu. Dans environ 80% des cas, cela implique un blocage du passage intestinal. Cela nécessite généralement une intervention chirurgicale d'urgence, sinon la paroi intestinale se romprait. Dans une étude, au lieu de la chirurgie d'urgence, les médecins ont rétabli la continuité du passage intestinal par la mise en place endoscopique d'un stent («Support vasculaire») chez la moitié des patients, reportant ainsi la cancer chirurgie à une date ultérieure. Par cette procédure, ce groupe de patients nécessitait un anus praeter dans seulement 45% des cas. En cas de chirurgie d'urgence, une sortie intestinale artificielle était nécessaire dans 69% des cas. Le taux de mortalité (taux de mortalité) était le même dans les deux groupes à 1 an.

Création de stomie

Une stomie de déviation temporaire (anus praeter) doit être placé en amont lors de la chirurgie radicale pour rectale cancer avec TME (excision mésorectale totale) et anastomose profonde.
Comme déviation stomie colostome (sortie intestinale artificielle du côlon) et iléostome (sortie intestinale artificielle du intestin grêle) sont équivalents.

Isolé foie métastases (tumeurs filles du foie) doivent également être enlevées chirurgicalement - si possible. foie métastases est peu susceptible d'affecter la survie à long terme par rapport à une approche en deux étapes si les patients sont correctement sélectionnés (ligne directrice S3 actuelle). Autres références

Avec une sélection appropriée et l'expertise du chirurgien, la chirurgie laparoscopique aboutit aux mêmes résultats oncologiques que la procédure ouverte [1, 2, 3). Pour les procédures mini-invasives, les taux de mortalité globaux pendant le séjour à l'hôpital étaient significativement supérieurs à la chirurgie ouverte (1.8% contre 4.7%); la durée du séjour était généralement plus courte après des procédures mini-invasives (10 à 15 jours contre 15 à 19 jours après une chirurgie ouverte).
Après résection R1 (macroscopiquement, la tumeur a été retirée; cependant, en histopathologie, des composants tumoraux plus petits sont détectables dans la marge de résection) des adénocarcinomes du rectum, le problème n'est pas la récidive locale (récidive locale) de la tumeur, mais la survenue de métastases à distance (tumeurs filles; poumon métastases 77%, foie métastases 32%).
Le nettoyage mécanique préopératoire de l'intestin en combinaison avec une antibiothérapie orale a entraîné un taux d'infection de la plaie significativement plus faible 30 jours après la chirurgie par rapport aux procédures sans aucune précaution (3.2% contre 9.0%). Une insuffisance anastomotique (rupture ou fuite de la connexion terminale intestinale) est également survenue significativement moins fréquemment (2.8% versus 5.7%).
Les résultats d'une étude basée sur la population aux Pays-Bas suggèrent que les patients atteints d'un cancer colorectal de stade IV semblent vivre plus longtemps avec une résection primaire comme intervention initiale qu'avec thérapie systémique: 24% dans le groupe de résection primaire (ablation chirurgicale) contre seulement 14% dans le groupe de thérapie systémique. La survie médiane après chirurgie en tant que traitement initial était de 17.2 mois (intervalle de confiance à 95% entre 16.3 et 18.1 mois) et 11.5 mois (intervalle de confiance à 95% entre 11.0 et 12.0 mois) dans le groupe témoin….
L'attente vigilante a démontré un risque supplémentaire de 2 à 3% de décès par tumeur chez les patients atteints d'un cancer rectal sans métastases répondant par une rémission cliniquement complète à la radiochimiothérapie néoadjuvante (RCTX). Cela semble donc être une stratégie thérapeutique appropriée. Il s'agissait d'une étude de cohorte prospective de 100 patients (d'autres études sont attendues).