Lorsqu'un patient consulte un médecin avec des plaintes, l'anamnèse vient toujours en premier dans le diagnostic et le traitement. En effet, apprendre à connaître l'autre personne joue un rôle particulier dans le premier contact entre le patient et le médecin. Les questions sur les plaintes actuelles, mais aussi les informations sur la vie antérieure du patient sont importantes pour que le médecin puisse poser un diagnostic et bien traiter le patient. Vous pouvez apprendre des faits intéressants sur le processus et les objectifs de l'anamnèse ici.
Définition: qu'est-ce qu'une histoire médicale?
Le mot « anamnèse » vient du grec pour Mémoire - et c'est exactement le but de la antécédents médicaux: pour rappeler toutes les informations essentielles de la vie du patient jusqu'à présent. L'anamnèse est une conversation entre médecin et patient, plutôt un questionnement systématique. Il fournit au médecin ou au thérapeute traitant des informations sur l'état du patient. antécédents médicaux, les plaintes en cours et dans l'ensemble condition. Cela lui donne également un aperçu de la personnalité du patient, afin qu'il puisse se faire une idée de la façon dont le patient vit sa maladie. Parfois, l'anamnèse est également réalisée par écrit dans un premier temps via une fiche dite d'anamnèse, c'est-à-dire un questionnaire spécial sur l'état de santé du patient. décomposition cellulaire, qui jette les bases de la poursuite de la conversation.
Anamnèse : la conversation renforce la confiance
Puisque l'anamnèse est au début de la relation médecin-patient, elle est particulièrement importante pour construire une relation de confiance - si un patient se sent entre de bonnes mains avec son thérapeute, il est plus disposé à aborder même des sujets désagréables, à supporter un diagnostic douloureux. et accepter la proposition thérapie.
Qu'est-ce que tout appartient à une histoire de cas?
La principale plainte actuelle est le premier élément constitutif de l'histoire du cas : où exactement cela fait-il mal ? Depuis combien de temps est-ce comme ça ? Par exemple, est-ce que douleur rayonner? En plus de la localisation, le rayonnement et le moment d'apparition des symptômes, l'intensité (augmentation ou diminution de l'inconfort), le caractère (changement de progression) et le lien avec certaines activités sont également discutés. Ensuite, l'histoire personnelle est prise en compte : quelles autres maladies y a-t-il eu ? Le patient a-t-il déjà été opéré ? Quoi maladies infantiles le patient avait-il ? Y a-t-il des médicaments pris dans le passé? Quelle est l'histoire gynécologique des femmes? Afin de ne rien oublier, chaque système organique est souvent interrogé individuellement. Ensuite, les informations sur la famille et la profession sont importantes. Dans l'histoire familiale, les maladies métaboliques et vasculaires ainsi que les maladies psychiatriques sont spécifiquement évoquées, car elles surviennent plus fréquemment dans les familles. L'anamnèse biographique avec l'état civil, la profession et les loisirs complète le portrait du patient et peut donner des indications sur des situations stressantes qui préparent le terrain à la maladie actuelle. L'anamnèse végétative donne un aperçu des fonctions corporelles du patient. En plus de la taille et du poids, d'eau et l'excrétion des selles, tousser, l'appétit, la soif, le sommeil et l'utilisation de stimulants (nicotine, alcool, médicaments) sont particulièrement importants. Le dernier élément qui ne doit pas manquer est l'historique médicamenteux : En plus des détails exacts du médicament actuel (quels médicaments sont pris et à quelle fréquence ? Prenez-vous également des remèdes que vous obtenez à la pharmacie ?), le statut vaccinal et connu les allergies sont importantes pour un traitement ultérieur.
Procédure de prise d'antécédents médicaux
Dans la plupart des cas, le médecin ou le thérapeute traitant commencera le antécédents médicaux entretien avec une question à laquelle le patient peut répondre individuellement. Cette forme d'interrogation dite ouverte permet au patient de décrire plus facilement ses doléances à sa manière. Le médecin affinera ensuite la conversation avec des questions plus spécifiques pour couvrir tous les domaines des antécédents médicaux. Dans la plupart des cas, il ne prendra que quelques notes afin de se consacrer au patient en profondeur et de ne pas interrompre le flux de la parole du patient. Cependant, le type d'anamnèse dépend aussi beaucoup de la spécialité du médecin : par exemple, une anamnèse initiale psychiatrique ou neurologique contient de nombreux éléments linguistiques qui testent le patient lors de l'anamnèse – c'est donc une anamnèse et «cerveau” examen en un. Cette anamnèse est donc généralement plus étendue qu'une anamnèse d'un médecin exerçant dans une spécialité chirurgicale qui, après anamnèse et examen physique, recourt à plusieurs procédures d'examen technique telles que Radiographie ou ECG.
Quelle est l'importance des antécédents médicaux?
90 pour cent de tous les diagnostics peuvent être posés à l'aide des antécédents médicaux et examen physique – si le médecin est expérimenté et évalue correctement toutes les informations reçues. Un bon médecin ou thérapeute est passé maître dans l'art de filtrer ce qui est crucial de toutes les informations, puis de poser le bon diagnostic. Dans ce contexte, la façon dont la conversation est menée est cruciale – un patient qui se sent valorisé et qui croit de son médecin qu'il prend soin de lui de la meilleure façon possible sera déterminant pour s'assurer que tous les informations pertinentes parviennent au médecin.
À quel point les antécédents médicaux doivent-ils être détaillés ?
Le succès d'un traitement ultérieur dépend en grande partie des informations que le médecin obtient des antécédents médicaux et examen physique. Par conséquent, il traitera l'interrogatoire anamnestique avec plus ou moins de détails, selon les symptômes et la spécialité ainsi que son expérience. Son objectif est d'établir un diagnostic provisoire à l'aide de l'anamnèse et de l'examen physique, qu'il peut ensuite corroborer par des examens complémentaires afin de pouvoir ensuite traiter le patient de manière optimale. Il n'y a donc pas de durée fixe pour une anamnèse; elle peut durer 5 minutes (par exemple, dans le cas de patients connus), mais aussi 50 minutes. Souvent, l'historique initial est complété par informations complémentaires au cours du processus de traitement, afin que le médecin obtienne une image de plus en plus détaillée de son patient au fil du temps.
Quand les antécédents médicaux ne sont-ils pas pris?
Plus le pronostic vital du patient est élevé condition, plus la prise d'antécédents médicaux est éclipsée par les premiers les mesures. La devise des services médicaux d'urgence est SIMPLE:
- A côté des symptômes
- Est recherché des allergies (réactions immunitaires),
- Médicaments,
- Les antécédents médicaux du patient,
- La dernière information pertinente au problème (par exemple, pour les patients gynécologiques, après la dernière menstruation).
- Et l'événement aigu a demandé.
Pendant ce temps, tout les mesures sont prises pour stabiliser le patient, c'est-à-dire pour éviter que sa vie ne soit en danger condition. Toutes les autres informations anamnestiques sont obtenues ultérieurement, lorsque le danger aigu a été écarté pour le patient.
Anamnèse étrangère – qu'est-ce que cela signifie?
Chez les patients inconscients, souvent, seuls les antécédents étrangers – c'est-à-dire l'interrogatoire d'un tiers – peuvent fournir des indices importants sur la maladie sous-jacente : chez une personne atteinte de diabèteun coma diabétique peut avoir eu lieu ; si le patient est accro à médicaments, un surdosage peut être une possibilité ; si le patient a connu Cœur maladie, une crise cardiaque devrait être exclu. Les proches et les soignants doivent également souvent être interrogés dans le cas de patients mentalement confus qui sont incapables de fournir des informations sur eux-mêmes et leurs conditions médicales. Cependant, cela n'empêche pas un interrogatoire spécifique du patient par un médecin - cela peut être utilisé pour déterminer le degré de confusion et pour surveiller s'il y a un changement avec un médicament approprié.
Que se passe-t-il après la prise de l'historique ?
Une fois que le médecin a obtenu toutes les informations pertinentes, il ou elle détermine la prochaine ligne de conduite. Dans de nombreuses spécialités, la prise d'antécédents médicaux va de pair avec l'examen physique, la prochaine étape est donc les premiers examens, pour lesquels un équipement technique est nécessaire, tel que sang tests, radiographies ou ultrason. La première thérapeutique les mesures sont également initiés - que ce soit le administration d'un anti douleur ou l'intraveineuse administration de liquide avec une infusion. Il est particulièrement important de documenter les antécédents médicaux avec le diagnostic suspecté, de sorte que même en cas de changement de médecin, il reste clair pourquoi le médecin traitant a décidé de la procédure choisie en ce qui concerne les examens et thérapie. Dans la plupart des cas, toutes les informations sont saisies dans des formulaires d'historique médical normalisés afin que les informations manquantes soient remarquées et puissent être ajoutées. Dans certains hôpitaux, les antécédents médicaux et les résultats d'admission sont désormais dictés immédiatement, de sorte que les antécédents médicaux sont disponibles sous forme numérique pour tous les services.
