Maladie coronarienne: tests diagnostiques

Les diagnostics des dispositifs médicaux sont basés sur les antécédents du patient, les symptômes et les résultats des diagnostics de laboratoire

Diagnostics obligatoires

  • Électrocardiogramme de repos (ECG de repos avec 12 dérivations) - Indications:

    [Infarctus du myocarde/Cœur attaque: nouveaux Q-Spikes pathologiques? Élévation du segment ST? ; arythmies ventriculaires complexes?] Wg. élévation transitoire du segment ST, voir ci-dessous «Notes complémentaires».

  • ECG d'effort (électrocardiogramme pendant l'exercice, c'est-à-dire sous activité physique / ergométrie d'exercice) - Indications: Pour la probabilité de prétest intermédiaire (VTW; 15-85%) de maladie coronarienne (CAD) basée sur le sexe, l'âge et les symptômes cliniques; avant de commencer un programme de conditionnement physique; ne pas utiliser la procédure si VTW pour la présence de sténosante CAD dépasse 65% Contre-indications: patients atteints du syndrome WPW, stimulation du stimulateur cardiaque (VVI / DDD), dépression du segment ST au repos> 1 mm ou bloc de branche gauche (en raison d'une évaluabilité limitée des segments ST) → effectuer une imagerie ici [preuve de maladie coronarienne (CAD) dans l'ECG d'effort:
    • Segment ST:
      • Dips ST descendants ou horizontaux nouvellement apparus (≥ 0.1 mV, 80 ms après le point J).
      • Segment ST croissant (Dépression ≥ 0.15 mV, 80 ms après le point J).
    • Symptômes cliniques de la maladie coronarienne: angine (Pecs étanchéité, Cœur douleur) et / ou dyspnée (essoufflement).

    Durée de l'examen: en fonction du niveau de stress jusqu'à 15 minutes.

  • Échocardiographie (écho; échographie cardiaque) - indications:
    • Preuve de ventriculaire gauche hypertrophie (classe IIb).
    • ECG de repos pathologique
    • Souffle cardiaque suspect de Vitium (malformation cardiaque)
    • Indication de l'insuffisance cardiaque (insuffisance cardiaque)

    [CHD: évidence d'anomalie du mouvement de la paroi régionale réversible inductible par l'exercice, secondaire à une ischémie myocardique / mauvaise perfusion du myocarde] Durée de l'examen: 20 à 30 minutes.

Diagnostics optionnels (selon la symptomatologie ou la probabilité pré-test).

  • CT angiographie coronaire (procédure radiologique qui utilise des agents de contraste pour visualiser la lumière (intérieur) du artères coronaires (artères qui entourent le Cœur en forme de couronne et approvisionnement sang au muscle cardiaque)), angiographie par résonance magnétique si nécessaire - pour évaluer la fonction cardiaque régionale et globale et la réserve de débit fractionnaire (FFR). FFR indique le rapport de la pression artérielle moyenne distale à la sténose à la pression aortique moyenne; considéré comme une mesure qui fournit une indication de la mesure dans laquelle une sténose (rétrécissement) limite le flux sanguin dans le vaisseau coronaire (vaisseau cardiaque); étalon-or pour l'analyse de la sténose coronarienne; mesuré à l'aide d'un fil de mesure de pression intracoronaire; grade de recommandation: classe 1a); les indications:
    • Probabilité de prétest: CAD stable / CAD sténosant (intermédiaire).
    • Les patients qui ont développé un syndrome coronarien aigu.
    • Patients souffrant d'angine persistante sous traitement médicamenteux conforme aux lignes directrices
    • Patients avec des résultats pathologiques d'examens non invasifs.
    • Patients qui ont survécu à un arrêt cardiaque soudain ou à une arythmie ventriculaire potentiellement mortelle
    • Les patients présentant des symptômes de l'insuffisance cardiaque (insuffisance cardiaque) avec un statut coronarien inconnu ou une progression Va (progression) de la maladie coronarienne.

    Remarque: Le nombre d'angiographies coronariennes purement diagnostiques peut être considérablement réduit au moyen de l'estimation de la réserve de débit fractionnaire (FFR; or standard pour l'analyse de la sténose coronarienne / vasoconstriction cardiaque) à l'aide de tomodensitométries multi-coupes (FFR-CT). La procédure peut également être utilisée pour l'imagerie fonctionnelle non invasive, l'évaluation de la perfusion myocardique.Le National Institute for Clinical Excellence (NICE) au Royaume-Uni déclare que la procédure est le test de diagnostic de CHD de première intention pour les tests de diagnostic cliniques typiques voire atypiques angine symptômes, ainsi que pour les modifications de l'ECG typiques de l'angine de poitrine. Selon la directive ESC, la procédure a la sensibilité la plus élevée (pourcentage de patients malades chez lesquels la maladie est détectée par l'utilisation du test, c'est-à-dire un résultat de test positif se produit) avec 95-99%. 5 minutes.

  • Procédures fonctionnelles recommandées par la Société européenne de cardiologie (ESC) et la Société européenne de l'athérosclérose (EAS) pour le diagnostic non invasif chez les patients présentant une probabilité intermédiaire de maladie coronarienne chronique:
    • Échocardiographie d'effort - Pour détecter ou exclure la perfusion réduite induite par le stress (anomalies du mouvement de la paroi?); selon la directive de l'ESC, la procédure a la spécificité la plus élevée (probabilité que les individus réellement en bonne santé qui ne sont pas atteints de la maladie en question soient également identifiés comme sains dans le test) à 92-95%. Remarque: voir ci-dessous «En savoir plus thérapie»Commente les patients chez qui le stress L'ECG indique une CHD (+ ECG), mais aucune anomalie du mouvement de la paroi (WBS) n'est détectée dans l'écho de contrainte (-echo).
    • Myocarde scintigraphie (SPECT - Emission de photons uniques Tomodensitométrie; Myocardial Perfusion SPECT) - évaluation de la perfusion myocardique (sang couler vers le myocarde/ muscle cardiaque) et la fraction d'éjection; Types de stress sont - comme dans ECG d'effort ainsi que échocardiographie de stress - stress physique via ergométrie (vélo ou tapis roulant) ou, alternativement, en cas de limitations physiques, stress pharmacologique avec les vasodilatateurs (adénosine or régadénoson) ou, dans des cas plus rares, avec dobutamine si des contre-indications aux vasodilatateurs existent La procédure est un outil approprié pour l'évaluation préliminaire des patients avec angine pectoris. Il a une sensibilité élevée de 90 à 91% selon les directives de l'ESC Durée de l'examen: jusqu'à 4 heures, avec des pauses plus longues entre les deux.
    • Imagerie par résonance magnétique cardiaque (IRM d'effort; dobutamine IRM; IRM de perfusion de stress) - pour la probabilité de prétest intermédiaire de CHD, si l'un des changements ECG suivants est présent: Rythme ventriculaire dû à une stimulation ou à un bloc de branche gauche ou non concluant ergométrie pour la détection précoce des patients présentant un risque accru d'infarctus; IRM de perfusion de stress implique une application en bolus de RM agent de contraste pendant la perfusion d'un vasodilatateur (adénosine or régadénoson) et l'enregistrement du passage à travers le cœur avec des séquences IRM ultrarapides. [Taux d'incidence significativement augmenté des événements d'infarctus du myocarde et de décès d'origine cardiovasculaire chez les patients présentant des signes d'ischémie / des signes de diminution de la perfusion à l'IRM] Durée des études:
      • IRM de perfusion d'effort: 20 à 30 minutes.
      • IRM de la dobutamine: 40 à 60 minutes
    • Etude de perfusion myocardique avec adénosine or dipyridamole pour étudier la perfusion ou le mouvement de la paroi (selon l'approche de l'étude).
    • Tomographie par émission de positrons (TEP; TEP de perfusion myocardique) avec le radiopharmaceutique 18F-sodium fluorure (18F-NaF) pour la mesure de la perfusion cardiaque.
      • Procédure préventive pour la détection des plaques de risque athéroscléreux de artères coronaires.
      • Particulièrement adapté aux patients atteints d'une maladie multivasculaire
  • À long terme électrocardiogramme - pour une meilleure évaluation des arythmies.
  • Cardio-tomodensitométrie (cardio-tomodensitométrie), y compris la mesure de la artère calcification (CAC; CAC scan) - détection précoce de la sclérose coronarienne (score CAC; calcium score pour l'estimation du risque) Indications: Patients à risque faible à intermédiaire de coronaropathie pour l'évaluation du risque ou pour éviter le sur-traitement des patients à faible risque (alternative favorable au dépistage de la CHD) Dans une étude à long terme, la calcification de l'artère coronaire (CAC) a été déterminée corrélé avec la mortalité au cours des 15 prochaines années. Cardio-tomodensitométrie (cardio-CT) a évité six des sept cathétérisme cardiaque examens chez les patients avec douleur de poitrine ou angor atypique (oppression thoracique, douleur cardiaque) dans un essai randomisé, sans augmentation de l'incidence des maladies cardiovasculaires au cours des trois premières années suivantes. Il n'y avait pas de différence significative pour un événement MACE («événement cardiovasculaire indésirable majeur»; défini ici comme l'apoplexie (accident vasculaire cérébral), infarctus du myocarde (crise cardiaque), mort cardiaque, angor instable ou revascularisation) en comparant le groupe cardio-CT et le cathétérisme cardiaque les patients. Remarque: chez les patients atteints d'IOCA (ischémie et sans maladie de l'artère coronaire; «CHD non obstructive»), dont certains ont prononcé angine symptômes et un positif stress test résultat (échocardiogramme), pas de sténose coronarienne pertinente (rétrécissement du artères coronaires) sont affichées sur cardio-CT.
  • Imagerie par résonance cardio-magnétique (synonymes: cardio-IRM; cardio-IRM; IRM-cardio; IRM-cardio) pour l'imagerie ciblée du cœur - pour le diagnostic de troubles fonctionnels du coeur.
  • Radiographie du thorax (radiographie thorax / Pecs), dans deux plans - pour évaluer la taille du cœur, poumon congestion, épanchement pleural.
  • Échographie Doppler transcrânienne (examen échographique à travers le crâne intact pour orienter le contrôle du flux sanguin cérébral («concernant le cerveau»); échographie cérébrale) - Preuve échographique Doppler de sténose, plaques ou épaississement / épaisseur intima-média (IMT; IMD) de les carotides (artères carotides) signifient un risque accru d'infarctus du myocarde (crise cardiaque) / d'apoplexie (accident vasculaire cérébral)
  • Index cheville-brachial (ABI; méthode d'examen pouvant décrire le risque de maladie cardiovasculaire (maladie cardiaque et vasculaire)).

Notes complémentaires

  • Élévation transitoire du segment ST dans le syndrome coronarien aigu / 4-24% des patients): L'étude TRANSIENT conclut que ces patients se comportent comme des patients NSTEMI; l'obstruction mircovasculaire est rare (4.2% contre 50% chez les patients STEMI): les patients présentant une élévation transitoire du segment ST ont tendance à être des fumeurs plus jeunes, fréquents et majoritairement de sexe masculin par rapport aux patients STEMI.
  • La réserve de débit fractionnaire (FFR) indique le rapport de la moyenne sang pression distale par rapport à la sténose pour signifier la pression aortique; considéré comme une mesure qui fournit une indication de la mesure dans laquelle une sténose restreint le flux sanguin dans le vaisseau coronaire (vaisseau cardiaque); or norme pour l'analyse de la sténose coronarienne; mesuré à l'aide d'un fil de mesure de pression intracoronaire; grade de recommandation: Classe 1a) FFR: IQWIG: Bénéfice plus élevé lorsqu'il est indiqué pour l'ICP (infarctus du myocarde moins fréquent) mais pas en cas de maladie coronarienne stable (ni preuve de bénéfice ni de préjudice).
  • Un autre développement du FFR classique est le soi-disant «iFR» («instantaneous wave-free ratio»). L'iFR est réalisé à l'aide de fils à haute pression qui sont passés en aval de la sténose coronarienne (rétrécissement de la artère). IFR isole une période spécifique diastole, appelée période sans onde, et utilise le rapport de la pression coronaire distale (Pd) à la pression observée dans l'aorte (Pa) au cours de cette période. Il a été démontré que la thérapie guidée par iFR n'est pas cliniquement inférieure à l'approche guidée par FFR de la revascularisation

Critères d'éligibilité pour les différentes procédures non invasives

Angiographie CT Échocardiographie d'effort Perfusion myocardique SPECT IRM de perfusion de stress IRM de stress dopaminergique
Mécanisme cible Morphologie coronaire Mouvement de mur Perfusion, fonction Perfusion Perfusion ou mouvement de la paroi (selon l'approche expérimentale), fonction.
Structure cible Artères coronaires Myocarde ventriculaire gauche total myocarde ventriculaire gauche total myocarde ventriculaire gauche 3 à 5 couches représentatives
Durée de l'étude <5 minutes 20-30 minutes <10 minutes de charge, (deux fois) 5 à 20 minutes de caméra (temps total y compris les pauses jusqu'à 4 heures) 20-30 minutes 40-50 minutes
Procédure de chargement ergométrique, dobutamine, adénosine *. ergométrique, régadénoson, adénosine, rarement dobutamine * adénosine *, régadénoson dobutamine *
Rayonnement ionisant Rayonnement X aucun (échographie) Rayonnement gamma Aucun aucun
Restriction pour les stimulateurs cardiaques Aucun aucun aucun en fonction du système de stimulateur cardiaque dépend du système de stimulateur cardiaque
Inconvénients aucun Fenêtres sonores éventuellement restreintes éventuellement des artefacts affaiblissants (poitrine, diaphragme) aucun aucun
Exposition aux radiations* * Variabilité intra et inter-observateur. Exposition aux radiations* *

* L'utilisation de ces médicaments est un utilisation hors AMM* * Les doses de rayonnement de l'examen dépendent du protocole d'examen, de la procédure et de l'équipement technique. dose dans la procédure est dans la gamme de doses faibles, c'est-à-dire en dessous de 10 mSv.

Angiographie CT par rapport aux tests fonctionnels conventionnels

L'étude PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Douleur de poitrine) a recruté 10,000 patients présentant des symptômes d'angor pour la première fois dont la probabilité prétest de présence de maladie de l'artère coronaire a été calculé à 53%. Pour la première fois, le diagnostic anatomique (CT angiographie) ont été comparés aux diagnostics fonctionnels (ECG d'effort, échocardiographie de stress, myocardique scintigraphie). La durée médiane du suivi était de 25 mois. Voici une comparaison entre l'angiographie CT et les tests fonctionnels conventionnels:

  • Angiographie CT (angiographie coronarienne CT):
    • Critère principal (décès, infarctus du myocarde /crise cardiaque, hospitalisation pour angor instable): 3.3
    • Occurrence ou détection de plus:
      • Cathéters cardiaques invasifs (609 [12.2%] contre 406 [8.1%]).
      • Sténoses coronaires (439 contre 193)
      • Interventions revascularisantes (311 contre 158).
    • Sondages cardiaques peu fréquents sans sténose coronarienne (170 [3.4%] contre 213 [4.3%]; p = 0.022)
  • Tests fonctionnels conventionnels
    • Critère principal: 3.0

CONCLUSION: TDM angiographie est une méthode appropriée pour clarifier angine symptomatologie, mais ce n'est pas mieux que le diagnostic fonctionnel.

Critères d'évaluation du risque des différentes modalités d'imagerie non invasive (à partir de, modifiés à partir de)

Risque faible Risque moyen Risque élevé
Dobutamine: échocardiographie de stress Pas de segments dysfonctionnels Résultats entre la constellation à risque faible et élevé ≥ 3 segments dysfonctionnels
Dobutamine: IRM de stress Pas de segments dysfonctionnels Résultats entre la constellation à risque faible et élevé ≥ 3 segments dysfonctionnels
Adénosine / régadesonone: IRM de perfusion de stress. Pas d'ischémie Résultats entre la constellation à faible risque et à haut risque ≥ 2/16 avec des défauts de perfusion
SPECT Perfusion Pas d'ischémie Résultats entre la constellation à faible risque et à haut risque Zone d'ischémie ≥ 10
Angiographie CT * Artères ou plaques normales uniquement Prox. Sténose (s) dans les gros vaisseaux, mais pas de constellation à haut risque CAO 3 navires avec prox. sténoses, sténose de la tige principale, prox. Sténose LAD

* Surestimation possible des résultats chez les patients avec une probabilité de prétest> 50% et / ou des calcifications diffuses ou focales. Notes complémentaires

  • Patients chez qui ECG d'effort est évocateur de CHD (+ ECG), en écho de stress a S. o. ) si aucune anomalie du mouvement de la paroi (WBS) n'est détectée (-echo), des complications cardiaques graves sont survenues dans 14.6% des cas au cours de la période de suivi d'une moyenne de 7 ans: cela se compare à l'autre constellation: 8.5% (-ECG /écho); 37.4% (+ ECG / + écho): Le taux d'événements pour + ECG / écho par rapport à -ECG / écho a été augmenté à la fois au cours des 30 premiers jours et au cours de l'évolution à long terme. Cas de + ECG / -Echo discuté de sténose (rétrécissement) dans le ramus circumflexus (branche de la sinistra coronaire / coronaire gauche artère), pour lequel l'écho de stress a la sensibilité la plus faible (pourcentage de patients malades chez lesquels la maladie est détectée par l'utilisation du test, c'est-à-dire qu'un résultat de test positif se produit).