Cancer du sein (carcinome mammaire): thérapie chirurgicale

Général

À quelques exceptions près (p. Ex., Patients à haut risque ayant des antécédents familiaux et pouvant subir une chirurgie préventive), cancer du sein thérapie consiste aujourd'hui en une combinaison de différentes thérapies (chirurgie, radiothérapie (radiothérapie), chimiothérapie, traitement antihormonal). Imagerie préopératoire, diagnostic par perforation ou biopsie sous vide en combinaison avec:

  • Histologie (examen des tissus fins),
  • Grading (évaluation du degré de différenciation du tissu tumoral, c'est-à-dire du degré d'écart par rapport à l'aspect normal du tissu),
  • Caractéristiques biologiques moléculaires,
  • Taille de la tumeur, et
  • Résultat de la mise en scène (degré de propagation d'une tumeur maligne).

Permettre une stratégie thérapeutique ciblée, qui est déterminée dans le cadre d'une conférence sur les tumeurs. Il est fréquenté par des gynécologues, des oncologues internes, des radio-oncologues et des pathologistes. En fin de compte, la patiente décide si elle est d'accord avec la procédure proposée. L'accent est toujours mis sur la chirurgie. Préopératoire thérapie est appelé néoadjuvant et le traitement postopératoire est appelé adjuvant. Le but de la chirurgie est de:

  • Fardeau familial pour prévenir la maladie
  • résultats suspects et / ou pathologiques en supprimant la tumeur ou les changements prémalins aussi complètement que possible pour que le patient crée la meilleure base possible pour:
    • Guérison
      • Aux premiers stades
      • En cas de changements prémalins
    • Atténuation des symptômes de stade avancé.
    • Prévention des métastases (survenue de tumeurs filles).
    • Prévention de la récidive locale (récidive d'une tumeur sur un site préalablement traité).
    • Prolongation de la vie

Chirurgie prophylactique

Recommandations pour la mastectomie prophylactique (ablation des glandes mammaires) ou la salpingoovarectomie (ablation des trompes de Fallope et de l'ovaire) (chez les patientes saines et à haut risque, c'est-à-dire celles qui ont un carcinome mammaire unilatéral, avec et sans mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2):

Statut de mutation BRCA Antécédents médicaux Mastectomie prophylactique Salpingoovarectomie prophylactique
Positif Healthy Indiqué à partir de 25 ans; ou cinq ans avant l'âge le plus précoce d'apparition de la maladie chez les autres membres de la famille Vers 40-45 ans (indiqué ou fortement recommandé); ou après l'achèvement du planning familial
Carcinome du sein unilatéral («unilatéral») Possible chez les jeunes malades; dépend du gène impliqué, de l'âge d'apparition et du pronostic Recommandé (en fonction du pronostic)
Négatif carcinome unilatéral du sein Non indiqué; cependant, il peut être nécessaire d'envisager selon le pronostic Non indiqué; seulement dans les cas individuels avec cancer de l'ovaire dans la famille
Healthy Non indiqué; Non indiqué; seulement dans les cas individuels de cancer de l'ovaire dans la famille

Thérapie initiale chirurgicale primaire)

Primaire chirurgical thérapie comprend la thérapie / chirurgie conservatrice du sein (BET) ou l'ablatio mammae (mastectomie), qui dans la plupart des cas impliquent une excision de l'axillaire lymphe Selon la terminologie médicale, ablatio mammae (latin: ablatio = ablation chirurgicale (synonyme: ablation), mamma = glande mammaire) et mastectomie (Grec: mastectomie = excision du sein) sont des synonymes. Remarque: thérapie / chirurgie conservatrice du sein (BET) avec radiothérapie ainsi que mastectomie sont thérapeutiquement équivalents.

Chirurgie mammaire conservatrice (BEO)

Le but de la thérapie chirurgicale primaire et la norme de soins est la thérapie conservatrice du sein (BET). Ici, la tumeur est enlevée, mais pas tout le sein. La possibilité de cette forme de thérapie dépend toujours de la taille de la tumeur. Jusqu'à une taille de tumeur de 3-4 cm et s'il n'y a pas de preuve d'une tumeur multicentrique ou multifocale, BET est possible. La tumeur ainsi prélevée est examinée pour vérifier que les bords d'incision sont exempts de tumeur (la distance minimale de sécurité entre la tumeur et le bord d'incision doit être d'au moins 1 mm, et 2 mm en cas de CCIS (carcinome canalaire in situ) * Si ce n'est pas le cas, une nouvelle intervention chirurgicale doit être pratiquée pour retirer les restes de la tumeur. Des études cliniques ont montré que, compte tenu des paramètres cliniques et histologiques ci-dessus, le traitement conservateur du sein permet d'obtenir des taux de survie identiques à ceux de la mastectomie. Pour les patientes avec stade tumoral pT1-pT2 / cNO recevant BET suivi d'une tangentielle percutanée radiothérapie et avoir une ou deux sentinelles positives lymphe ganglions, il existe une option pour renoncer à la dissection axillaire (ablation des ganglions lymphatiques de l'aisselle) * Le traitement standard après une chirurgie conservatrice du sein comprend la radiothérapie postopératoire du «sein résiduel». Notes complémentaires

  • Distance de résection: dans le passé, l'objectif était de laisser une distance aussi grande que possible entre le front de la tumeur et le bord du tissu prélevé; aujourd'hui, on sait qu'une localisation étroite sans cellule tumorale augmente légèrement le risque de récidive mais n'a finalement aucune conséquence sur la survie globale (OS). L'objectif est un statut RO (= pas de tumeur résiduelle).
  • Dans une étude portant sur près de 130,000 patients atteints de tumeurs de stade T1-2, N0-1 et T1-2, N2 menée par l'Erasmus Cancer Institut de Rotterdam, au cours de la première période d'étude (1999-2005; n = 60. 381), la probabilité de cancer-la survie spécifique était de 28% plus élevée avec un traitement conservateur du sein par rapport à la mastectomie (hazard ratio [HR]: 0.72; intervalle de confiance à 95%: 0.69-0.76; p <0.0001), et la survie globale était de 26% plus élevée (HR: 0.74; Intervalle de confiance à 95%: 0.71-0.76; p <0.0001). Au cours de la deuxième période d'étude (2006-2015; n = 69,311), le traitement conservateur du sein s'est également mieux comporté que la mastectomie pour les deux paramètres de survie dans les tumeurs de stade T1-2, N0-1 (HR: 0.75; intervalle de confiance à 95%: 0.70- 0.80; p <0.0001 et HR: 0.67; intervalle de confiance à 95%: 0.64-0.71; p <0.0001, respectivement); mais pas dans les tumeurs T1-2, N1.

Ablatio mammae (mastectomie; synonyme: mastectomie)

L'ablatio mammae doit être pratiquée ou discutée avec le patient pour:

  • Grosses tumeurs
  • Ratio de taille tumeur / sein défavorable
  • Un carcinome multicentrique
  • Constellations spéciales d'un DCIS voir ci-dessous.
  • Non réalisation d'une résection en sano lors de la post-résection.
  • Récidive intramammaire d'un
    • CCIS
    • Carcinome invasif (si une chirurgie de préservation d'organe est à nouveau pratiquée, il y a un risque accru de récidive à 30% après 5 ans).
  • Carcinome inflammatoire du sein («inflammatoire cancer du sein).
  • Post-irradiation techniquement impossible (p. Ex., Bras enlèvement limité).
  • Refus d'irradiation par le patient.
  • Désir du patient

Remarque: Dans le cadre d'une mastectomie, reconstruction plastique du sein de la femme amputé (reconstruction mammaire) devrait être discuté avec chaque femme.

Excision des ganglions lymphatiques axillaires (dissection axillaire; lymphonodectomie axillaire, ALNE)

Détermination de l'état nodal (décrit si et, dans l'affirmative, combien lymphe ganglions sont déjà envahis par les cellules tumorales pN) est obligatoire dans le carcinome mammaire invasif. La suppression d'au moins dix ganglions lymphatiques peut être de plus en plus abandonné en raison de nouvelles découvertes et au moyen de ganglion sentinelle biopsie* (SNB, sentinelle biopsie des ganglions lymphatiques). Ceci est associé à une réduction significative de la morbidité et de l'inconfort du patient. Indication pour la dissection axillaire

Les patients,

  • En qui non ganglion sentinelle a été détecté.
  • Avec une macrométastase dans un ganglion sentinelle positif
  • Avec un état ganglionnaire positif avant néoadjuvant chimiothérapie.

Notes complémentaires

  • * Biopsie (prélèvement de tissus) du ganglion sentinelle (ganglion sentinelle; biopsie du ganglion sentinelle, SNB) est la norme depuis 2004/2005. C'est le premier ganglion lymphatique du drainage lymphatique d'un carcinome du sein marqué et éliminé à l'aide de radionucléotides et / ou teintures. Si cela n'est pas affecté par les cellules tumorales, on peut supposer que le ganglions lymphatiques en aval de ce ganglion lymphatique ne sont pas non plus affectés, ils n'ont donc pas besoin d'être enlevés. Il peut aussi y avoir plusieurs sentinelles ganglions lymphatiques, qui sont ensuite tous supprimés. La méthode peut être utilisée pour les petites tumeurs jusqu'à deux centimètres de taille. Dans de nombreuses études, SNB a montré une grande précision de mise en scène dans l'aisselle cliniquement discrète (cN0) [2,3,4].
  • Étude ACOSOG (American College of Surgeons Oncology Group Z0011): des patientes atteintes d'un carcinome mammaire de stade clinique T1 ou T2 ont été traitées par un traitement conservateur du sein (BET), une radiothérapie adjuvante (radiothérapie) du sein affecté et un adjuvant thérapie systémique et divisé en deux groupes: un groupe a également subi une extirpation (ablation chirurgicale) des ganglions sentinelles affectés (SLND) et l'autre groupe a également subi une dissection axillaire (ablation des ganglions lymphatiques de l'aisselle (aisselle)). Le résultat à 9.3 ans a montré que chez ces patients, l'extirpation des ganglions sentinelles n'était pas inférieure à la dissection axillaire lorsqu'elle était basée sur la survie globale et la survie sans maladie.
  • État actuel selon la directive S3: les patients peuvent généralement être épargnés par la dissection axillaire si la région axillaire est plutôt irradiée.

Néoplasmes préinvasifs

Néoplasie lobulaire (NL)

NL (prolifération de cellules néoplasiques dans les lobules de la glande mammaire pouvant se propager aux canaux mammaires) subsume trois excroissances distinctes avec un confinement à près de 100% des lobules:

  • Hyperplasie lobulaire atypique (ALH), cellules confinées au lobule.
  • Carcinome lobulaire in situ (CLIS), élargissement des lobules.
  • Carcinome lobulaire in situ de type étendu, élargissement des lobules, transition vers le lait conduits en partie avec nécrose et microcalcifications.

Caractéristiques

  • Environ 5% de tous les néoplasmes préinvasifs.
  • Environ 46 à 85% multicentrique
  • Jusqu'à 30-67% bilatéral
  • Ne produit généralement aucun symptôme et se produit comme une découverte fortuite dans le contexte d'un diagnostic (p. biopsie indication d'anomalie mammographie).
  • Indicateur d'un risque accru de cancer du sein (7-12 x augmenté).
  • Le potentiel malin du LCIS semble être inférieur à celui du CCIS.

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La thérapie de NL est une décision au cas par cas en fonction de l'imagerie et histologie. En cas d'indication de biopsie ouverte, il s'agit de:

  • Une simple élimination de la tumeur
  • Sans ablation du ganglion sentinelle ou des ganglions lymphatiques axillaires («appartenant à l'aisselle»).
  • Sans post-irradiation
  • Sans traitement prophylactique adjuvant
  • Avec la recommandation annuelle mammographie chèques (Radiographie examen du sein).

Carcinome canalaire in situ (CCIS)

DCIS provient du lait conduits. Ils sont complètement ou partiellement tapissés de cellules atypiques. Histologiquement, trois types sont distingués, ce que l'on appelle le classement: bas, moyen et haut grade. Ce sont des indicateurs approximatifs de l'agressivité de la tumeur. Caractéristiques

  • Membrane du sous-sol intacte
  • Croissance multifocale
  • Les foyers DCIS (> 2 cm) contiennent souvent des districts invasifs qui ne sont détectables qu'avec un traitement histologique subtil.
  • Environ 15% de tous les carcinomes du sein.
  • Indicateur de risque accru de carcinome du sein
  • La transition du CCIS en carcinome invasif est d'environ 50% sur une période de 10 à 20 ans
  • Le CCIS, contrairement au cancer du sein invasif, peut être guéri à presque 100% s'il est complètement éliminé
  • 50% de toutes les récidives de CCIS sont des tumeurs invasives

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Le CCIS, contrairement au LIN, est toujours une indication pour l'exploration chirurgicale par biopsie ouverte. Elle peut être réalisée sous forme de chirurgie mammaire conservatrice (BEO; thérapie conservatrice mammaire, BET) ou de mastectomie. BEO est possible et est généralement recommandé aujourd'hui:

  • Pour les petits résultats in situ (<4 cm).
  • En cas de croissance unifocale
  • Dans le cas d'un rapport tumeur / sein favorable.

Une condition préalable à BEO est la radiothérapie postopératoire (radiothérapie).

Être défavorable ou impossible

  • Dans le cas de très grosses lésions
  • En cas de croissance multifocale
  • En cas de facteurs pronostiques histologiques défavorables (voir classification: indice de van Nuys).
  • En cas de rapport tumeur / sein défavorable.

(La reconstruction chirurgicale plastique du sein affecté est souvent effectuée rapidement). La dissection axillaire ne doit pas être effectuée pour le CCIS. La biopsie du nœud sentinelle ne doit être effectuée que si la biopsie du nœud sentinelle secondaire n'est pas possible pour des raisons techniques. Autres conseils

  • Carcinome canalaire détecté in situ; DCIS) est plus de deux fois plus susceptible de développer un carcinome invasif du sein sur au moins 20 ans (par rapport à la population normale). Ce risque est d'autant plus élevé que la patiente est traitée de manière moins agressive: la mastectomie (ablation mammaire) et la thérapie conservatrice du sein (BET) avec l'ajout de radiothérapie et de thérapie endocrinienne, si nécessaire, et de larges marges d'incision sont associées à un risque réduit (p. 38% de risque inférieur à celui des femmes sans traitement endocrinien.

Forme spéciale de carcinome: Carcinome de Paget du sein (Maladie de Paget des mamelon, Paget cancer, Maladie de Paget).

Maladie de Paget du sein est une maladie rare du mamelon. C'est une forme particulière de CCIS ou de carcinome canalaire infiltrant. Cliniquement, cela ressemble à un changement inflammatoire du mamelon avec eczéma-comme, croustillant, squameux, brun-rouge peau surface, parfois ulcérante («formant des ulcères») ou suintante. Différemment, il doit être distingué de eczéma ou des changements inflammatoires du mamelon. Le traitement est le même que pour le carcinome canalaire in situ ou le carcinome canalaire infiltrant.