Cancer de la vessie: pharmacothérapie

Recommandations thérapeutiques

  • Selon les critères pronostiques, l'adjuvant thérapie pour superficiel (superficiel) vessie les carcinomes sont indiqués après résection transurétrale (TUR); il est inutile pour les tumeurs primaires non invasives bien différenciées. Agents cytostatiques (cisplatine, doxorubicine, mitomycine C, épirubicine) et l'immunomodulateur BCG (Bacillus Calmette-Guérin) sont disponibles. Alors que chez les patients à faible risque de progression chimiothérapie ou l'immunothérapie est considérée comme équivalente, chez les patients à haut risque de progression (tumeurs G 3, tumeurs récurrentes) intravésicale («introduite dans les vessie«) Le traitement au BCG est préféré. Une méta-analyse a pu montrer une réduction du risque de récidive par instillation précoce post-interventionnelle 8j. h. dans les 24 premières heures suivant la résection endourologique de la tumeur) de près de 40%.
  • Cancer de la vessie non invasif musculaire (NMIBC):
    • Pour le carcinome urothélial de l'urine vessie au stade à faible risque, aucun autre adjuvant chimiothérapie l'instillation doit être effectuée après une TUR et une instillation précoce [directive S3].
    • Dans les cas à risque intermédiaire ou élevé, l'instillation thérapie avec mitomycine C ou BCG (voir ci-dessous) est raisonnable après la résection.
    • En cas de récidive après BCG thérapie, une cystectomie est nécessaire.
  • Carcinome de la vessie musculo-invasif:
    • La chirurgie standard pour la thérapie curative est la cystectomie radicale
    • Néoadjuvant chimiothérapie (NACT; c.-à-d. Avant le traitement chirurgical; 3-4 cycles de cisplatine-contenant une chimiothérapie combinée): peut améliorer la survie des patients atteints de cancer de la vessie (≥ T2) après cystectomie. cisplatine-contenant une chimiothérapie (utilisation d'agents cytostatiques pour réduire la tumeur masse avant une intervention chirurgicale) est recommandé par l'Association européenne d'urologie (EAU) pour les non-métastatiques cancer de la vessie. Cette approche sol fournit un bénéfice de survie de 6% à 8% par rapport à la cystectomie seule.
  • Si une cystectomie précoce n'est pas indiquée chez les patients présentant un carcinome urothélial à haut risque de la vessie, un traitement par instillation du BCG doit être réalisé. En cas de rémission complète après la phase d'induction, le traitement d'entretien doit également être administré pendant une période d'au moins 1 à 3 ans au maximum [directive S3].
  • Dans le carcinome in situ (Tis), le traitement intravésical par BCG est indiqué après TUR (traitement BCG selon le schéma d'induction et d'entretien [directive S3])… Une rémission complète sur 5 ans est obtenue chez environ 70% des patients. Si cette thérapie échoue, une cystectomie radicale est indiquée.
  • En non-invasif musculaire cancer de la vessie (NMIBC) avec un faible degré de différenciation («high grade»), le traitement par BCG intravésical est le or standard ou pilier de la thérapie de préservation de la vessie. Cela doit être administré en traitement d'entretien pendant au moins un an.
    • En présence d'une constellation à haut risque, la cystectomie pour un carcinome de la vessie de haut grade - même sans preuve d'invasion musculaire (croissance dans le muscle) - est une procédure éprouvée et sûre.
    • Les patients plus âgés atteints de NMIBC semblent présenter un risque plus élevé de récidive et de progression. Par conséquent, ils doivent être traités et surveillés aussi attentivement que les patients plus jeunes.
  • Le traitement par BCG doit être administré selon le schéma suivant [directive S3]:
    • Cycle d'induction avec 6 instillations de BCG à intervalles hebdomadaires.
    • Traitement d'entretien avec 3 instillations de BCG chacune à intervalles hebdomadaires à 3, 6 et 12 mois après le début du cycle d'induction
    • Dans les tumeurs à haut risque, 3 autres instillations de BCG à intervalles hebdomadaires chaque 18, 24, 30 et 36 mois après le début du cycle d'induction après avoir pesé les avantages et les risques ou les effets secondaires.
  • Les patients atteints de tumeurs pT1 G 3 constituent un groupe à risque particulier, car la tumeur devient souvent progressive (progressive). Ici, après une TUR complète, une tentative de thérapie de préservation des organes utilisant la prophylaxie par instillation intravésicale de BCG est justifiée; en cas de récidive (récidive de la maladie) de pT1G3 dans les 3-6 mois, une cystectomie radicale est indiquée.
  • Carcinome métastatique de la vessie:
    • La chimiothérapie seule (contenant du cisplatine) n'est indiquée qu'en présence de métastases.
      • «Pour la chimiothérapie de première intention, la restadification doit être effectuée tous les 2-3 cycles (cycles de 3-4 semaines)» [Directive S3].
      • Traitement de première intention: chimiothérapie combinée contenant du cisplatine consistant en méthotrexate, vinblastine, adriamycine et cisplatine (MVAC) ou gemcitabine et cisplatine (GC).
        • «Patients en forme de cisplatine»: traitement combiné de gemcitabine plus cisplatine (GC).
        • «Patients inaptes au cisplatine» (indice de performance OMS ou ECOG (ECOG-PS) à 2 ou plus ou. Le Karnofsky PS à 70% ou moins; général réduit décomposition cellulaire; insuffisance rénale (débit de filtration glomérulaire ≤ 60 ml / min); audiométrique perte auditive grade ≥ 2 CTCAE («Common Terminology Criteria for Adverse Events»); neuropathies périphériques de grade ≥ 2 CTCAE; et Cœur échec Classe NYHA («New York Heart Association»)> 3): chaque paramètre mentionné est considéré comme un critère d'exclusion.
          • Un débit de filtration glomérulaire compris entre 40 et 60 ml / min - la recommandation - peut être traité avec du «cisplatine en doses fractionnées.

          Chez les «patients naïfs de cisplatine» présentant un carcinome urothélial métastatique n'est pas encore défini dans la version 2.0 actuelle des recommandations: Pour le traitement, les inhibiteurs de point de contrôle atézolizumab or pembrolizumab sont recommandés en présence d'une expression élevée prouvée de PD-L1 («Programmation de la mort cellulaire-ligand 1») (voir ci-dessous les inhibiteurs de point de contrôle immunitaire de PD-1).

          • D'autres conditions préalables à leur thérapie sont requises:
      • Thérapie de deuxième intention
        • Après un traitement préalable contenant du platine, un inhibiteur du point de contrôle immunitaire peut être utilisé, avec un niveau de recommandation plus élevé pour pembrolizumab que pour atézolizumab or nivolumab.
        • Si les inhibiteurs du point de contrôle immunitaire sont contre-indiqués, la vinflunine doit être utilisée.
    • Inhibiteurs de point de contrôle immunitaire PD-1:
      • Pembrolizumab (inhibiteur de la PD-1 (protéine de mort cellulaire programmée 1)) en monothérapie chez les adultes atteints de Ca urothélial localement avancé ou métastatique après un traitement préalable à base de platine et chez les adultes non éligibles au traitement à base de cisplatine. preuves d'un bénéfice supplémentaire substantiel du pembrolizumab (IQWiG, 2017).
      • Atezolizumab (inhibiteur de la PD-1 (protéine de mort cellulaire programmée 1)) en monothérapie pour le traitement du carcinome urothélial localement avancé ou métastatique Remarque: Les données préliminaires d'un essai clinique de première ligne en cours sur le carcinome urothélial localement avancé ou métastatique montrent une diminution de la survie avec l'atezolizumab monothérapie par rapport à la chimiothérapie à base de platine chez les patients dont les tumeurs présentent une faible expression de PD-L1 (ligand de mort programmé 1) (<5% des cellules immunitaires marquées positives pour PD-L1):
        • L'indication d'atezolizumab pour le traitement de première intention du carcinome urothélial chez les patients ne convenant pas au traitement par cisplatine est donc limitée: il ne peut désormais être utilisé en traitement de première intention que si le patient a une expression PD-L1 élevée (≥ 5%).
        • L'utilisation d'atezolizumab après une chimiothérapie antérieure reste inchangée.
      • Nivolumab - approuvé en Allemagne comme traitement en deux lignes après un prétraitement au platine sans prise en compte d'un biomarqueur.
  • Voir également sous «Thérapie complémentaire».

Notes complémentaires

  • Traitement par BCG: «Comme effet secondaire (fréquence jusqu'à 1%), une infection disséminée par le BCG (dissémination; lat. Disséminés« à semer ») peut survenir, qui peut être latente et réapparaître après des années. Lorsque des poussées surviennent, en particulier une pneumopathie granulomateuse (terme collectif pour toute forme de pneumonie (pneumonie), qui n'affecte pas les alvéoles (alvéoles), mais l'interstitium ou l'espace intercellulaire), abcès (collection encapsulée de pus), infecté anévrisme (renflements pathologiques (pathologiques) des parois vasculaires), infectés implants ou greffes, et infection des tissus environnants. »
  • Carcinome urothélial de bas grade (diamètre maximum 5-15 mm) des voies urinaires supérieures: UGN-101 constitué de mitomycine et un hydrogel stérile et installé dans bassinet du rein et calices, 59% des cas ont présenté une réponse complète 3 mois après le début du traitement.Les événements indésirables fréquents ont été: sténose urétérale (obstruction urétérale; 44%), infections des voies urinaires (32%), hématurie (sang dans l'urine; 31%), point de côté (30%), et nausée (24%); il n'y a pas eu de morts. Limitation: pas de groupe témoin!
  • Pour la prévention de l'ostéonécrose de la mâchoire, avant l'administration de bisphosphonates ou de denosumab [directive S3]
    • Un examen dentaire et, si nécessaire, une rééducation dentaire ainsi que
    • Une instruction et une motivation du patient à particulièrement soigner hygiène bucco-dentaire prend place.
  • Dans le carcinome vésical invasif non musculaire (NMIBC) avec un faible degré de différenciation («haut grade»), une récidive est attendue dans environ 50% des cas après un traitement par BCG intravésical. Dans de tels cas, la cystectomie radicale (RC) est actuellement indiquée. Dans une étude, une autre tentative de thérapie conservatrice sous la forme d'une thérapie de sauvetage intravésicale (IVT / «thérapie de sauvetage») a été faite dans de tels cas. Cette procédure n'a pas eu d'incidence négative sur le résultat histopathologique ni sur le taux de survie à 5 ans. Par rapport au groupe RC, les patients IVT ont pu conserver la vessie 1.7 an de plus. Les patients dont la tumeur avait progressé au stade cT1 ou qui présentaient une atteinte lymphatique doivent être exclus de ces procédures - ces patients doivent subir une cystectomie radicale immédiatement.
  • Chimiothérapie adjuvante après cystectomie: Dans une étude, la survie globale (SG) a été évaluée à l'aide d'analyses de score de propension, c'est-à-dire que les groupes de patients ont été appariés sur tous les paramètres. Cela a montré que le taux de SG à 5 ans était de 37.0 contre 29.1% (hazard ratio 0.70; p <0.001; cette association était cohérente dans tous les sous-groupes entre la chimiothérapie adjuvante et une meilleure survie.
  • Carcinome urothélial avancé: Un traitement adjuvant de première intention avec un inhibiteur de PD-L1, lorsqu'il est associé à une chimiothérapie standard, peut prolonger la survie sans progression d'environ deux mois et la survie globale (SG) de près de deux mois et demi. Limitation: aucun résultat concluant n'est encore disponible pour la survie globale.
  • Vessie localement avancée ou métastatique cancer: thérapie d'entretien avec avélumab après une chimiothérapie de première intention si la maladie reste stable pendant au moins quatre semaines après l'arrêt des agents cytostatiques: le suivi était une médiane de 19.6 avec avélumab + BSC et 19.2 mois avec BSC seul. Les participants ont survécu à une médiane de 21.4 mois avec avélumab traitement et une médiane de 14.3 mois dans le bras comparateur, une différence de 7.1 mois dans la survie globale.
    • Le traitement d'entretien par avémulab a prolongé la survie dans une étude de phase III chez des patients atteints d'un carcinome urothélial localement avancé ou métastatique, la survie à un an passant de 1% à 58.4%.