Ponction de liquide céphalo-rachidien

Un liquide céphalo-rachidien (LCR) crevaison (LP) est la collection de liquide céphalo-rachidien (CSF en abrégé; synonymes: liquide céphalo-rachidien (LCR); liquide céphalo-rachidien, également appelé «liquide neural», «liquide céphalo-rachidien» ou «cerveau d'eau). Ponction du sac dural est généralement réalisé dans la région des vertèbres lombaires (= ponction lombaire). Il est effectué principalement pour le diagnostic des maladies de la centrale système nerveux; si nécessaire, également pour des raisons thérapeutiques (par exemple, pour réduire le LCR le volume ou pression du CSF; application intrathécale de médicaments). Le liquide céphalo-rachidien (LCR) est un liquide clair et incolore contenant seulement quelques cellules qui entourent la partie centrale système nerveux dans l'espace sous-arachnoïdien. Les 120-200 ml environ de CSF sont formés par le choroïde plexus (80%), parenchyme cérébral et cellules épendymaires des ventricules et canal rachidien (moelle épinière canal) (20%) et circule dans l'espace LCR avec production et réabsorption constantes. L'écoulement se produit via les villosités arachnoïdiennes. Environ 500 ml de LCR sont produits quotidiennement.

Les indications

La ponction de liquide céphalo-rachidien est pratiquée ou suspectée de:

  • Inflammation de la centrale système nerveux (SNC).
  • Maladies infectieuses du système nerveux central (infections bactériennes, virales, mycotiques, parasitaires) - par ex. méningite (méningite), encéphalite (cerveau inflammation).
  • Troubles de la circulation du LCR
  • Maladies auto-immunes - par exemple la sclérose en plaques (SP).
  • Maladies du système nerveux central avec ou sans maladie du système nerveux périphérique - par exemple maladie de Creutzfeld-Jakob, la sclérose latérale amyotrophique (SLA).
  • Néoplasie du système nerveux central - par exemple tumeurs solides, leucémie (sang cancer), lymphome (terme collectif pour lymphe hypertrophie des ganglions ou gonflement des ganglions lymphatiques et tumeurs du tissu lymphatique).
  • Maladies neurodégénératives - par exemple La maladie d'Alzheimer.
  • CT négatif hémorragie sous-arachnoïdienne (SAB).
  • Trauma
  • Troubles de la conscience peu clairs
  • Intracrânien idiopathique hypertension (IIH; pseudotumor cerebri) → Mesure de la pression du LCR Attention: En cas de suspicion d'augmentation de la pression intracrânienne avec risque de piégeage lors de la décompression lombaire, cela doit être exclu avant d'effectuer le LCR crevaison. La tomodensitométrie crânienne (ou IRM) est la méthode de choix dans ce cas.La détection d'un œdème papillaire absent (congestif bouillie) en évaluant le fond de l'œil avant d'effectuer la ponction du LCR est d'une importance limitée. À l'inverse, par exemple, la détection d'un œdème papillaire dans la pseudotumeur cérébrale n'est pas une contre-indication à la ponction.

Indications thérapeutiques

  • Réduction du LCR le volume ou pression - par exemple, dans la pseudotumeur cérébrale (intracrânienne («à l'intérieur du crâne") Augmentation de la pression, sans hydrocéphalie (expansion pathologique des espaces liquidiens remplis de liquide céphalo-rachidien (ventricules cérébraux) du cerveau) et pas d'espace intracrânien sous-jacent).
  • Application de médicaments

Contre-indications

  • Contre-indications absolues
    • Élévation de la pression intracrânienne
    • Décalage de la ligne médiane sous la falx cérébrale (en TDM).
    • Augmentation de la pression axiale avec disparition des citernes suprachiasmales et circon-mésencéphaliques (en TDM).
    • Thrombocytopénie: <20,000 XNUMX / μL
    • Inflammation superficielle dans la zone de ponction.
    • Inflammation profonde du tissu / de la musculature sous-cutanée dans la zone de ponction.
  • Contre-indications relatives
    • Troubles de la coagulation - thrombocytopénie <50,000 XNUMX / μL
    • Anticoagulation - Les patients marcumarisés doivent passer héparine, car cela peut être antagonisé plus rapidement. Remarque: perforation sous l'acide acétylsalicylique est considéré comme sûr.

Avant la ponction de liquide céphalo-rachidien

  • Obtenir antécédents médicaux y compris les antécédents de médicaments; si le patient est traité avec des anticoagulants oraux et / ou un double antiplaquettaire thérapie, voir la directive S1 actuelle «Ponction diagnostique du LCR» pour des recommandations.
  • Imagerie par résonance magnétique (IRM) ou tomodensitométrie (CT) du crâne pour exclure une augmentation de la pression intracrânienne (pression intracrânienne) avant la ponction [détection des signes indirects existants de pression intracrânienne] Remarque: Si bactérien méningite est suspectée, la ponction lombaire doit être réalisée avant l'imagerie, tant qu'il n'y a pas de signes cliniques d'augmentation de la pression intracrânienne (par exemple, pression intracrânienne) .B. Nausée, vomissementou trouble de la vigilance / trouble de la conscience dans lequel l'attention soutenue (vigilance) est altérée).
  • Si nécessaire, également examen ophtalmologique (congestif bouillie? ); pas fiable chez les personnes âgées et la pression intracrânienne aiguë.
  • Détermination de la numération plaquettaire (petite numération formule sanguine) et la coagulation.
  • Positionnement du patient:
    • Position assise (= positionnement préféré).
      • Avantages: la colonne vertébrale est droite dans l'axe vertical.
      • Inconvénients: mesure de pression CSF impossible
    • Roulement latéral
      • Avantages: possible chez tous les patients (y compris les patients affaiblis, les femmes enceintes); Mesure de pression CSF possible.
      • Désavantages: Bossu la position («bosse du chat») est parfois plus difficile à prendre.

La procédure

La ponction du LCR peut être réalisée dans la chambre du patient au lit ou en clinique externe. Les mesures habituelles de désinfection et d'hygiène doivent être suivies. Chaque ponction est réalisée dans des conditions stériles, ce qui signifie désinfecter les mains et peau surfaces, en couvrant la zone avec un champ stérile, en utilisant des gants stériles et des aiguilles de ponction stériles jetables pour LCR, et en bouche garder. Remarque: des canules atraumatiques (par exemple, une canule de Sprotte) doivent être utilisées pour les ponctions de LCR! Des gants stériles doivent être portés par le perforateur. Le port de vêtements de protection et de gants par la personne aidante. Un masque facial doit être porté en cas de:

  • Présence d'une infection respiratoire chez la personne qui pique, la personne aidante ou le patient.
  • Injection de liquides dans l'espace du liquide céphalo-rachidien, en particulier chez les patients immunodéprimés
  • Ponction du LCR dans des conditions d'entraînement (accompagnée d'explications ou de consignes).
  • Exécution d'autres mesures de diagnostic (p. Ex., Mesure de la pression du LCR) avec une exigence de temps accrue

Plusieurs méthodes de ponction du LCR sont disponibles pour effectuer une ponction du LCR.

  • Ponction lombaire (LP) - La ponction lombaire représente la forme la plus courante de ponction du LCR. Le site de ponction est situé entre les apophyses épineuses des 3e et 4e ou 4e et 5e vertèbres lombaires et est déterminé à l'aide de la ligne reliant les crêtes iliaques. La position optimale du patient est la position fœtale. A cet effet, une position assise avec une courbure maximale du dos (avec l'appui d'un assistant) est adoptée. L'utilisation d'un anesthésie locale est possible, mais pas nécessaire. Tout d'abord, le site de ponction est marqué, suivi de la désinfection. L'aiguille spinale est maintenant insérée dans le peau dans une direction oblique dirigée crânialement vers le nombril. L'aiguille est maintenant avancée vers l'espace du liquide céphalo-rachidien, passant à travers la dure-mère. Pour vérifier la position correcte de l'aiguille spinale, une aspiration est effectuée afin que des gouttes de liquide céphalo-rachidien émergent. Si ce n'est pas le cas, la position de l'aiguille doit être corrigée. Le LCR est collecté dans des tubes et l'aiguille est à nouveau retirée. Le site de ponction est enfin recouvert d'un stérile plâtre et compressé pendant quelques minutes.
  • Ponction sous-occipitale - Cette ponction est réalisée médialement au bord inférieur de l'occiput. Cependant, en raison des conditions anatomiques compliquées, le risque de complications est très élevé, cette méthode n'est donc réalisée que dans des situations exceptionnelles. Les indications sont:
    • Lorsque le LCR lombaire ne peut pas être obtenu pour une indication urgente ou.
    • Conditions anatomo-pathologiques (p. Ex., abcès) sont une contre-indication à la performance lombaire.
  • Ponction cervicale latérale - Cette ponction est réalisée latéralement entre la 1ère et la 2ème vertèbre cervicale. Cependant, en raison des conditions anatomiques compliquées, le risque de complications est très élevé, cette méthode n'est donc réalisée que dans des situations exceptionnelles, lorsque la ponction lombaire n'est pas possible.Généralement considérée comme une voie d'accès sous-occipitale sûre, elle doit également être réalisée sous contrôle radiologique. Cette ponction doit également être réalisée par des médecins familiers avec la méthode.
  • Ponction ventriculaire ou cathéter ventriculaire - Le LCR ventriculaire peut être obtenu en perforant le réservoir associé, en jetant initialement 1 ml. Indication: La ponction ventriculaire est réalisée dans le cadre d'une intervention chirurgicale. Les principales indications sont les mesures thérapeutiques et les examens de suivi.

En combinaison avec la ponction CSF, une mesure de pression CSF peut être effectuée. Cela implique l'insertion d'un petit tube montant qui mesure la pression en millimètres de d'eau colonne. La mesure de la pression est effectuée lorsqu'une élévation de la pression intracrânienne est suspectée sans preuve sur l'imagerie (p. tomodensitométrie) ou en cas de suspicion d'hydrocéphalie. Au moins 10 ml de LCR doivent être obtenus lors de la ponction du LCR. Les échantillons de LCR et de sérum prélevés en même temps doivent être envoyés immédiatement à un laboratoire spécialisé.

Après une ponction du LCR

  • Pour éviter les complications, le patient doit rester sur son estomac pendant 1 à 2 heures et appliquer un sac de sable sur le site de ponction. De plus, il doit être conseillé au patient de boire beaucoup de liquide. Les 24 heures suivantes doivent être passées au lit en position horizontale ou dans un front- position basse.

Complications possibles

  • Hémorragie avec hématome rachidien
  • Infections (propagation de germes par ponction):
    • Infection locale (effet indésirable rare: <3%).
    • Abcès épidural
  • Réactions circulatoires (effet indésirable rare: <3%).
  • Syncope (trouble de la conscience) (effet indésirable rare: <3%).
  • Blessure au nerf
  • Apparition de inflammation de la moelle épinière peau (effet secondaire très rare).
  • Apparition de hématome sous-dural (effet secondaire très rare).
  • Occurrence de saignement dans le moelle épinière membranes (effet secondaire très rare).
  • Syndrome d'hypotension du liquide céphalo-rachidien / syndrome post-ponction (1 à 2 jours après; peut persister quelques jours / rarement quelques semaines) (effet indésirable fréquent:> 3%):
    • Diffuser mal de tête (céphalée post-ponction (PPKS; céphalée post-ponction durale (PDPH); céphalée post-ponction lombaire (PLPH)).
    • Raideur de la nuque
    • Acouphènes (bourdonnements d'oreilles)
    • Perte auditive
    • Tendance à s'évanouir
    • Nausées (nausées)
    • Photophobie (photophobie)

    Le risque de céphalée post-ponction augmente avec l'augmentation du diamètre de l'aiguille lorsque des aiguilles conventionnelles sont utilisées:

    • 16-19 G: plus de 70%
    • 20 à 22 G: 20 à 40%
    • 24 à 27 G: 2 à 12%
  • Autres complications:
    • Symptomatologie neurologique persistante (troubles visuels; perte auditive).
    • Méningite (méningite)
    • Échec temporaire du crâne individuel nerfs (effet secondaire très rare).
    • En cas d'augmentation de la pression intracrânienne: piégeage avec perturbation de circulation et la respiration (effet secondaire très rare) (peut-être mortel).