COVID-19: Thérapie médicamenteuse

Objectifs de la thérapie

• Soulagement des symptômes
• Traiter les complications et l'insuffisance respiratoire (insuffisance Respiration entraînant un échange de gaz inadéquat).
• Empêcher la propagation de l'infection

Recommandations thérapeutiques

• Traiter selon la directive actuelle pour «l'infection présumée au nCoV chez les patients adultes et pédiatriques atteints d'une infection respiratoire aiguë sévère (IAS) à l'hôpital» [directives: OMS].
• Symptomatique thérapie: y compris acide-base équilibre ainsi que électrolytes (sang sels) équilibre.
• Antiviral thérapie: une thérapie antivirale spécifique n'est actuellement pas encore disponible (voir ci-dessous «Notes complémentaires / Thérapie possible).
• Corticostéroïdes:
  • Dexaméthasone (6 mg / j iv ou po pendant 10 jours): un traitement stéroïdien peut réduire le risque de décès chez les patients COVID-19 (méta-analyse).
• Thromboprophylaxie
  • Héparines de bas poids moléculaire (HBPM) à des doses prophylactiques chez tous les patients hospitalisés pour COVID-19 (en raison d'une microthrombose dans le système vasculaire pulmonaire) [Directives: 2]. Les anticoagulants peuvent conduire pour une meilleure survie en COVID-19 patients: les patients ventilés mécaniquement ont montré une mortalité de 29.1%, contre 62.7% chez les patients ventilés mécaniquement sans anticoagulation. Signification: analyse rétrospective des données des patients.De même, les patients COVID-19 sous anticoagulation ont montré une diminution significative de intubation et la mort. Ici, anticoagulation prophylactique à bas poids moléculaire sous-cutané héparine (NMH) était suffisante. grossesse: Toutes les femmes enceintes avec une maladie à COVID-19 suspectée ou confirmée devraient recevoir héparine. La prophylaxie doit être poursuivie pendant au moins dix jours après la sortie.
• Syndrome de libération des cytokines (SRC).
  • Anakinra (antagoniste du récepteur de l'interleukine-1) a eu un effet positif sur la «tempête de cytokines» chez les patients COVID-19dose intraveineux thérapie: la différence de survie de 90% dans le anakinra groupe contre 56% sur le traitement standard était statistiquement significatif.
  • Glucocorticoïdes (voir ci-dessous).
• Maladies concomitantes
  • Fulminant d'origine virale myocardite (inflammation du Cœur le muscle): glucocorticoïdes ainsi que immunoglobulines.
  • Surinfection: antibiose (antibiothérapie).
• Traitement médical intensif (voir ci-dessous «Traitement complémentaire»).

Notes complémentaires

• Thérapie possible:
  • L'acide acétylsalicylique (ASA) avec "faible dose”AAS (81 mg): les patients ont eu besoin de ventilations moins fréquemment (35.7 contre 48.4%), ont été transférés à l'unité de soins intensifs moins fréquemment (38.8 contre 51.0%), et le risque de décès a été réduit de 47% (risque relatif ajusté 0.53; 0.31 à 0.90).
  • Camostat (principe actif du groupe des inhibiteurs de protéase): liaison au récepteur ACE2.
  • La colchicine - récupération accélérée chez les patients atteints de COVID-19 dans un essai randomisé plus petit; les auteurs suggèrent que la colchicine peut être bénéfique chez les patients présentant une évolution sévère.
  • L'ivermectine (agent antiparasitaire; seul oral administration 200 µg d'ivermectine par kilogramme de poids corporel): l'ingrédient actif est un inhibiteur du virus causant le COVID-19 in vitro.
  • Antidépresseurs (inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine (ISRS))
    • La fluoxétine appartient au groupe des FIASMA (inhibiteurs fonctionnels de la sphingomyélinase acide)): inhibe l'absorption de SRAS-CoV-2 virus dans la culture cellulaire ainsi que leur propagation ultérieure.
    • Patients ambulatoires adultes présentant une infection symptomatique au COVID-19 fluvoxamine (3 x 100 mg / j pendant 15 jours) étaient moins susceptibles d'avoir une aggravation clinique sur 15 jours par rapport aux placebo dans un essai randomisé «à distance». Les auteurs notent que fluvoxamine, contrairement à d'autres antidépresseurs dans le groupe SSNRI, ne provoque pas d'allongement de l'intervalle QT sur l'ECG.
  • Glucocorticoïdes:
    • Dexaméthasone (6 mg / j iv ou po pendant 10 jours) réduction de la mortalité (taux de mortalité) chez les patients ventilés; c'était un tiers de moins qu'avec un traitement standard; Nombre nécessaire à traiter (NNT) pour éviter la mort avec Dexaméthasone était de 8 (pour les patients ventilés) et de 25 pour tous les patients hospitalisés COVID-19.
    • Une méta-analyse de 7 essais randomisés a démontré que le traitement par glucocorticoïdes réduction de la mortalité toutes causes confondues (taux de mortalité toutes causes confondues) de 36% chez les patients atteints d'une infection sévère à COVID-19.CONCLUSION: Les glucocorticoïdes font partie du traitement standard pour les patients sévèrement atteints de COVID-19 selon des critères fondés sur des preuves.
    • Remarque: Société allemande de pneumologie et de médecine respiratoire. (DGP) déconseille la dexaméthasone chez les patients COVID-19 sans ventilations exigence [lignes directrices: document de position du DGP].
  • Des anticorps monoclonaux:
    • Les premières expériences de laboratoire ont montré que l'anticorps 47D11 est capable de prévenir l'infection des cellules en SRAS-CoV-2.
    • Acalabrutinib (anticorps monoclonal; inhibiteur de la BTK de 2e génération: classe de protéines inhibiteurs de kinase ou inhibiteurs de la tyrosine kinase qui inhibent la tempête de cytokines atténuée par Bruton tyrosine kinase (BTK) (potentiellement mortelle système immunitaire déraillement) dans une étude ouverte (oxygène administration a été omis chez 8 des 11 patients). La tempête de cytokines est une complication courante chez les patients atteints de COVID-19.
    • Bamlanivimab (LY-CoV555) a reçu une approbation d'urgence; d'autres résultats sont attendus.
    • Ruxolitinib (anticorps monoclonal; inhibiteur de la tyrosine kinase): le ruxolitinib a non seulement réduit l'inflammation associée au SDRA sang niveaux de cytokines tels que IL-6 et protéine de phase aiguë ferritine, mais était également associée à une amélioration respiratoire et cardiaque rapide et à une stabilisation clinique. Limitation: cas unique!
    • Tocilizumab (anticorps monoclonal; bloquant le récepteur de l'interleukine-6); indication: syndrome de libération des cytokines (SRC); essai de phase III en cours.
      • Dans une petite étude rétrospective de 25 patients, tocilizumab a été associée à une amélioration radiographique et à une réduction du besoin d'assistance ventilatoire chez les patients atteints de COVID-19 sévère.
      • Etude de 179 patients traités par tocilizumab anticorps: rapport Horovitz (PaO2 / FiO2; indice d'oxygénation; poumon paramètre fonctionnel utilisé pour décrire l'étendue de la lésion pulmonaire), qui décrit la gravité de l'insuffisance pulmonaire, avait déjà diminué à 169 mmHg chez les patients traités par tocilizumab contre 277 mmHg dans le groupe de comparaison (patients n'ayant pas reçu de tocilizumab). Le taux de mortalité (taux de mortalité) était de 7% (13 patients), seulement 1/3 aussi élevé que dans le groupe de comparaison, où 73 des 365 patients (20%) sont décédés.
    • Combinaison de deux monoclonaux Regeneron anticorps (REGN10933 et REGN10987): un essai randomisé en double aveugle a réduit la charge virale au jour 7; les patients avec des taux viraux de base progressivement plus élevés ont eu une réduction proportionnellement plus importante de la charge virale au jour 7 après le traitement REGN-COV2.
  • Sérum de convalescence (thérapie plasmatique; sang sérum provenant d'individus ayant survécu à une maladie infectieuse).
    • Dans une série de cas préliminaire non contrôlée de 5 patients gravement malades atteints de coronavirus 2019 confirmé (COVID-19) et du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), administration de sérum de convalescence contenant des neutralisants anticorps a été suivie par une amélioration de leur condition.
    • Dans une série de traitement de 39 patients, ils ont récupéré plus fréquemment; seuls 7 patients (18%) ont connu une aggravation de leur condition au jour 14. Dans le groupe témoin, cela s'est aggravé chez 24.3% des patients.
    • L'expérience d'un grand centre suggère que la thérapie plasmatique ne réussit que dans la phase précoce de la maladie: les patients traités dans les 72 heures suivant leur admission à l'hôpital avaient plus de 3 fois plus de chances de survivre à la maladie.
  • Virustatique
    • Favipiravir (antiviral utilisé pour le traitement oral des infections par divers virus à ARN; version japonaise du remdesivir; utilisé comme agent de réserve pour traiter la grippe):
      • Patients légèrement malades: 87.8% ont eu une amélioration clinique après 14 jours; 5.1% des patients sont décédés du COVID-19.
      • Patients modérément malades: une amélioration est survenue chez 84.5%; la mortalité (taux de mortalité) était de 12.7
      • Patients gravement malades: 60.3% améliorés; le taux de mortalité était de 31.7

      Limitation: absence de groupe de comparaison

    • Ribavirin (analogue de la guanosine et inhibiteur de la synthèse de l'ARN): inhibe probablement aussi RdRp; pareil pour sofobuvir (inhibiteur de polymérase).
    • Triple association de 14 jours de 400 mg le lopinavir / 100 mg ritonavir (toutes les 12 heures), 400 mg ribavirine (toutes les 12 heures) et 3 doses de interféron beta-1b un jour sur deux versus le lopinavir 400mg/ ritonavir 100 mg toutes les 12 heures pendant 14 jours. L'hospitalisation médiane dans le groupe combiné était de 9 jours contre 14.5 jours dans le groupe témoin. Une comparaison post hoc de sous-groupes de ces patients a montré que ceux qui ont commencé le traitement moins de 7 jours après l'apparition des symptômes avaient de meilleurs résultats cliniques et virologiques.
• Pas de succès thérapeutique:
  • Hydroxychloroquine *
    • Un essai randomisé plus petit a trouvé des preuves d'un effet chez 20 patients qui étaient légèrement malades avec Covic 19: les patients ont été traités avec hydroxychloroquine pendant 5 jours. Après 10 jours, 14 patients (70%) étaient exempts de virus, y compris tous les patients qui avaient également reçu Azithromycine*. Vingt-cinq des 31 patients (80.6%) ont montré une amélioration au 2ème scanner contre 17 des 31 patients (54.8%) dans le groupe témoin.
    • Un essai clinique a été interrompu: doses très élevées de 1,200 mg / j de chloroquine ont entraîné des événements indésirables mortels groupés attribuables à un allongement du temps QTC sans diminution de la charge virale. Remarque: tous les patients ont également reçu ceftriaxone ainsi que Azithromycine comme norme de soins.
    • Dans cette étude observationnelle de patients hospitalisés pour covid-19, hydroxychloroquine l'administration (600 mg deux fois le jour 1, puis 400 mg par jour pendant une durée médiane de 5 jours) n'a pas été associée à un risque fortement réduit ou accru du point final composite de intubation ou décès chez 1,376 XNUMX patients.
    • Hydroxychloroquine sans effet dans l’étude de l’OMS.
  • Lopinavir /ritonavir (inhibiteurs de la protéase du VIH) n'a pas accéléré élimination ou réduire la morbidité (incidence de la maladie) et la mortalité (mortalité) des patients dans une étude ouverte sur des patients atteints de COVID-19 gravement malades dans une clinique de Wuhan. 19 patients.
  • raviver-un analogue nucléotidique largement antiviral qui inhibe l'ARN polymérase ARN-dépendante chloroquine* -un agent anti-inflammatoire, immunomodulateur, antiparasitaire et antiviral du groupe antipaludique inhibe efficacement le nouveau coronavirus (SRAS-CoV-2) in vitro. Contre-indications (contre-indications) à repenser: augmentation des transaminases (ALT) à plus de 5 fois la limite supérieure de la normale (LSN) et fonction rénale notablement altérée.
    • Une médiane de 18 jours après le premier dose s'est améliorée chez 36 des 53 patients (68%). Les patients qui n'étaient pas ventilés avant le début du traitement étaient plus susceptibles de montrer une amélioration (rapport de risque à l'aggravation: 0.33; intervalle de confiance à 95%, 0.16 à 0.68); cela était également vrai pour les patients de moins de 50 ans (rapport de risque: 0.29; 0.11 à 0.74). La puissance de l'étude est considérée comme limitée car aucun groupe de comparaison n'était disponible.
    • Dans une étude chinoise sur des patients adultes hospitalisés pour un COVID-19 sévère, repenser n'était pas associé à des avantages cliniques statistiquement significatifs. Cependant, la réduction numérique du temps nécessaire à l'amélioration clinique chez les patients précédemment traités doit être confirmée dans des études plus importantes.
    • Un double aveugle, randomisé, placeboUne étude contrôlée sur le remdesivir intraveineux chez des adultes hospitalisés pour COVID-19 a démontré que le remdesivir (dose initiale de 200 mg le jour 1, suivi de 100 mg par jour pendant 9 jours supplémentaires maximum) était supérieur au placebo, réduisant le temps de récupération (11 jours par rapport à 15 jours), et a diminué plus bas voies respiratoires infections. De même, la mortalité (taux de mortalité) a été significativement réduite à 14 jours: 7.1% avec le remdesivir et 11.9% avec placebo.Raccourcir la durée du traitement avec le remdesivir à 5 jours au lieu de 10 jours n'a eu aucun inconvénient dans un essai randomisé.
    • Remdesivir dans l'étude de l'OMS sans effet.

* Remarque: chez les patients atteints d'une maladie cardiaque préexistante, fibrillation ventriculaire avec issue fatale est possible. Le médicament peut causer allongement de l'intervalle QT et instabilité électrique associée du Cœur (syndrome du QT long).