Empoisonnement du sang (septicémie): traitement médicamenteux

Cible thérapeutique

  • Évitement des complications

Recommandations thérapeutiques

  • La thérapie de la septicémie est complexe. Dans ce contexte, «Drug thérapie»Est l'un des piliers. En outre, causal thérapie (voir sous «Thérapie complémentaire» et «Thérapie de soutien» (voir également sous «Thérapie complémentaire») est d'une grande importance.
  • En présence de fosses septiques choc: pour la stabilisation hémodynamique chez les patients présentant une hypoperfusion induite par un sepsis (diminution sang (perfusion) dans un vaisseau ou un segment vasculaire), administrer une solution cristalloïde intraveineuse dans les 3 premières heures (au moins 30 ml / kg dans les 3 premières heures; continuer uniquement si des signes d'hypoperfusion sont présents) et, si nécessaire administration des substances vasoactives (voir ci-dessous «Thérapie complémentaire» et «Thérapie de soutien»).
  • Si nécessaire, traitement chirurgical de la maladie sous-jacente (rééducation focale).
  • Une antibiothérapie intraveineuse adéquate (thérapie à large spectre avec un ou plusieurs antibiotiques antibiotiques): cela doit être commencé le plus tôt possible - au mieux dans la première heure après le diagnostic. Avant cela, cependant, sang cultures (BK; au moins 3 paires de BK à des intervalles d'au moins 60 min) doivent être effectuées. Remarque: Dans jusqu'à 30% des maladies ne peut pas être une détection confirmée de l'agent pathogène dans la septicémie.
  • Le traitement doit être basé sur des schémas de résistance microbiologique locaux et évalué régulièrement.
  • La directive actuelle S-3 recommande que si le patient s'améliore cliniquement dans les 72 premières heures, même sans détection d'agent pathogène, la thérapie combinée initiale est réduite à la monothérapie.
  • Durée du traitement plus de 7 à 10 jours n'est généralement pas nécessaire.
  • Il existe des recommandations d'agents différenciées, qui ne sont pas détaillées ici, à l'adresse suivante:
    • Source d'infection inconnue
    • Pneumogène («provenant de pneumoniae /pneumonie“) Septicémie.
    • Septicémie intra-abdominale («provenant des organes abdominaux»).
    • Septicémie urogénitale («provenant des voies urinaires ou des organes reproducteurs»).
    • Sepsis provenant de la peau / tissus mous.
    • Sepsis dû à Staphylococcus aureus [durée de traitement plus longue (au moins 14 jours) requise!]
    • Sepsis dû à Staphylococcus epidermidis
    • Substances actives pour agents pathogènes spéciaux
  • Thérapie de soutien (thérapie de soutien): hémodynamique («mécanique de l'écoulement du sang concernés ”) stabilisation (le volume thérapie) du patient et obtention d'un niveau cellulaire adéquat oxygène supply (voir ci-dessous) https://www.ema.europa.eu/en/news/meeting-highlights-committee-medicinal-products-human-use-chmp-24-27-june-2019
  • Dans le cadre des soins intensifs Stack monitoring détermination régulière de: veineuse centrale oxygène saturation, MAP (anglais: pression artérielle moyenne, courte: MAP; pression artérielle moyenne, courte MAD), diurèse, ZVD (pression veineuse centrale) et lactate.
  • Voir aussi sous «Thérapie complémentaire»

Notes complémentaires

  • La première souche de Staphylococcus aureus résistante à la méthicilline (SARM) résistante à l'antibiotique de réserve vancomycine est apparue au Brésil
  • Patients présentant des infections intra-abdominales (p. Ex., En appendicite ou après une perforation intestinale due à une maladie inflammatoire de l'intestin) ne nécessitent généralement qu'une antibiothérapie à court terme (4 jours!) après une décontamination focale chirurgicale réussie. L'arrêt précoce de l'antibiothérapie ne présentait pas de risque mortel pour les patients, même si la température corporelle, le nombre de leucocytes et la fonction intestinale ne s'étaient pas encore normalisés.
  • Dans la septicémie urogénitale, les taux de résistance aux antibiotiques étaient les plus faibles pour les carbapénèmes (8%)
  • Une méta-analyse de patients atteints de septicémie sévère ou de septicémie sévère choc ont montré que la mortalité hospitalière était significativement plus faible (RR 0.74 [0.56-1.00], p = 0.045) et la guérison clinique était significativement plus élevée (RR 1.20 [1.03-1.40], p = 0.021) dans le groupe avec administration de bêta-lactame antibiotiques.
  • La thérapie ciblée précoce (EGDT) a permis de réduire la mortalité hospitalière par rapport au traitement standard. La thérapie implique un protocole strict pour l'administration de fluides, de vasopresseurs ou d'inotropes et de produits sanguins pour atteindre des objectifs définis:
    • Artériel tension artérielle (MAD 65 mmHg).
    • pression veineuse centrale (8-12 mmHg)
    • Saturation veineuse centrale (> 65%)
    • Diurèse adéquate (> 0.5 ml / kg / h)

    Dans les six premières heures de la fosse septique choc [voir «Thérapie de soutien» ci-dessous].

  • Dans un essai contrôlé randomisé, des patients ventilés avec choc septique reçu soit de l'hydrocortisone (200 mg / jour i. .v via perfuseur) ou placebo pendant un maximum de 7 jours ou jusqu'au décès ou à la sortie de l'USI. Résultats: l'hydrocortisone n'a pas réduit la mortalité à 90 jours (taux de mortalité) choc septique.
  • Haute-dose vitamine C thérapie (vitamine C par voie intraveineuse à la dose de 50 mg / kg toutes les 6 heures pendant 96 heures): les trois critères principaux d'efficacité et 43 des 46 critères secondaires ont été omis dans un essai contrôlé randomisé; cependant, la récupération aux soins intensifs a été accélérée (sept jours au lieu de 10) et la survie des patients a été significativement améliorée. Décès: 29.8% contre 46.3%).

Thérapie de soutien

Stabilisation hémodynamique

Les valeurs cibles suivantes doivent être atteintes:

  • Veineux central oxygène saturation (ScvO2) de:> 70%; saturation en oxygène (SpO2)> 94%.
  • MAP (anglais: pression artérielle moyenne, en abrégé): ≥ 65 mmHg.
  • Diurèse (débit urinaire): ≥ 0.5 ml / kh KG / h
  • CVP (pression veineuse centrale): 8-12 mmHg sous mécanique ventilations.
  • Lactate: ≤ 1.5 mmol / l ou goutte.

Pour ce faire, procédez comme suit:

  • Volume thérapie: dans un premier temps, une substitution de volume est recommandée; les dose dépend de l'effet et de la tolérance.
    • Administration de 30 ml / kg de solutions électrolytiques (liquide cristalloïde) en présence d'hypotension («pression artérielle basse») ou de lactate ≥ 4 mmol / l
  • Vasopresseur (substances utilisées pour augmenter ou soutenir la tension artérielle) de premier choix: noradrénaline
    • Lorsque cela est adéquat tension artérielle ne peut pas être réalisé avec noradrénaline seul → ajout de vasopressine ou d'épinéphrine à la noradrénaline.
  • Traitement de l'hypotension réfractaire chez les adultes atteints de septicémie ou d'un autre choc distributif: Angiotensine II (variante synthétique de l'angiotensine II, le vasopresseur endogène le plus puissant).
  • Dans les arythmies tachycardiques (arythmie cardiaque dans lequel le Cœur est trop rapide): bêtabloquants sélectifs β1.

Procédures de remplacement rénal (voir sous «Autres traitements»).

Gestion des voies respiratoires /ventilations (voir sous «Thérapie complémentaire»).

Thromboprophylaxie

  • Prophylaxie de la thromboembolie veineuse (TEV) à l'aide de héparine (HNF) ou l'héparine de bas poids moléculaire (NMH) est recommandée.Remarque: On dit qu'une thromboembolie survient lorsqu'une caillot de sang (thrombus) se détache de la paroi d'un vaisseau sanguin et est transporté plus loin dans la circulation sanguine. Par la suite, cela se coince dans un vaisseau sanguin et le bloque. En conséquence, la zone située derrière le blocage n'est plus alimentée en sang. Lorsque cela se produit dans un ou plusieurs artère branches (branches de l'artère pulmonaire), on l'appelle un pulmonaire embolie.

Bicarbonate

  • Le traitement par bicarbonate ne peut pas être recommandé en cas de lactique induit par hypoperfusion acidose (forme de acidose métabolique dans laquelle une baisse du pH sanguin est due à une accumulation d'acide lactate) avec un pH> 7.15

Produits sanguins

  • Les concentrés de globules rouges (produits sanguins dérivés du sang total et composés principalement de globules rouges) doivent être administrés lorsque l'Hb (hémoglobine; pigment sanguin) est de 7.0 g / dL ou plus, en l'absence de maladie cardiaque pertinente, et la perfusion tissulaire est normale
    • L'Hb doit être augmentée à des valeurs comprises entre 7.0 et 9.0 g / dl
  • L'érythropoïétine (hormone endogène qui stimule la formation de globules rouges (érythrocytes) dans les cellules souches de la moelle osseuse) ne peut être recommandée
  • Transfusion plaquettaire prophylactique en l'absence d'autres risques hémorragiques uniquement lorsque le nombre de plaquettes est <10,000 XNUMX / μl.
  • Plasma frais congelé (FFP pour faire court; un produit sanguin obtenu à partir de sang de donneur humain qui contient les composants liquides et dissous du sang; les cellules du sang (érythrocytes / globules rouges, leucocytes / globules blancs, plaquettes / thrombocytes) ont largement éliminé par centrifugation) ne doit pas être utilisé sans une tendance hémorragique cliniquement manifeste

Sédation, analgésie /douleur le soulagement, délire.

  • Les niveaux de sédation (calmant) et d'analgésie (soulagement de la douleur; analgésie) doivent être revus régulièrement; des systèmes de notation validés doivent être utilisés
  • L'étomidate ne doit pas être utilisé comme hypnotique d'induction (agent de sommeil d'induction)
  • Les myorelaxants ne doivent pas être utilisés

Thérapie d'appoint

Glucocorticoïdes

Le traitement par hydrocortisone (200-300 mg / j) peut désormais être considéré comme un rapport ultime uniquement dans les cours réfractaires. Cependant, la qualité des preuves est considérée comme faible. Thérapie d'insuline

Intraveineux insuline un traitement peut être envisagé pour des valeurs> 150 mg / dl (> 8.3 mmol / l). Protéine C activée recombinante (rhAPC).

Le rhAPC peut être recommandé chez les patients ayant un score APACHE II> 25 points. héparine ne doit pas être interrompu avec la rhAPC. Immunoglobulines

Enrichi en IgM immunoglobulines peut être envisagé en cas de septicémie sévère /choc septique chez les adultes. Sélénium

Sélénium peut être envisagé chez les patients présentant une septicémie sévère / un choc septique. Approches thérapeutiques non recommandées:

  • Antithrombine
  • L'ibuprofène
  • Hormones de croissance
  • Prostaglandines
  • Pentoxifylline
  • N-acétylcystéine
  • Facteur de stimulation des colonies de granulocytes
  • Concentrés de protéine C
  • L'utilisation de hydroxyéthylamidon pour intravasculaire le volume Thérapie de remplacement.