. en prostate cancer est basé sur un carcinome localisé au stade de la tumeur ou une maladie avancée, le degré de différenciation avec le patient condition et son objectif biologique de guérison de l'âge uniquement si l'espérance de vie> 10 ans est prise en compte dans la décision. Si une guérison ne peut être obtenue, alors le thérapie ne doit pas aggraver la qualité de vie. La tumeur locale a besoin d'un traitement local, la maladie tumorale disséminée un thérapie systémique. En termes de thérapie, une distinction est faite entre:
- Carcinomes accidentels trouvés lors de la résection transurétrale de la prostate (ablation chirurgicale de la prostate par l'urètre) et retrouvés dans moins de 5% des puces de résection (tumeurs T1a)
- Tumeurs localisées (T1b - T2b, N0, M0).
- Tumeurs localement avancées (T3, N0, M0).
- Tumeurs métastatiques (Tx, N1, M0 / 1)
- Tumeurs réfractaires aux hormones (= prostate cancers en progression (progression) sous antiandrogène thérapie/médicaments qui inhibent l'action du sexe masculin hormones).
Le carcinome localisé de la prostate est classé en groupes à risque en ce qui concerne le développement d'une récidive (récidive):
- Risque faible: PSA ≤ 10 ng / ml et score de Gleason 6 et cT catégorie 1c (diagnostiqué par prostate biopsie), 2a (la tumeur affecte <50% d'un lobe latéral).
- Risque intermédiaire (moyen): PSA> 10 - 20 ng / ml ou score de Gleason 7 ou cT catégorie 2b (la tumeur affecte> 50% d'un lobe latéral).
- Risque élevé: PSA> 20 ng / ml ou score de Gleason ≥ 8 ou cT catégorie 2c (la tumeur affecte les deux lobes latéraux).
Chez les patients dont l'espérance de vie est d'au moins 10 ans, un traitement local est recommandé en raison de la progression généralement lente de la maladie de la prostate localisée. cancer. Les options de traitement établies sont:
- Surveillance active (surveillance active).
- Prostatectomie radicale - option de traitement primaire pour la prostate localisée cancer dans tous les groupes à risque.
- Brachythérapie
- Radiothérapie percutanée
Attente vigilante par rapport à la surveillance active
- L'attente vigilante est considérée comme une stratégie de traitement basée sur les symptômes. Cette stratégie est recommandée pour les patients dont l'espérance de vie est inférieure à dix ans. Conclusion «L'attente vigilante» est un concept de traitement palliatif.
- La surveillance active vise à démarrer le traitement en temps opportun. Cette stratégie convient aux hommes en bonne forme physique et aux jeunes hommes.
Surveillance active (surveillance active)
La condition préalable au choix d'une stratégie de surveillance active doit être les paramètres suivants:
- Niveau de PSA ≤ 10 ng / ml;
- Score de Gleason ≤ 6 («Gleason grade group» I, carcinome hautement différencié).
- Stade de la tumeur clinique cT1 et cT2a.
- Tumeur dans ≤ 2 ponctions avec collecte guidée par les lignes directrices de 10 à 12 biopsies diagnostiques de la prostate.
- ≤ 50% de tumeur par biopsie (prélèvement d'échantillons).
Pour Gleason 3 + 4 (7a), une surveillance active doit être envisagée dans le cadre d'études. Procédure de «surveillance active» selon les directives en vigueur:
- La tumeur doit être surveillée par dosage du PSA et DRU (examen rectal numérique) tous les trois mois pendant les deux premières années. Si le niveau de PSA reste stable, un examen tous les six mois doit être effectué.
- Une rebiopsie doit être réalisée en fonction de l'imagerie par résonance magnétique (IRM) initiale.
- Patients avec IRM initiale et systématique plus ciblée biopsie, si nécessaire, avant inclusion dans la surveillance active: reciopsie avec répétition IRM et biopsie systématique après 12 mois.
- Patients sans IRM initiale avant inclusion dans la surveillance active: IRM avec biopsie systématique plus ciblée dans les 6 mois, si nécessaire.
Remarque: Si les critères d'inclusion ne sont plus satisfaits dans aucun des critères, ou si le temps de doublement du PSA se réduit à moins de trois ans, l'arrêt de la «surveillance active» doit être conseillé. Autres conseils
- À faible risque cancer de la prostate patients sous surveillance active, la reciopsie est conseillée au bout d'un an, selon le protocole. Les résultats d'une étude montrent qu'il n'est pas pertinent de savoir si une biopsie est répétée un an plus tard ou seulement lorsque la cinétique du PSA est appropriée.CONCLUSION: L'orientation vers la cinétique du PSA pour détecter la progression permet d'éviter les biopsies inutiles.
- Pour les études en termes de surveillance active (Surveillance active), un score de Gleason de 3 + 4 = 7a est autorisé.
- L'indication de la surveillance active a été élargie pour inclure les carcinomes incisionnels de la prostate (carcinomes accidentels; stades cT1a et cT1b). Remarque: les carcinomes accidentels de la prostate (après résection transurétrale de la prostate, TURP) qui étaient des tumeurs T1 et T2 qui ne métastasaient pas ont montré un risque relatif de décès 30% plus faible. cancer de la prostate dans les 10 ans, après ajustement en fonction de l'âge, de la maladie concomitante et du traitement.
- Les carcinomes insignifiants sont considérés comme cliniquement insignifiants, de sorte qu'une surveillance active est également suffisante au lieu d'un traitement. Ceux-ci sont définis selon les critères d'Epstein comme suit: Tumeur le volume 0.5 ml, score de Gleason ≤ 6, absence de tumeurs de grade 4 et stade T2 pathologique Le paramètre clé pour définir ces carcinomes est la tumeur le volume! Dans une étude rétrospective, aucune augmentation du taux de récidive biochimique n'a été trouvée au lieu de moins de 0.5 ml entre 0.5 et 2.5 ml.
- Dans une étude de cohorte, 469 hommes ayant reçu un diagnostic de cancer de la prostate ayant opté pour une stratégie de surveillance active ont été suivis pendant 10 ans au cours du suivi. Ces hommes avaient en moyenne environ 68 ans au moment du diagnostic et ont été suivis pendant une durée médiane de 4.8 ans. La situation suivante était présente:
- 94% des patients avaient un taux de PSA au moment du diagnostic <10 ng / mL (médiane 5.1 ng / mL)
- 98.2% des patients avaient un score de Gleason ≤ 6 et 1.7% de 3 + 4 = 7
- 4% des patients étaient de la stadification, assignés au groupe T1c et les 6% restants ont été assignés au groupe T2a
Déroulement de la phase de surveillance:
- 62% des patients étaient toujours sans traitement après 10 ans.
- 77% des patients n'étaient toujours pas traités après cinq ans d'observation; après 10 ans, le taux sans traitement était de 62%.
- 65.7% des hommes ont subi au moins une biopsie répétée après une moyenne de 1.94 an
- 24.7% des hommes ont nécessité un traitement pendant la surveillance active. Les raisons de l'initiation du traitement étaient:
- Les mesures thérapeutiques étaient:
- 50.1% ont reçu une radiothérapie (radiothérapie)
- 22.4% ont subi une prostatectomie radicale (ablation chirurgicale de la prostate avec capsule, des extrémités du canal déférent et des vésicules séminales, et ablation simultanée des ganglions lymphatiques pelviens)
- 14.7% ont reçu curiethérapie ( "radiothérapie de l'Intérieur").
- 12.1% ont décidé de suivre un traitement antiandrogénique /médicaments qui inhibent l'action du sexe masculin hormones.
- Sortie :
- Aucun des patients n'est décédé dans les dix ans suivant son cancer de la prostate
- La survie sans métastase était de 99.3% à cinq ans et de 97.4% à dix ans.
- La survie globale était de 95% à 5 ans et de 88% à 10 ans.
- Essai ProtecT (Prostate Testing for Cancer and Treatment): le premier grand essai randomisé de patients atteints d'un cancer de la prostate détecté par dépistage du PSA, qui comparait la prostatectomie radicale (ablation chirurgicale de la prostate avec capsule, les terminaisons du canal déférent et les vésicules séminales, et ablation simultanée des ganglions lymphatiques pelviens) et la radiothérapie (radiothérapie) avec surveillance active («surveillance active»), ont atteint les résultats suivants après une période d'observation de 10 ans:
- Aucun avantage sur la survie sans maladie (chirurgie et radiothérapie étaient tout aussi efficaces).
- Différences significatives dans les effets secondaires:
- Prostatectomie radicale: effet négatif le plus important sur la continence urinaire (capacité à retenir l'urine) à 6 mois, et bien qu'il y ait eu une certaine récupération, l'incontinence urinaire est resté pire dans le groupe prostatectomie que dans le radiothérapie groupe et actifStack monitoring groupe à tous les moments (p <0.001 pour chaque mesure)
- Fonction érectile: a été réduite par rapport au départ à 6 mois chez tous les hommes, avec des différences significatives entre les groupes de traitement (p <0.001) .Au départ, 67% des hommes ont déclaré que les érections étaient suffisamment dures pour les rapports sexuels, mais en 6 mois, ce taux a chuté à 52% dans le groupe surveillance active, 22% dans le groupe radiothérapie et 12% dans le groupe prostatectomie.
- La fonction intestinale et les habitudes intestinales étaient inchangées dans le groupe prostatectomie et dans le groupe sous surveillance active, mais étaient pires dans le groupe radiothérapie, en particulier à 6 mois.
- Dans une autre étude, des patients (2,500 hommes) sur un suivi de trois ans:
- Suivi actif (n = 429)
- A subi une prostatectomie radicale (n = 1523):
- A été associée à une incontinence urinaire plus sévère que la radiothérapie externe (irradiation) ou la surveillance active
- La fonction sexuelle, évaluée dans le cadre du questionnaire de qualité de vie EPIC-26, a diminué significativement plus en trois ans qu'après radiothérapie externe
- Réception d'une radio externe (n = 598).
- «Essai d’intervention contre le cancer de la prostate par rapport à l’observation» (PIVOT): immédiat Prostatectomie radicale par rapport à l'approche attentiste; les patients présentant des tumeurs détectées par dépistage du PSA et qui étaient à un stade précoce (stade T1-T2NxM0); période d'observation de 19 ans. Résultats: réduction de 5.5 points de pourcentage de la mortalité; Réduction de 4.0 points de pourcentage de la mortalité par cancer de la prostate; Le bénéfice était le plus apparent au risque intermédiaire selon d'Amico: la chirurgie immédiate a entraîné une réduction de 14.5 points de pourcentage de la mortalité toutes causes confondues.
Tumeurs localisées
La prostatectomie radicale est une option de traitement principale pour les patients atteints d'un cancer de la prostate cliniquement localisé de tous les groupes à risque. Chez les patients atteints d'un cancer de la prostate et à faible risque (cT1c et PSA <10 et Gleason ≤ 6), la lymphadénectomie peut être omise. Stade T1a N0 M0 Dans ce stade tumoral, il est important d'attendre et d'observer de plus près l'évolution de la maladie pour le moment. La probabilité que la maladie progresse est de 16% pendant 15 ans. Par conséquent, il est décidé sur une base individuelle si l'ablation de la prostate est nécessaire. Stade T1b - T2 N0 M0 Pour les tumeurs plus grosses confinées à un organe, prostatectomie radicale (ablation chirurgicale de la prostate avec capsule, des extrémités du canal déférent et des vésicules séminales, et ablation simultanée du bassin lymphe nœuds) est considérée comme le traitement primaire standard. Une radiothérapie adjuvante (de soutien) ou une hormonothérapie est parfois utilisée. Notes complémentaires
- Une lymphadénectomie peut ne pas être nécessaire si le risque est faible (cT1c et PSA <10 et Gleason ≤ 6).
- La privation d'androgènes (castration chimique), un traitement primaire du cancer localisé de la prostate couramment utilisé chez les patients âgés, est d'un bénéfice douteux. Les risques connus de la thérapie ne correspondaient pas à un gain de durée de vie.
- Hyperthermie (surchauffe /thérapie par la chaleur) seul ne doit pas être utilisé dans le traitement primaire de carcinome de la prostate.
- La Société française d'urologie a approuvé le traitement avec ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) pour le traitement primaire de carcinome de la prostate chez les patients âgés (> 70 ans) présentant un carcinome de la prostate localement limité (T1-T2, score de Gleason ≤ 7, PSA ≤ 15 ng / mL) (en février 2009). Pour en savoir plus sur HIFU, consultez l'article du même nom. Selon la directive S3, la thérapie HIFU pour le cancer localisé de la prostate est une procédure expérimentale.
- cryothérapie (du froid thérapie) n'est pas une alternative de traitement adéquate dans le traitement primaire de carcinome de la prostate. Il n'y a pas de données d'étude pour justifier l'utilisation de cette procédure dans le traitement primaire de la PCa localisée.
- Dans une méta-analyse avec des patients ayant un PSA <10 ng / ml et un score de Gleason ≤ 7 (3 plus 4) (maladie localisée à faible risque), après thérapie focale avec le photosensibilisateur padéliporphine à un dose de 4 mg / kg de poids corporel en combinaison avec une énergie lumineuse appliquée de 200 J / cm à une longueur d'onde de 753 nm, aucune tumeur n'était détectable bioptiquement après 6 mois Dans un essai de phase 3 avec le photosensibilisateur padeliporfine chez des patients atteints de prostate localisée à faible risque cancer, l’incidence des récidives locales a été réduite. Le collectif était composé de 413 patients présentant un carcinome prostatique localisé (stade T2a) et des résultats histologiques favorables (score de Gleason 3). Il a été randomisé en «Surveillance active» ou en la thérapie photodynamique avec le photosensibilisateur padeliporfin.Ergenbis: Seuls 58 des 206 patients (28%) ont présenté une progression tumorale sous la thérapie photodynamique. Sous «surveillance active», en revanche, cela s'est produit chez 120 des 207 patients (58%). Deux ans après la thérapie photodynamique, 101 patients (49%) avaient un biopsie de la prostate contre 28 patients (14%) dans le groupe «Surveillance active».
- L'essai PREFERE, un essai contrôlé randomisé à quatre bras, examine actuellement laquelle des quatre procédures mentionnées dans la ligne directrice S3 (prostatectomie radicale, radiation / radiation percutanée, faibledose-taux curiethérapie, surveillance active) est plus appropriée pour un cancer de la prostate localement limité avec une tumeur maligne intermédiaire faible ou précoce.
- La comparaison des patients ayant subi une chirurgie radicale ou une radiothérapie (Prostate Cancer Outcomes Study (SOPK)) pour un cancer localisé de la prostate montre qu'à court et moyen terme (après 2 et 5 ans de suivi), la radiothérapie est supérieure pour vessie et la fonction sexuelle. L'urgence intestinale, cependant, était plus fréquente dans le groupe qui a reçu des radiations.
- Les hommes atteints d'un cancer de la prostate localisé à haut risque (stade T 3 ou plus, avec un PSA pré-thérapeutique supérieur à 20 ng / dl ou un score de Gleason compris entre 8 et 10 à la biopsie) ne vivent pas plus longtemps après une prostatectomie radicale qu'après une radiothérapie externe avec curiethérapie.
| Réclamations | Après les années 2 | Après les années 5 |
| Incontinence urinaire | Six fois plus fréquent après la chirurgie | cinq fois plus souvent après OP |
| La dysfonction érectile (ED) | Trois fois et demie plus fréquente après la chirurgie | deux fois plus souvent après OP |
| Envie de déféquer | Deux fois et demie plus fréquente après radiothérapie | deux fois plus souvent après radiothérapie (radiothérapie) |
Après 15 ans, les différences dans les deux groupes avaient disparu pour tous les symptômes.
Tumeurs localement avancées
Les recommandations suivantes sont basées sur les directives S3:
- La prostatectomie radicale est une option de traitement principale pour les patients atteints d'un cancer de la prostate localement avancé.
- Les patients atteints d'un cancer de la prostate localement avancé et d'un traitement local prévu doivent être informés des avantages et des inconvénients de la prostatectomie radicale avec lymphadénectomie (lymphe élimination des ganglions) et radiothérapie avec une hormonothérapie ablative supplémentaire limitée dans le temps (hormonothérapie), si nécessaire.
- Les patients atteints d'un carcinome de la prostate à haut risque, qui souhaitent une prostatectomie radicale, doivent être informés du risque accru de marges de résection positives et de récidive de la maladie, ainsi que des mesures souvent nécessaires supplémentaires qui en résultent (par exemple, thérapie hormonale ablative, radiothérapie ).
- Les patients atteints d'un cancer de la prostate localement avancé qui optent pour la radiothérapie doivent recevoir un traitement hormonal ablatif en plus de la radiothérapie percutanée.
Stade T3 N0 M0 Les options de traitement à ce stade tumoral comprennent la prostatectomie radicale, la radiothérapie adjuvante et l'hormonothérapie. Stade T3 N1 M0 Si les ganglions lymphatiques sont déjà atteints, une prostatectomie radicale (ablation chirurgicale de la prostate avec capsule, des extrémités du canal déférent et des vésicules séminales et ablation simultanée des ganglions lymphatiques pelviens) et une hormonothérapie sont effectuées. Parfois, l'hormonothérapie seule est utilisée. Voir également ci-dessous sous «Notes complémentaires».
Tumeurs métastatiques hormonosensibles
Stade T4 N0-3 M0-1 Si la tumeur s'est déjà propagée aux structures adjacentes, l'hormonothérapie est utilisée comme traitement de choix. L'hormonothérapie de stade T1-4 N1-3 M0-1 peut être utilisée pour toutes les tumeurs impliquées lymphe nœuds, qu'ils soient ou non métastases sont présents. Notes complémentaires
- Chez les patients atteints d'un cancer de la prostate localement avancé ou métastatique, l'ajout précoce chimiothérapie avec docétaxel à un traitement hormonal ablatif peut prolonger la survie.
- Conférence de consensus sur le cancer avancé de la prostate (CCCPA) à Saint-Gall sur le traitement du cancer avancé de la prostate [indiqué entre parenthèses:% d'experts]:
- Tumeurs métastatiques naïves de castration:
- Le terme «naïf à la castration» devrait être remplacé par «sensible aux hormones» ou «sensible à la castration».
- Diminution des taux de PSA (<4 ng / ml après environ 6 mois): privation androgénique intermittente plutôt que continue (71%).
- Traitement combiné pour un blocage androgénique complet (environ 50%):
- Tumeurs non métastatiques résistantes à la castration:
- Le diagnostic de tumeur M0 est considéré comme confirmé si la tomodensitométrie (scanner thoracique / organes thoraciques, scanner abdominal / organes abdominaux, scanner pelvien / organes pelviens) et la scintigraphie osseuse sont négatifs (77%)
- Utiliser également des modulateurs androgènes (abiratérone, enzalutamide) lorsque les taux de PSA augmentent, bien qu'il y ait peu de preuves sur le bénéfice (survie globale) dans cette situation (84%)
- Tumeurs métastatiques résistantes à la castration, traitement de première intention:
- Patients en bonne santé, asymptomatiques ou peu symptomatiques: traitement de première intention par abiratérone ou enzalutamide chez la majorité des patients (88%).
- Chimiothérapie chez ces patients dans une minorité sélectionnée (environ 50%):
- Sipuleucel-T dans cette situation (56%).
- Chez les patients symptomatiques sans métastases viscérales (tumeurs filles dans les intestins):
- traitement avec rayon-223 en minorité (environ 66%).
- Chimiothérapie (généralement à base de taxane) comme option de première intention (91%); recommandé chez la majorité des patients symptomatiques (41%)
- Tumeurs métastatiques résistantes à la castration, traitement de deuxième intention:
- Après un traitement de première intention par docétaxel: traitement par cabazitaxel (environ 66%), mais uniquement chez certains patients (57%).
- Après un traitement de première intention par abiratérone ou enzalutamide, aucun traitement de deuxième intention avec l'un ou l'autre de ces médicaments en cas de résistance primaire au traitement (pas de baisse du PSA, pas d'amélioration radiologique et clinique) (53%)
- Si les patients répondent initialement au traitement de première intention par abiratérone ou enzalutamide puis la progression («progression de la maladie») se produit, seuls 23% des experts ont exclu toute utilisation ultérieure de l'un ou l'autre agent.
- Tumeurs métastatiques naïves de castration:
