Épilepsie: pharmacothérapie

Cible thérapeutique

Prévention des crises d'épilepsie ou réduction du nombre de crises.

Recommandations thérapeutiques

  • Médicaments antiépileptiques peut être prescrit chez l'adulte après une première crise, surtout si facteurs de risque telles que les anomalies EEG, un cerveau lésion (changement cérébral) et d'autres anomalies à l'imagerie sont présentes. Cette procédure doit être discutée avec le patient.
    • Crises aiguës symptomatiques: quelques jours (pour des causes systémiques telles que l'hyponatrémie /sodium carence) ou pendant quelques semaines (pour cause cerveau maladie).
    • Crises et épilepsies non provoquées: début du traitement immédiatement après si un risque significativement accru de récidive (récidive de la maladie) est à prévoir (preuve de potentiels de type épileptique dans l'EEG ou preuve d'une lésion potentiellement épileptogène à l'IRM)

    Les patients plus jeunes bénéficient également d'un anticonvulsivant immédiat thérapie s'ils présentent un faible risque de récidive après une première crise.

  • En fonction de la forme d'épilepsie qui se présente, les antiépileptiques suivants peuvent être utilisés (notez une possible réduction de la protection contraceptive chez la femme - voir le tableau ci-dessous); notez plus loin:
    • Épilepsies focales: lamotrigine ainsi que lévétiracétam (agents de première ligne); les alternatives sont eslicarbazépine acétate, le lacosamide, oxcarbazépine (mise en garde: hyponatrémie chez les patients âgés) et zonisamide épilepsie: présenter les patients à un centre spécialisé pour une évaluation de la chirurgie de l'épilepsie.
    • Généralisé épilepsie avec myoclonie et / ou généralisée tonique-les crises cloniques: Valproate (agent de première intention); indiqué chez les femmes en âge de procréer uniquement dans des cas exceptionnels justifiés; les alternatives à la monothérapie (MT) sont lamotrigine ainsi que topiramate*; lévétiracétam ainsi que pérampanel sont approuvés pour le module complémentaire thérapie (ZT).
  • Pour GTKA (généralisé tonique- crise clonique; niveau 1) et SGTKA (état de crise tonico-clonique généralisée; niveaux 1 à 4), par étapes thérapie est donnée (voir ci-dessous).
  • État épilétique:
    • Adultes: traitement de première intention aux benzodiazépines (phase I; voir ci-dessous pour les autres phases) Remarque: si benzodiazépines sont administrés dans les 10 min suivant l'état de mal épileptique, la mortalité (taux de mortalité) peut être significativement réduite (> 10 min augmentation du risque de mortalité 11 fois) .Si l'état de mal épileptique n'a pas pu être interrompu par un traitement intraveineux avec une crise menaçante avec une fréquence et une vitesse égales lorsqu'elles sont administrées lévétiracétam, la fosphénytoïne ou le valproate.
    • Enfants: midazolam nasal ou buccal; alternative: diazépam rectale (phase I; voir ci-dessous pour les autres phases).
  • Respectez les instructions suivantes (voir ci-dessous):
  • Caveat. Environ 50% de toutes les femmes épileptiques sous traitement médicamenteux antiépileptique chronique souffrent d'ostéopathie (maladie osseuse) associée aux antiépileptiques!
  • Voir également sous «Thérapie complémentaire».

Notes complémentaires

  • Les benzodiazépines (par exemple, midazolam) im peut être utilisé pour interrompre les crises d'épilepsie plus rapidement que l'injection iv: la raison en est probablement qu'il faut beaucoup de temps pour établir un accès iv chez un patient en crise.
  • * Topiramate: Le topiramate est presque 3 fois plus efficace que placebo lorsqu'il est utilisé en association avec d'autres médicaments pour réduire le nombre de crises dans les foyers résistants aux médicaments épilepsie.
  • Le cénobamate a obtenu une absence de crise chez environ 1 patient sur 5 présentant des crises focales difficiles à traiter. Mode d'action: Sodium bloqueur de canal et affecte également la libération de GABA présynaptique, augmentant ainsi l'effet d'atténuation de ce neurotransmetteur.La nourriture et la drogue aux États-Unis Administration a approuvé ce médicament antiépileptique en 2019.

Statut d'approbation des médicaments antiépileptiques chez les adultes (sélection) * (selon [directive DGN actuelle]).

Ingrédient actif Épilepsie focale Épilepsie généralisée Dose quotidienne maximale * *
Monothérapie (MT) Thérapie d'appoint (ZT) Monothérapie (MT) Thérapie d'appoint (ZT)
Brivaracétam aucune Oui aucune aucune 200 mg
carbamazépine Oui Oui aucune aucune 1,600 mg
Acétate d'eslicarbazépine Oui Oui aucune aucune 1,600 1,200 mg MT / XNUMX XNUMX mg ZT
Éthosuximide * * * aucune aucune Oui Oui 2,000 mg
La gabapentine Oui Oui aucune aucune 3,600 mg
Lacosamide Oui Oui aucune aucune 600 400 mg MT / XNUMX XNUMX mg ZT
La lamotrigine Oui Oui Oui Oui 600 mg
Le lévétiracétam Oui Oui aucune Oui 3,000 mg
Oxcarbazepine Oui Oui aucune aucune 2,400 mg
Pérampanel aucune Oui aucune Oui 12 mg
Topiramate Oui Oui Oui Oui 400 mg
Valproate Oui Oui Oui Oui 2,000 mg
Le zonisamide Oui Oui aucune aucune 500 mg

* Pour une liste plus complète, voir le tableau 5 de la directive DGN actuelle: * * Maximum recommandé par jour dose, qui peut être dépassée dans certains cas. * * * La substance n'est approuvée que pour le traitement des absences. CAVE! l'acide valproïque pendant grossesse nuira à l'intelligence de l'enfant à long terme. Les nouveaux agents suivants peuvent être utilisés comme traitement d'appoint pour les crises tonico-cloniques focales et généralisées (voir ci-dessous sous «Nouveaux agents»):

  • Acétate d'eslicarbazépine
  • Évérolisme pour les crises d'épilepsie dans la sclérose tubéreuse (TSC).
  • Lacosamide pour la monothérapie dans les crises focales.
  • Rétigabine

Les nouveaux agents suivants peuvent être utilisés comme traitement d'appoint pour les crises focales avec et sans généralisation (voir ci-dessous sous «Nouveaux agents»):

  • Pérampanel

Les agents suivants peuvent être utilisés pour le traitement préventif des crises migraineuses épisodiques chez l'adulte:

  • Topiramate *
  • Valproate (voir avertissement ci-dessous: lettre rouge).

* Topiramate: Le topiramate est près de 3 fois plus efficace que placebo lorsqu'il est utilisé en association avec d'autres médicaments pour réduire le nombre de crises d'épilepsie focale résistante aux médicaments.

Agents (indication principale) dans GTKA (crise tonico-clonique généralisée; niveau 1) et SGTKA (état de crise tonico-clonique généralisée; niveaux 1-4)

Niveau Agents
1: état des crises et de l'initiation du traitement. Lorazepam
Durée: 5-30 min

«Chargement» éventuellement parallèle avec des substances de stade 2:

  • Si la cause n'est pas éliminée et / ou
  • Lorsqu'une médication anticonvulsivante soutenue doit être établie
 Diazepam
Le clonazépam
Midazolam Le contrôle clinique des crises se produit dans 76% des cas; cela se produit après une moyenne de 41 minutes
2: réfractaire aux benzodiazépines. Phénytoïne Remarque: l'effet anticonvulsivant maximal ne se produit qu'après 20 à 30 minutes (en raison de la limitation du débit de perfusion).
Durée: 40 min

  • En l'absence de contrôle des crises par 1ère étape resp.
  • Parallèlement à la mise en place d'un traitement anticonvulsivant soutenu.
 Valproate Cave.Patients qui souhaitent avoir des enfants et des femmes enceintes (voir ci-dessous: Notes pour «Les femmes grossesse/ quand la grossesse est survenue »).
Lacosamide Formellement non approuvé pour le traitement de l'état de mal épileptique
Le lévétiracétam
Le phénobarbital
3: état réfractaire Midazolam Remarque: Taux élevé d'accumulation avec des problèmes de sevrage («sevrage») après un traitement prolongé.
Durée: + 60 min: intubation Propofol
Thiopental
4: statut super-réfractaire - alternatives de rapport ultime. Etomidate
Hydrate de chloral
La kétamine
Lidocaïne
Isoflurane 1%
Immunomodulation
Infusion cétogène (graisse)
Pyridoxine (vitamine B6)
Hypothermie
Échange CSF-Air
  • Procédure identique pour la crise focale ou le statut d'absence.
  • En état de mal épileptique réfractaire (RES), les barbituriques sont généralement utilisés dans midazolam échec; 23 heures plus tard, un modèle de «suppression de rafale» a été obtenu en moyenne (note: en suppression de rafale, cerveau l'activité est réduite presque à mort cérébrale (progression de la courbe iosélectrique)); l'efficacité était de 65%. Par la suite, des anesthésiques inhalés, kétamineet hypothermie (hypothermie) ont été utilisés.
  • La mortalité (taux de mortalité) de la RSE chez les enfants atteint 30%. Environ 50% des survivants ont des déficits neurologiques.

Notes complémentaires

  • En 2015, l'Agence européenne des médicaments (EMA) a émis un avis positif sur brivaracétam (BRV) en tant que traitement d'appoint pour les patients âgés de 16 ans et plus présentant des crises focales incontrôlées. Pour des raisons méthodologiques, l'Institut pour la qualité et l'efficacité en Santé Care (IQWiG) ne voit aucune preuve d'un bénéfice supplémentaire pour le médicament contre l'épilepsie brivaracétam (Briviac).
  • Une méta-analyse sur brivaracétam ont montré un risque relatif de 1.75 pour une réduction des crises de 50% ou une absence de crise, ce qui était significativement meilleur que le placebo groupe (4.74)

Preuve de l'influence des antiépileptiques sur la protection de la conception (inhibiteurs de l'ovulation; contraceptifs contenant des hormones)

Diminution de la protection contraceptive Réduction possible de la protection contraceptive Aucun effet sur la protection contraceptive (selon les études et les informations professionnelles)
carbamazépine La lamotrigine Éthosuximide
Oxcarbazepine Topiramate (400 mg / j en association avec le valproate) La gabapentine
Le phénobarbital Lacosamide
Phénytoïne Lévétiracétam (<1,000 mg / j)
Primidone La prégabaline
Pérampanel Topiramate (<200 mg)
Acétate d'eslicarbazépine Le zonisamide
Lacosamide

Instructions pour les femmes avec une grossesse planifiée / si une grossesse a eu lieu

  • L'initiation initiale du valproate doit être évitée chez les femmes en âge de procréer (en raison du risque de tératogénicité / de malformations)
  • Lettre de la main rouge (AkdÄ Drug Safety Mail | 38-2014) sur le valproate: dose-Risque dépendant d'anomalies néonatales; risque élevé de troubles graves du développement (jusqu'à 30 à 40% des cas) et / ou de malformations congénitales (dans environ 10% des cas) .Le valproate doit être prescrit aux filles, aux adolescentes, aux femmes en âge de procréer ou aux femmes enceintes uniquement si autre médicaments ne sont pas efficaces ou ne sont pas tolérés.
  • Les médecins et les pharmaciens sont invités à remettre la carte patient à chaque patiente en âge de procréer chaque fois que le valproate est prescrit ou dispensé et à en expliquer le contenu (AkdÄ Drug Safety Mail | 23-2017).
  • Lettre rouge (AkdÄ Drug Safety Mail): contre-indications, avertissements et mesures pour éviter l'exposition au valproate pendant la grossesse:
    • Chez les filles et les femmes en âge de procréer, le valproate ne doit être utilisé que si les autres traitements ne sont pas efficaces ou ne sont pas tolérés.
    • Le valproate est contre-indiqué chez les femmes en âge de procréer, sauf si le programme de prévention de la grossesse est suivi.
    • Le valproate est contre-indiqué dans l'épilepsie pendant la grossesse à moins qu'aucune alternative appropriée ne soit disponible.
    • Le valproate est contre-indiqué pendant la grossesse pour le trouble bipolaire et migraine prophylaxie.
  • Avant une grossesse planifiée: prenez 1-5 mg l'acide folique; éviter les combinaisons de médicaments antiépileptiques; tout médicament épileptique doit être administré à la plus faible efficacité dose; éviter l'exposition initiale au valproate si possible (l'exposition fœtale au valproate montre une association dose-dépendante avec des déficits cognitifs; voir également «Red Hand Letter» ci-dessus).
  • En cas de grossesse: plus de changements majeurs de médicaments; 1-5 mg d'acide folique au 1er trimestre (troisième trimestre); si nécessaire, tenter de réduire en monothérapie à la dose efficace la plus faible
  • La rétigabine ne doit pas être utilisée chez les femmes en âge de procréer.
  • Les grossesses chez les femmes qui souffrent d'épilepsie sont plus susceptibles d'avoir des complications, selon une étude. Le risque de mortalité (décès) en salle d'accouchement a également été significativement augmenté: 80 décès maternels pour 100,000 6 grossesses (collectif normal: 100,000 pour XNUMX XNUMX).
  • Les femmes épileptiques avaient un risque accru de avortement, complications hémorragiques antepartum et post-partum et crises hypertensives par rapport aux femmes sans épilepsie.
  • Prise l'acide valproïque pendant la grossesse nuit à l'intelligence de l'enfant à long terme.

Enfants atteints d'épilepsie sévère et réfractaire

  • L'ingrédient actif cannabidiol (CBD) trouvé dans la plante peut réduire la fréquence des crises de plus de 50% chez les enfants atteints d'épilepsies sévères résistantes au traitement (p.ex., syndrome de Dravet, Syndrome de Lennox-Gastaut).

Suppléments (compléments alimentaires; substances vitales)

L'antiépileptique médicaments qui sont utilisés conduire à une demande accrue de nombreuses substances vitales. Antiépileptique médicaments induire des monooxygénases contenant du cytochrome P450 dans le foie, qui accélèrent la dégradation et le métabolisme des vitamine D. Il en résulte une diminution du sérum 25- (OH) - et 1,25- (OH) 2-vitamine D les niveaux. L'ingestion à long terme entraîne vitamine D carence. Un apport à long terme conduit en outre à une carence en biotine, la vitamine A, vitamine B6, vitamine B12. L'utilisation à long terme de plusieurs médicaments antiépileptiques conduit à.

  • Faible taux de calcium dans le sang
  • Faible taux de L-carnitine dans le sang
  • Faibles taux d'acide folique dans le sang (situations d'étude controversées: parfois un effet positif pouvait être démontré par l'apport d'acide folique et parfois sans effet)

Par exemple, la lamotrigine entraîne une diminution des taux plasmatiques d'ostéocaline, avec pour résultat que

Conclusion: prendre de la vitamine D (400 UI), calcium (500 mg) et la vitamine K est conseillé.

Les compléments alimentaires appropriés doivent contenir les substances vitales suivantes:

Remarque: les substances vitales répertoriées ne remplacent pas le traitement médicamenteux. Compléments alimentaires sont destinés à complément le général régime dans la situation de vie particulière.