Cible thérapeutique
L'objectif thérapeutique est de réduire le risque d'athérosclérose et de maladie cardiovasculaire qui en résulte. Remarques
- En famille hypercholestérolémie (FH), statine thérapie devrait être commencé tôt enfance et l'adolescence (> 8 ans). Cela peut empêcher la progression de l'athérosclérose (artériosclérose, durcissement des artères) dans l'artère carotide
Recommandations thérapeutiques
La modalité de traitement de l'hyperlipoprotéinémie dépend du niveau de LDL mesuré et des facteurs de risque individuels que la personne affectée apporte à la table:
Prévention primaire
Stratégie d'intervention en fonction du risque cardiovasculaire global et LDL taux de cholestérol.
| Risque cardiovasculaire total | Niveau LDL | ||||
| <70 mg / dL <1.8 mmol / dL | 70 à <100 mg / dL 1.8 à <2.5 mmol / dL | 100 à <155 mg / dL 2.5 à <4.0 mmol / dL | 155 à 190 mg / dL 4.0 à 4.9 mmol / dL | > 190 mg / dL> 4.9 mmol / dL | |
| <1% (faible risque) | Pas d'abaissement lipidique | Pas d'abaissement lipidique | Intervention de style de vie | Intervention de style de vie | Intervention sur le mode de vie; si elle n'est pas contrôlée, envisager des médicaments |
| Classe / niveau de preuve | I / C | I / C | I / C | I / C | IIa / C |
| ≥ 1 à <5% (ou risque modéré). | Intervention de style de vie | Intervention de style de vie | Intervention sur le mode de vie; si elle n'est pas contrôlée, envisager des médicaments | Intervention sur le mode de vie; si elle n'est pas contrôlée, envisager des médicaments | Intervention sur le mode de vie; si elle n'est pas contrôlée, envisager des médicaments |
| Classe / niveau de preuve | I / C | I / C | IIa / A | IIa / A | E / S |
| ≥ 5 à <10% (ou élevé) | Intervention sur le mode de vie, pensez aux médicaments * | Intervention sur le mode de vie, pensez aux médicaments * | Modification du mode de vie et intervention médicamenteuse immédiate. | Modification du mode de vie et intervention médicamenteuse immédiate | Modification du mode de vie et intervention médicamenteuse immédiate |
| Classe / niveau de preuve | IIa / A | IIa / A | IIa / A | E / S | E / S |
| ≥ 10% (ou risque très élevé) | Intervention sur le mode de vie, pensez aux médicaments * | Modification du mode de vie et intervention médicamenteuse immédiate. | Modification du mode de vie et intervention médicamenteuse immédiate | Modification du mode de vie et intervention médicamenteuse immédiate | Modification du mode de vie et intervention médicamenteuse immédiate |
| Classe / niveau de preuve | IIa / A | E / S | E / S | E / S | |
* Chez les patients présentant un infarctus du myocarde (Cœur attaque), statine thérapie doit être pris en compte indépendamment de LDL cholestérol niveau. Les lignes directrices actuelles de la Société européenne de cardiologie (ESC) et de la Société européenne de l'athérosclérose (EAS) sur la dyslipidémie recommandent des niveaux cibles de cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL-C) encore plus bas [lignes directrices: voir ci-dessous les lignes directrices ESC / EAS 2019]:
| Risque cardiovasculaire total | Cibler le cholestérol LDL | Commentaires | |
| <1% (faible risque) | <3 mmol / l | <116 mg / dl | |
| ≥ 1 à <5% (ou risque modéré). | <2.6 mmol / l | <100 mg / dl | |
| ≥ 5 à <10% (ou élevé) | <1.8 mmol / l | <70 mg / dl | Ou au moins 50% de réduction du LDL-C; ce groupe comprend, entre autres, les patients atteints d'hypercholestérolémie familiale et les diabétiques |
| ≥ 10% (ou risque très élevé). | <1.4 mmol / l | <55 mg / dl |
Ou au moins 50% de réduction LDL-C.
Pas d'utilisation actuelle de statine: cela nécessite probablement une réduction du LDL de haute intensité thérapie. Traitement actuel abaissant le LDL: une intensité de traitement accrue est nécessaire. |
| <1.0 mmol / l | <40 mg / dl | Patients à haut risque qui ont eu un deuxième événement vasculaire dans les 2 ans malgré un traitement hypolipidémiant maximal | |
Autres cibles de traitement
- Non-HDL-C: Les cibles secondaires non-HDL-C sont <2.2, 2.6 et 3.4 mmol / l (<85, 100 et 130 mg / dl) pour les personnes à risque très élevé, élevé et intermédiaire, respectivement.
- ApoB: Les cibles secondaires d'ApoB sont <65, 80 et 100 mg / dl pour les personnes à risque très élevé, élevé et intermédiaire, respectivement.
- Triglycérides: pas de cible, mais <1.7 mmol / l.
- Diabète HbA1c: <7%
Détermination du risque cardiovasculaire total par priorité:
| Risque très élevé |
|
| Risque élevé |
|
| Risque modéré | |
| Risque faible |
|
Voir aussi sous: HeartScore ou Euro Score
Remarque: Le risque peut être plus élevé que celui calculé par le système d'estimation du risque SCORE: Les facteurs suivants contribuent à l'augmentation du risque:
- Socialement défavorisé
- Les patients sédentaires et ceux avec obésité.
- Patients atteints de diabète sucré
- Les patients à faible HDL cholestérol ou l'apolipoprotéine A1, l'apolipoprotéine B ainsi qu'une triglycérides, fibrinogène, homocystéine, Niveaux de Lp (a), hs-CRP; familiale hypercholestérolémie; affaibli glucose tolérance (régulation inadéquate de sang glucose après une prise orale de glucose).
- Sujets asymptomatiques présentant des signes précliniques d'athérosclérose (artériosclérose; durcissement des artères), par exemple, présence de plaques ou augmentation de l'épaisseur intima-média du commun artère carotide.
- Patients avec insuffisance rénale
- Patients ayant des antécédents familiaux de prématurés maladie de l'artère coronaire (CAD; maladie coronarienne).
- Patients souffrant d'obésité et d'inactivité physique
En revanche, le risque peut être plus faible chez ceux dont la HDL cholestérol ou des antécédents familiaux de longévité. Cibles définies selon les catégories de risque SCORE:
| Risque très élevé | <1.8 mmol / L (= 70 mg / dL) et / ou une réduction du LDL d'au moins 50% si la valeur de référence est comprise entre 70 mg / dl et 135 mg / dl (1.8 mmol / L et 3.5 mmol / L) (classe 1 / B au lieu de la recommandation précédente 1 / A) |
| Risque élevé | <2.5 mmol / L (= 100 mg / dL), sinon abaisser le cholestérol LDL d'au moins 50% si la valeur initiale est comprise entre 100 mg / dl et 200 mg / dl (2.6 - 5.1 mmol / L) (1 / B recommandation) |
| Risque modéré | <3.0 mmol / L (= 115 mg / dL) |
Prévention secondaire
| Maladie | Objectif [mg / dl] | [mmmol /] |
| Stable maladie de l'artère coronaire (CAD; maladie coronarienne); diabète mellitus sans événement. |
<100 mg / dl optimal: <70 mg / dl
Alternativement, une réduction du LDL-C d'au moins 50% par rapport à la valeur de départ doit être obtenue |
<2.6 mmol / l optimal: <1.8 mmol / l |
| Syndrome coronarien aigu (AKS ou SCA, syndrome coronarien aigu; spectre de maladies cardiovasculaires allant de l'angor instable (IAP; UA; «oppression thoracique»; apparition soudaine de douleur dans la région du cœur avec des symptômes infarctus du myocarde (crise cardiaque), infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI) et infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI)), coronaropathie (CAD) avec diabète sucré |
<70 mg / dl
Ou au moins une réduction de 50% si la valeur de base était comprise entre 1.8 mmol / L et 3.5 mmol / L (chaque classe 1-B) |
<1.8 mmol / L |
Pour tous les autres patients recevant un traitement hypolipidémiant, une valeur cible <3 mmol / L (doit être recherchée pour (classe IIa). Valeurs cibles lipidiques en diabète mellitus (recommandations ESC). (Off)
| Analyse | Définition | Cible de cholestérol LDL | Valeur cible de cholestérol non HDL |
| Risque très élevé d'athérosclérose | Patients présentant une maladie athéroscléreuse établie ou des facteurs de risque supplémentaires ou des lésions des organes terminaux | <70 mg / dl (1.8 mmol / l) | <100 mg / dl (2.6 mmol / l) |
| Risque élevé d'athérosclérose | Patients atteints de diabète sucré sans les critères ci-dessus | <100 mg / dl (<2.6 mmol / l | <130 mg / dl (<3.4 mmol / l) |
Valeurs cibles lipidiques et traitement hypolipidémiant chez les patients diabète sucré.
| Tous les patients avec diabète sucré (DM) et l'athérosclérose. | LDL <70 mg / dl (<1.8 mmol / l) |
| <50% de diminution du LDL-C par rapport au départ. | |
| Haute-dose statine; avec ézétimibe et inhibiteur de PCSK9 si nécessaire. | |
| Tous les patients atteints de DM et autres facteurs de risque. | LDL |
| > 50% de diminution du LDL-C par rapport au départ. | |
| Haute-dose statine; avec ézétimibe et inhibiteur de PCSK9, si nécessaire. | |
| Tous les patients atteints de DM sans supplément facteurs de risque. | C-LDL |
| ≥ 40 ans: traitement par statine | |
| <40 ans: décision individuelle |
Thérapie de "hypercholestérolémie»Pour la prévention secondaire et primaire.
Il existe une indication de traitement par statine (agent de première intention) (selon les directives de l'American College of Cardiology et de l'American Heart Association; novembre 2013) pour:
- Les patients atteints de maladie cardiovasculaire indépendamment des niveaux de LDL
- Personnes avec des taux de LDL ≥ 4.9 mmol / l (≥ 190) mg / dl
- Diabétiques âgés de 40 à 75 ans
- Patients présentant un risque cardiovasculaire à 10 ans de 7.5% ou plus et un taux de LDL de 170 mg / dl ou plus
Notes complémentaires
- Dans l'hypercholestérolémie familiale (HF), le traitement par statine doit être débuté enfance et l'adolescence (> 8 ans). Cela peut empêcher la progression de l'athérosclérose au artère carotide.Traitement des patients atteints d'hypercholestérolémie familiale de la petite enfance à quarante ans, protège même si LDL cible taux de cholestérol ont rarement été atteints. Après une moyenne de 31.7 ans, le taux moyen de cholestérol LDL est de 160.7 mg / dl (un tiers de moins qu'avant l'instauration du traitement chez enfance/ 237, 3 mg / dl); 20% (37 patients avaient la valeur recommandée <100 mg / dl. L'augmentation de l'épaisseur intima-média carotidienne était de 0.0056 mm par an contre 0.0057 mm par an chez les frères et sœurs non atteints d'hypercholestérolémie familiale. Les données sont particulièrement encourageantes en ce qui concerne un événement cardiovasculaire: un seul patient âgé de 28.6 ans a dû subir intervention coronaire percutanée en angine. Les patients du parent présentant le même défaut génétique avaient déjà subi un événement cardiovasculaire au même âge dans 26% des cas (41 patients); la plupart étaient des infarctus du myocarde (27 patients) ou angine (7 malades).
- statines peut également prévenir les infarctus du myocarde (Cœur attaques) et des accidents vasculaires cérébraux apoplectiques (AVC) chez les personnes de plus de 75 ans, mais statines n'a pas eu d'effet positif chez les patients avec l'insuffisance cardiaque (faiblesse cardiaque) et insuffisance rénale (un rein faiblesse); statines réduit le risque d'événements vasculaires (liés aux vaisseaux) d'environ un cinquième par 1 mmol / L (39 mg / dl) de réduction du cholestérol LDL; ils ont réduit globalement les événements coronariens graves (liés aux vaisseaux coronaires) d'environ un quart par 1 mmol / L de réduction de LDL.
- Chez les patients de 75 ans et plus, la réduction des lipides s'est avérée aussi efficace pour réduire les événements cardiovasculaires que chez les patients de moins de 75 ans. Ces résultats devraient renforcer les recommandations des lignes directrices pour l'utilisation de traitements hypolipidémiants, y compris le traitement sans statine, chez les patients âgés.
- Voir également «Autre thérapie.
Algorithme de thérapie pour atteindre la valeur cible LDL.
| Étapes | Actions | |
| 1ère étape | Définition de la valeur cible du cholestérol LDL (estimation du risque absolu). | |
| 2ème étape | Modification du mode de vie + statine | Si l'objectif n'est pas atteint, l'étape suivante dans chaque cas |
| 3e étape | Augmentation de la dose de statine | |
| 4ème étape | Association avec l'ézétimibe | |
| 5. étape | Supplémentaire administration d'un inhibiteur de PCSK9. | |
| 6ème étape | Thérapie par aphérèse régulière |
Ingrédients actifs (principales indications)
Effet de différents agents hypolipidémiants sur les fractions lipidiques:
| LDL | HDL | TG | |
| Inhibiteurs de la HMG-CoA réductase (statines). | Jusqu'à 40% ↓ | Jusqu'à 10% ↑ | Jusqu'à 20% ↓ |
| Dérivé d'acide nicotinique | Jusqu'à 30% ↓ | Jusqu'à 20% ↑ | Jusqu'à 40% ↓ |
| Ezetimibe (cholestérol absorption inhibiteur). | environ. 20 | légèrement | Pas de données |
| Ézétimibe (double diminution des lipides avec statine). | Jusqu'à 25% ↓ | Pas de données | Pas de données |
| Fibrate (fénofibrate) | Jusqu'à 20% ↓ | Jusqu'à 20% ↑ | Jusqu'à 40% ↓ |
| Échange de résines | Jusqu'à 20% ↓ | Jusqu'à 8% ↑ | - |
- * L'association de fibrates et d'oméga-3 Les acides gras (DHA, EPA) convient pour traiter les réfractaires hypertriglycéridémie.
- Remarque: L'acide nicotinique préparations ont vu leur AMM retirée par l'Agence européenne des médicaments (EMA) en 2013.
- L'aphérèse des lipoprotéines est disponible sous forme de thérapie ultima ratio.
Les groupes d'agents (agents) suivants sont utilisés pour abaisser le cholestérol LDL:
- Inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase (statines), agents de première intention.
- Si la cible LDL n'est pas atteinte avec la statine la plus élevée dose qui peuvent encore être tolérés, des associations hypolipidémiantes doivent être envisagées.
- Résines échangeuses d'anions (par exemple, colestyramine).
- Cholestérol absorption inhibiteurs: ézétimibe: association avec des statines conseillée (effet additif); par exemple, combinaison de 20 mg atorvastatine et 10 mg d'ézétimibe apporte une réduction supplémentaire du LDL de 31%.
- Monoclonal anticorps: Évolocumab ainsi que alirocumab peut réduire considérablement les concentrations sériques de cholestérol chez les patients atteints d'hypercholestérolémie familiale.
- Il a été démontré que la thérapie d'association ézétimibe-statine réduisait le risque d'événements cardiovasculaires par rapport à la monothérapie par statine. Cependant, la polythérapie n'a pas réduit la mortalité cardiovasculaire ni la mortalité toutes causes confondues. Les effets secondaires ne différaient pas de manière significative entre la polythérapie et la monothérapie.
- Patients du groupe à risque cardiovasculaire «à très haut risque» qui continuent à avoir des taux de LDL élevés de manière persistante malgré un traitement épuisé par une statine en association avec l'ézétimibe (recommandation IIb / C) .L'étude d'évaluation FOURRIER le confirme: Évolocumab réduit significativement le risque du critère principal composite de décès cardiovasculaire, l'infarctus du myocarde (crise cardiaque), apoplexie (accident vasculaire cérébral), hospitalisation pour instable angine (l'angor instable survient lorsque les symptômes ont augmenté en intensité ou en durée par rapport aux crises d'angor précédentes), ou revascularisation coronarienne.
Monoclonal anticorps (dans ce cas, Inhibiteurs PCSK9).
- Mode d'action: Classe de drogue de Inhibiteurs PCSK9; favorise indirectement l'absorption du cholestérol LDL dans le foie en bloquant l'enzyme PCSK9 (pour la proprotéine convertase subtilisine / keckine de type 9). PCSK9 favorise la dégradation des récepteurs LDL dans le foie. En conséquence, le foiela capacité de. Cholestérol LDL à absorber du sang (Cholestérol LDL: 50-60% ↓).
- L'American Heart Association (AHA) et l'American College of Cardiologie (ACC) recommande l'utilisation de Inhibiteurs PCSK9; pour la justification, voir.
- Indications Évolocumab :
- Adultes atteints d'hypercholestérolémie primaire (hétérozygote familiale et non familiale) ou de dyslipidémie mixte (en association avec une statine ou une statine plus d'autres traitements hypolipidémiants)
- Chez les personnes dont les taux cibles de LDL ne sont pas atteints avec la dose maximale tolérée d'une statine, l'agent peut être utilisé en association avec une statine, avec ou sans d'autres traitements hypolipidémiants.
- Qui sont intolérants aux statines ou chez qui une statine est contre-indiquée.
- Adultes et adolescents (12 ans et plus) atteints d'hypercholestérolémie familiale homozygote (HoFH) en association avec d'autres traitements hypolipidémiants.
- Patients du groupe cardiovasculaire «à très haut risque» qui continuent à avoir des taux de LDL constamment élevés malgré un traitement épuisé par une statine en association avec l'ézétimibe (recommandation IIb / C). Évolocumab réduit significativement le risque du critère principal composite de décès cardiovasculaire, d'infarctus du myocarde, d'apoplexie, d'hospitalisation pour angor instable ou de revascularisation coronarienne.
- Evolocumab a été en mesure de réduire de manière significative les concentrations sériques de cholestérol chez les patients atteints d'hypercholestérolémie familiale.IQwiG n'a prononcé aucun bénéfice supplémentaire pour evolocumab, daté du 11 décembre 2015. Ils ont déclaré: «En l'absence de données appropriées, aucun bénéfice supplémentaire de ce type ne peut être tiré du dossier pour l’une ou l’autre indication. »
- Adultes atteints d'hypercholestérolémie primaire (hétérozygote familiale et non familiale) ou de dyslipidémie mixte (en association avec une statine ou une statine plus d'autres traitements hypolipidémiants)
- Les indications Alirocumab: adultes atteints d'hypercholestérolémie primaire (hétérozygote familiale et non familiale) ou de dyslipidémie mixte (en association avec une statine ou une statine plus d'autres traitements hypolipidémiants).
- Chez les personnes dont les taux cibles de LDL ne sont pas atteints avec la dose maximale tolérée d'une statine, l'agent peut être utilisé en association avec une statine, avec ou sans d'autres traitements hypolipidémiants.
- Qui sont intolérants aux statines ou chez qui une statine est contre-indiquée.
- Réduction du risque cardiovasculaire chez les adultes atteints d'une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse existante en abaissant les taux de cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL-C) en complément de la correction d'autres facteurs de risque (approbation basée sur les données de l'essai ODYSSEY OUTCOMES)
- Effets secondaires: nasopharyngite; en raison de l'approbation actuelle, les données sur les effets secondaires sont certainement encore incomplètes.
- Alirocumab peut protéger les patients qui ont un LDL élevé taux de cholestérol (> 70 mg / dl) après un syndrome coronarien aigu (STEMI, NSTEMI ou angor instable) dû à d'autres événements cardiovasculaires (décès par maladie de l'artère coronaire ou infarctus du myocarde, angor instable, ou accident vasculaire cérébral) malgré un traitement par statines à forte dose: groupe alirocumab chez 903 patients (9.5%) contre 1,052 patients (11.1%) dans le placebo groupe.
- Dans les deux tiers de tous les cas, cette thérapie épargnée nécessitait auparavant une aphérèse LDL régulière.
- Retiré du marché allemand pour des raisons de brevet, selon une notification datée du 18 juillet 2019.
- Nouvel agent hypolipidémiant: l'inclisiran, qui cible également spécifiquement l'enzyme PCSK9 (proprotéine convertase subtilisine / kexine de type 9).
- Dosage: 300 mgs.c., deux fois par an.
- L'inclisiran entraîne une réduction moyenne des LDL d'environ 50% par rapport à la valeur initiale Conclusion: les statines et l'ézétimibe (inhibiteurs de la résorption du cholestérol: voir ci-dessus) sont les agents thérapeutiques de première intention pour les taux élevés de LDL, mais l'inclusionisiran pourrait devenir une option supplémentaire intéressante pour les patients qui manquent leurs niveaux cibles avec eux.
- Acide Bempédoïque (Inhibiteur de l'ATP citrate lyase (ACL)): réduction des taux de LDL-C d'environ 18% en plus d'un autre traitement hypolipidémiant; Association acide bempédoïque / ézétimibe seul ou en additif aux statines: réduction du LDL-C de plus de 35%.
- Indication: traitement des patients adultes atteints d'hypercholestérolémie primaire (hétérozygote familiale et non familiale) ou avec une forme mixte de dyslipidémie
- En association avec une statine ou une statine avec d'autres traitements hypolipidémiants chez les patients qui sont incapables d'atteindre leur taux cible de LDL-C malgré la dose maximale tolérée d'une statine; ou alors
- En monothérapie ou en association avec d'autres hypolipidémiants médicaments chez les patients intolérants aux statines ou chez lesquels une statine est contre-indiquée.
- Indication: traitement des patients adultes atteints d'hypercholestérolémie primaire (hétérozygote familiale et non familiale) ou avec une forme mixte de dyslipidémie
Suppléments (compléments alimentaires; substances vitales) dans l'intolérance aux statines
Les compléments alimentaires appropriés doivent contenir les substances vitales suivantes:
- Riz à la moisissure rouge: 1,200 4,800 à XNUMX XNUMX mg / j; monacoline K chimiquement identique à lovastatine; recommandation de classe 1A; effet sur les taux de LDL-C: -15 à -25%; effets secondaires: probablement identiques aux statines.
- Acides gras oméga-3 (acide eicosapentaénoïque (EPA) et acide docosahexaénoïque (DHA)): 1-4 g / j; recommandation de classe IIa / B; effet sur les taux de LDL-C: -3 à -7%; les indications:
- Patients intolérants aux statines avec obésité, Diabète (insuline résistance), ou syndrome métabolique.
- Les patients qui ont des taux élevés de triglycérides en plus des taux élevés de LDL-C.
- Phytostérols: 800-2,400 7 mg / j; recommandation de classe IIa / C; effet sur les taux de LDL-C: -10 à -XNUMX%; les indications:
- Patients à> risque élevé qui n'atteignent pas leurs taux cibles de LDL-C sous traitement par statine ou qui sont intolérants aux statines.
- Bergamote (agrumes): 500-1,500 XNUMX mg / j.
- Soja: 25-100 g par jour / j
Voir également sous «Autre thérapie».
