Ablation par cathéter pour la fibrillation auriculaire

Ablation par cathéter de fibrillation auriculaire (AF; ablation AF) est une méthode de cardiologie qui peut être utilisé pour éliminer la FA après une étude électrophysiologique (EPU). L'ablation (lat. Ablatio «ablation, détachement») des parties de tissu qui envoient des impulsions électriques pathologiques (malades) est réalisée en utilisant une procédure basée sur un cathéter en induisant une cicatrice. La destruction locale du tissu (= cicatrice) peut interrompre la transmission incorrecte des impulsions électriques. L'ablation du tissu est effectuée à la suite de l'examen électrophysiologique, au cours duquel des signaux électriques sont enregistrés à divers points de la Cœur via les cathéters d'électrode et tout arythmie cardiaque présent est déclenché en induisant stimulateur cardiaque les légumineuses. Pour l'ablation du tissu, l'ablation par radiofréquence (ablation par radiofréquence) est la méthode la plus couramment utilisée, dans laquelle l'utilisation de l'électricité est utilisée pour chauffer le tissu dans le Cœur, créant une cicatrice qui n'a plus d'activité électrique. L'ablation par radiofréquence équivaut à un antiarythmique thérapie ou, si nécessaire, est même la méthode de traitement supérieure pour de nombreux patients. Par rapport à thérapie avec antiarythmique médicaments, il a été démontré que les patients ayant subi une ablation par cathéter ont un meilleur succès de traitement à court et à long terme. Le patient classique recevant une ablation par cathéter est un homme de 60 ans atteint de paroxystique. fibrillation auriculaire sans cause apparente. Chez les patients sans structure Cœur maladie (SH), l'absence de symptômes est l'objectif curatif de l'ablation. Les taux de progression (progression) après ablation par cathéter, c'est-à-dire la transition de la FA paroxystique (de type épileptique) à la FA persistante ou permanente, sont significativement plus faibles que chez les patients sans ablation par cathéter (10-20% de FA persistante ou permanente après 1 an ou 50 -77% après 12 ans contre 2.4 à 2.7% 5 ans après ablation par cathéter). Taux de réussite de l'ablation thérapie en tachycardie supraventriculaire (SVT) sont élevés (généralement> 95%) dans la plupart des formes de tachycardie supraventriculaire. Une nouvelle indication prometteuse pour l'ablation par cathéter est fibrillation auriculaire en combinaison avec l'insuffisance cardiaque/ insuffisance cardiaque (étude CASTLE-AF) .Le critère d'évaluation principal de l'étude était un composite du taux de mortalité et des hospitalisations non planifiées en raison d'une aggravation l'insuffisance cardiaque. Après une période de suivi moyenne de 37.8 mois, le critère d'évaluation principal était significativement plus bas dans le groupe ablation (28.5%) que dans le groupe témoin (44.6%). Pour plus de clarté, toutes les indications du traitement par ablation pour la tachycardie supraventriculaire sont énumérées ci-dessous (les indications acceptées sont indiquées en bleu et en gras):

Indications (domaines d'application)

• Tachycardie supraventriculaire (SVT) - tachycardie supraventriculaire (arythmie cardiaque rapide originaire des oreillettes) est le terme utilisé pour décrire les arythmies tachycardiques (fréquence ventriculaire> 100 battements par minute) pour lesquelles les structures anatomiques au-dessus de la division du faisceau His sont responsables; ceux-ci inclus:
  • Fibrillation auriculaire (VHF) - indication la plus courante pour l'utilisation de l'ablation par cathéter cardiaque. La fibrillation auriculaire représente une arythmie supraventriculaire avec une activation électrique non coordonnée conduisant à une limitation de la fonction mécanique de l'oreillette. Cette restriction est particulièrement problématique en raison d'un risque accru d'apoplexie (accident vasculaire cérébral) à environ 5% dans la fibrillation auriculaire non valvulaire. Le traitement de la fibrillation auriculaire dépend du stade présent. La FA paroxystique se convertit spontanément dans les 48 heures par définition. La fibrillation auriculaire persistante, contrairement à la fibrillation auriculaire permanente, peut être cardiovertée. Selon les directives de l'ESC, l'ablation par cathéter est principalement recommandée chez les patients symptomatiques chez lesquels au moins une tentative antérieure de traitement médical a échoué (recommandation de classe I, niveau de preuve A pour l'indication de deuxième intention). Les indications confirmées sont:
    • Thérapie de choix chez les patients présentant des récidives symptomatiques sous traitement médicamenteux antiarythmique.
    • Il existe une recommandation IA pour la FA paroxystique et une recommandation IIa / C pour la forme persistante.
    • Dysfonction ventriculaire gauche (gauche l'insuffisance cardiaque; faiblesse ventriculaire gauche) et la fibrillation auriculaire (voir l'étude CASTLE-AF ci-dessous).
  • Directives ESC actuelles 2020:
  • • Patients présentant une fibrillation auriculaire paroxystique ou persistante pour le contrôle du rythme après un traitement médicamenteux infructueux ou une intolérance aux antiarythmiques de classe I / III médicaments (recommandation de classe IA).
    • Pour l'amélioration des symptômes chez certains patients présentant une fibrillation auriculaire paroxystique symptomatique (recommandation IIa).
    • Fibrillation auriculaire et dysfonctionnement ventriculaire gauche (diminution de la fonction de la pompe ventriculaire gauche) ou insuffisance cardiaque (insuffisance cardiaque) (traitement de première intention).
    • Chez certains patients atteints d'insuffisance cardiaque et de fraction d'éjection réduite (HFrEF), l'ablation doit être envisagée pour réduire la mortalité (taux de mortalité) et l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque (recommandation IIa)
  • Flutter auriculaire
  • Voies accessoires (supplémentaires)
    • Tachycardie rentrante nodale AV (AVNRT).
    • Syndrome de Wolff-Parkinson-White, WPW)
  • Auriculaire focal tachycardie (avant fréquence de 140 à 280 par minute).

Contre-indications

Contre-indications absolues

• Troubles de la coagulation - un trouble de la coagulation qui n'a pas été traité ou qui est considéré comme incurable est une contre-indication absolue à la procédure.
• Infections - en présence d'une maladie infectieuse généralisée aiguë ou d'infections du cœur sous forme de endocardite (endocardite) ou myocardite (myocardite) représentent également des contre-indications absolues.
• Allergie - en cas d'allergie existante à un médicament utilisé dans le traitement, cela doit être considéré comme une contre-indication absolue.

Contre-indications relatives

• Réduction générale condition - si le risque pour la procédure est trop grand en raison d'un état général réduit, la procédure ne doit pas être effectuée.

Avant la thérapie

La différenciation de diverses arythmies tachycardiques est souvent très difficile en pratique. Cependant, une différenciation exacte des arythmies est obligatoire, car les mesures thérapeutiques diffèrent parfois fondamentalement et un traitement incorrect peut provoquer une aggravation d'une maladie existante.

• Anamnèse - pendant l'anamnèse, les déclencheurs des arythmies, la durée et la première apparition, les symptômes, l'apparition dans la famille et les propres mesures du patient pour améliorer les symptômes, entre autres, doivent être pris en compte. En règle générale, aucun diagnostic ne peut être dérivé de la seule histoire.
• Examen physique - l'examen physique consiste principalement en une auscultation du cœur et des poumons, une évaluation des qualités du pouls et sang pression artérielle et détection des signes possibles d'insuffisance cardiaque.
• Transoesophagien échocardiographie (TEE) - pour exclure les thrombus dans le oreillette gauche, plus précisément dans l'oreille auriculaire gauche [obligatoire].
• Anticoagulation (inhibition de sang coagulation) - Au cours de la maladie pulmonaire veine isolement (voir ci-dessous), anticoagulation avec la vitamine K les antagonistes (AVK) ne doivent plus être interrompus. Il est probable que les nouveaux anticoagulants oraux (NOAC) ne doivent pas non plus être interrompus pendant l'ablation. Le risque d'hémorragie périprocédurale ou de thromboembolie ne semble pas augmenter. warfarine (la vitamine K antagonistes, AVK), thrombus auriculaires gauches (thrombus /sang caillots dans le oreillette gauche) avait été détecté à l'aide de TEE chez 4.4% de tous les patients avant l'ablation par cathéter (pulmonaire veine isolement).
• Électrocardiogramme - d'une importance critique dans la détection de arythmies cardiaques est une électrocardiographie utilisant un 12-conduire surface électrocardiogramme. Le nombre de canaux a une influence importante sur le diagnostic fiabilité de la procédure. Si le médecin traitant a une expérience suffisante, l'ECG peut être utilisé pour poser le bon diagnostic dans plus de 90% des cas. Malgré ce taux de détection élevé, il est inévitable de créer un «profil de risque» détaillé chez les patients souffrant d'arythmies à partir des résultats d'examens anamnestiques, cliniques et non invasifs et, si nécessaire, de l'élargir avec des mesures invasives telles que angiographie coronaire (procédure radiologique qui utilise des agents de contraste pour visualiser la lumière (intérieur) du artères coronaires (artères qui entourent le cœur en forme de couronne et irriguent le muscle cardiaque en sang) si nécessaire.
• Cardio-tomodensitométrie (synonymes: cardio-CT; CT-cardio, tomodensitométrie cardiaque (CT); CT coronaire (CCTA)): procédure d'examen radiologique dans laquelle la tomodensitométrie (TDM) est utilisée pour imager le cœur et son alimentation bateaux. - Réalisé pour obtenir une image complète de l'anatomie du oreillette gauche; ces données d'image sont utilisées, entre autres, pour la reconstruction électrique tridimensionnelle lors de l'examen. Spécificité pour la détection de thrombus auriculaire (caillot de sang dans l'oreillette) est un peu plus élevée, car des résultats faussement positifs ne sont pas rarement obtenus pendant l'ETO.
• Imagerie par résonance magnétique cardiaque (synonymes: imagerie par résonance magnétique cardiaque (IRMc), IRM cardiaque; IRM cardiaque; IRM-cardiaque; IRM-cardiaque): réalisée pour obtenir une image complète de l'anatomie de l'oreillette gauche; ces données d'image sont utilisées, entre autres, pour la reconstruction électrique tridimensionnelle lors de l'examen.L'examen renseigne également sur l'étendue de la fibrose étendue (prolifération pathologique de tissu conjonctif) de l'oreillette gauche (= fibrose auriculaire). L'étendue de la fibrose est en corrélation avec le risque de récidive (rechute) au cours de la première année d'ablation par cathéter.
• Examen électrophysiologique (EPU) - Il s'agit d'un examen spécial cathétérisme cardiaque examen chez les patients avec arythmies cardiaques. Le but de cet examen est de déterminer la nature et le mécanisme du sous-jacent arythmie cardiaque, ainsi que pour localiser avec précision l'origine de tachycardie (cartographie = enregistrement sous forme de carte des courants d'action cardiaque). Les techniques modernes de cartographie en trois dimensions (3-D) offrent la possibilité d'améliorer considérablement les résultats de l'ablation par cathéter en fournissant une représentation spatiale des fronts d'activation. La procédure: Deux à quatre cathéters cardiaques électrophysiologiques (environ 2-3 mm de diamètre) sont insérés dans le cœur droit via les veines inguinales sous Radiographie fluoroscopie. Ces cathéters à électrodes sont utilisés pour dériver des électrocardiogrammes locaux en divers points du cœur et pour déclencher un arythmie cardiaque à l'aide de imperceptibles stimulateur cardiaque les légumineuses. L'arythmie cardiaque ainsi déclenchée peut être interrompue à nouveau via les cathéters insérés avec stimulateur cardiaque impulsions ou par action rapide médicaments. Une fois l'arythmie cardiaque diagnostiquée, la thérapie peut être planifiée: une image tridimensionnelle de l'oreillette gauche et des veines pulmonaires ainsi que l'activation électrique lors de l'arythmie est ainsi enregistrée dans le cadre de la cartographie 3D. procédure. Remarque: l'EPU est à nouveau réalisée après veine une ablation a été effectuée pour s'assurer que l'isolement complet de la veine pulmonaire a eu lieu.

La procédure

La procédure est réalisée sous analgésie (sommeil crépusculaire). Dans l'ablation de la fibrillation auriculaire, différentes sources d'énergie font actuellement l'objet de recherches cliniques pour obtenir une isolation électrique complète optimale des veines pulmonaires (veines pulmonaires) avec le moins d'applications individuelles possible. Différentes méthodes comprennent l'échographie hautement focalisée, l'énergie laser (ablation laser), le courant radiofréquence (ablation par radiofréquence ou ablation par radiofréquence) et la cryothermie (cryoablation). La plupart de ces méthodes reposent sur un système de ballonnet, le ballonnet étant placé soit devant ou dans l'ostium de la veine pulmonaire (ouverture vasculaire du bateaux dans l'oreillette gauche) pour l'isolement de la veine pulmonaire (PVI) ou l'ablation de la veine pulmonaire (ablation de la veine pulmonaire), respectivement. L'ablation de la veine pulmonaire détruit les tissus dans la zone de la veine pulmonaire, entraînant l'interruption des voies de conduction vers l'oreillette gauche. Cela empêche efficacement un nouveau déclenchement de la fibrillation auriculaire. Actuellement, diverses formes de cathéters sont utilisées. Contrairement à l'application circulaire d'énergie utilisée en échographie et en cryothermie, l'application d'énergie dans d'autres méthodes est en forme de croissant. Le succès des différentes méthodes fait actuellement l'objet de recherches en cours. Les taux de succès de l'ablation par radiofréquence (64%; 65%) et de la cryoablation (63%; 68%) étaient les mêmes à 6 et 12 mois, respectivement. Cependant, le taux de complications était plus élevé dans l'ablation par cryoballon que dans le groupe témoin (12, 2 contre 5.0%). étaient en grande partie les mêmes dans les centres expérimentés. L'ablation par cryoballon n'était associée à un risque de récidive plus faible que dans le sous-groupe avec FA paroxystique (adjHR 0.80, IC à 95% 0.64-0.99; p = 0.047). En outre, le taux de répétition des ablations par cathéter (ré-ablations) était significativement plus faible dans le groupe cryoballon que dans le groupe d'ablation RF (adjHR 0.46, IC à 95% 0.34-0.61; p <0.0001). Dans l'étude «Fire and Ice», 384 patients ont été traités par ablation par radiofréquence et 378 patients par «Arctic Front Cryoablation System». Le critère d'évaluation principal a été défini comme l'échec du traitement clinique, la récidive de fibrillation / flutter auriculaire ou d'autres tachycardie, ou l'utilisation de médicaments antiarythmiques, ou la nécessité d'une ablation répétée. Le critère principal de tolérance a été défini comme la combinaison de décès, d'événements vasculaires cérébraux (c.-à-d. Apoplexie) ou d'autres complications liées au traitement. Résultats: Concernant le critère d'évaluation principal de l'échec clinique du traitement: taux d'événements à 1 an de 31.9 pour l'ablation par radiofréquence et 35.0% pour le «Arctic Front Cryoablation System». En ce qui concerne le critère de jugement principal de sécurité: les taux d'événements sur 1 an étaient de 10.2 pour l'ablation par radiofréquence et de 12.8% pour le «Arctic Front Cryoablation System». cathéters: cathéter d'ablation et un deuxième cathéter pour la cartographie); cryoablation: parésie de la droite nerf phrénique (détectable chez 10 patients à la sortie, 9 récupérés dans les 12 mois). L'isolement complet de la veine pulmonaire chez les patients atteints de FA paroxystique (de type crise) par des lignes d'ablation fermées sans espace empêche la FA plus efficacement que l'ablation incomplète avec des lignes sans espace: taux sans événement de 37.8% avec une veine pulmonaire complète ou 20.8% avec une veine pulmonaire incomplète l'isolement, et donc une différence de 17.1%, favorisent l'isolement complet de la veine pulmonaire (avec un intervalle de confiance à 95% de 5.3% à 28.9%, p <0.001). Remarque: l'EPU est réalisée immédiatement après l'ablation de la veine pulmonaire pour être certain que l'isolement complet de la veine pulmonaire a eu lieu.A trois mois, le suivi électrophysiologique a démontré des lacunes de conduction chez 70% des patients avec un isolement initial complet de la veine pulmonaire. Procédure accessoire: injection de l'éthanol dans la veine de Marshall (vena obliqua atrii sinistri) a augmenté le taux de réussite de l'ablation par cathéter chez les patients atteints de FA persistante. La différence de 11, 2 points de pourcentage était significative (suivi à 6 et 12 mois: 60 patients sur 158 (38%) sans FA (sans autre traitement et sans médicament) versus groupe avec injection supplémentaire de l'éthanol dans la veine de Marshall: 91 sur 185 (49.2%)) Note: La veine de Marshall, qui débouche dans le sinus coronaire, est considérée comme un site d'origine possible de la FA.

Après la thérapie

A pansement sous pression est appliqué dans le laboratoire de cathétérisme immédiatement après la procédure. Après le traitement, il est nécessaire que le patient maintienne un repos au lit strict pendant 6 (-12) heures. De plus, il est conseillé d'effectuer des hospitalisations Stack monitoring le premier jour postopératoire afin de détecter plus tôt d'éventuelles complications. La douche est généralement possible 2 jours après le traitement. Il faut éviter de soulever des charges lourdes pendant les 2-3 prochains jours. L'abstinence sexuelle est requise pendant une semaine et le repos physique est conseillé pendant les 10 premiers jours après l'ablation par cathéter. L'activité sportive peut être reprise après quatre semaines (de la fréquence cardiaque; -110 battements / min. ; indication pour les patients sans traitement bêtabloquant); par la suite, une augmentation graduelle de de la fréquence cardiaque Dans le cadre de la formation, des examens de contrôle ECG sont nécessaires pour pouvoir vérifier le succès durable de la thérapie. Au départ, des soins de suivi rapprochés devraient être considérés comme judicieux. Selon les directives actuelles, l'ablation par cathéter de la fibrillation auriculaire doit être suivie d'au moins 8 semaines d'anticoagulation (IIaB). Une anticoagulation supplémentaire est basée sur le score CHA 2DS 2-VASc. Après ablation, une anticoagulation à long terme (inhibition de la coagulation sanguine) peut probablement être omise, car le préjudice (hospitalisation pour saignement sévère) l'emporte sur le bénéfice (prévention de la thromboembolie). Une autre étude a montré qu'un traitement à long terme avec des anticoagulants oraux doit être administré aux patients avec un score CHA2DS2-VASc ≥ 2 (insultes ischémiques: 1.6% versus 0.3% chez les patients avec poursuite de l'anticoagulation / taux basé sur un an). Les abandons du traitement présentaient un risque d'apoplexie 4.6 fois plus élevé (accident vasculaire cérébral risque) avec un score CHA2DS2-VASc ≥ 2; avec des antécédents d'apoplexie, le risque était multiplié par 13.7. Les antiarythmiques semblent présenter un certain bénéfice prophylactique de récidive dans le suivi après ablation par cathéter. Cependant, cela ne doit pas être considéré comme un plaidoyer par les auteurs pour le maintien général des médicaments antiarythmiques après l'ablation par cathéter. Autres références

• Les 3 premiers mois après l'ablation par cathéter sont considérés comme la phase de cicatrisation ou de stabilisation («période de blanking»). Si des arythmies surviennent pendant cette période, ce n'est pas nécessairement un signe d'échec de l'ablation par cathéter.
• Si un seul épisode de fibrillation auriculaire d'une durée d'au moins 30 secondes est documenté sur l'ECG (électrocardiogramme) ou d'un appareil cardiaque (par exemple, un stimulateur cardiaque) après la période de blanking de 3 mois, ceci est évalué comme une récidive de «fibrillation auriculaire» et la procédure est considérée comme «infructueuse» (Heart Rhythm Society, 2007).

Complications potentielles

• Taux de complications en fonction de la structure anatomique sur laquelle l'intervention a été réalisée et de la méthode utilisée: cryoballon: 12.3%; isolement de la veine pulmonaire: 11.7%, ablation auriculaire gauche: 13.8%; ablation auriculaire gauche + droite: 12.7%; ablation auriculaire droite: 10.5%.
• Complications à l'aine (saignements, ecchymose, choc, infection et complications vasculaires) dans 7.1% des cas; une intervention était nécessaire dans 0.52% de ces cas
• Épanchements péricardiques dans 3.5% des cas; donc, crevaison était nécessaire dans 0.8% de ces cas
• Tamponnade péricardique/ tamponnade péricardique (complication de l'accumulation de liquide (voir tamponnade) dans le péricarde; complication potentiellement mortelle) (6%); 1.3%; encore possible après des semaines; symptomatologie: effondrement de la ventricule droit pendant diastole ou un effondrement du oreillette droite pendant la systole. De plus, l'inférieur veine cave (IVC) est dilatée et ne change plus sa lumière d'une manière respiratoire-dépendante. Noter: Tamponnade péricardique est exclue si l'IVC s'effondre pendant l'inspiration.
• Asymptomatique nerf phrénique parésie; a été observée après ablation par cryoballon chez 5.8% de tous les patients (disparu après 1 an), alors qu'après ablation par radiofréquence, elle ne s'est produite chez aucun patient.
• Bradycardie (rythme cardiaque trop lent: <60 battements par minute) nécessitant un stimulateur cardiaque (1.5%).
• Destruction de parties du système de conduction - l'ablation peut affecter des parties du système de conduction à partir du cœur, entraînant, par exemple, cuisse bloquer les images après la procédure; Bloc AV III °: 0.3%.
• Sténose de la veine pulmonaire (PVS) - le risque de sténose de la veine pulmonaire (veines pulmonaires) est difficile à éviter en raison de la localisation de l'ablation. Cette complication n'est généralement pas aiguë, mais plutôt retardée, devenant souvent symptomatique après trois mois à deux ans. Le risque de cette complication est actuellement estimé à environ 1 à 1.5%.
• Apoplexie (accident vasculaire cérébral; chez 1% des patients); 0.6%.
• Infarctus silencieux (détectés par IRM 3 Tesla; jusqu'à 40%).
• Pneumonie 0.8%
• Thromboembolie - lors d'une intervention par cathéter, il existe un risque de formation de thrombus. En raison de la libération du thrombus par le cœur, des parties du bateaux fournir le cerveau peuvent être (partiellement) déplacées au cours du cours, de sorte que des complications neurologiques allant jusqu'à l'apoplexie (accident vasculaire cérébral) peuvent en résulter. Pour minimiser le risque de survenue de cette complication, un échocardiographie (ultrason examen du cœur par l'œsophage) est effectué avant la procédure pour exclure la présence de thrombus (caillots sanguins). De plus, la procédure est réalisée sous anticoagulation (caillot de sang inhibition), qui se poursuit pendant trois mois après la procédure.Le risque d'événements thromboemboliques est de 0.5% malgré les mesures préventives.
• Auriculo-œsophagien fistule formation (AEF) (environ 0.03-0.1%) - fistule la formation (lien pathologique) entre l'oreillette gauche et l'œsophage (tuyau alimentaire) représente une complication redoutée. Présentation clinique: Fever, dysphagie (difficulté à avaler), œsophagodynie (œsophage douleur), douleur de poitrine (douleur thoracique), arythmies ventriculaires, maladie neurologique (apoplexie (accident vasculaire cérébral), crises d'épilepsie et perte de conscience; La méningite (méningite), cerveau abcès) et rarement des anomalies psychiatriques (confusion, hallucinations) Cette complication est très rare mais généralement mortelle (létalité: environ 70%). La complication survient 1 à 5 semaines (3 à 36 jours) après l'intervention; si suspecté, échocardiographie et la tomodensitométrie ou l'IRM doivent être commandées immédiatement! Remarque: Gastroscopie (gastroscopie) et échocardiographie transoesophagienne (ultrason examen du cœur, dans lequel la sonde à ultrasons est insérée dans l'œsophage) sont contre-indiqués (sans objet) en raison de l'air systémique mortel embolie.
• Mortalité (taux de mortalité; 0.4%).
  • Données du registre: 0.1%; l'âge> 80 ans et l'insuffisance cardiaque (insuffisance cardiaque) étaient indépendamment associés à un risque de mortalité huit fois plus élevé; mortalité post-hospitalière: 0.09%; pour l'ablation de la fibrillation auriculaire, 0.34%
  • Analyse des données dites «réelles»: taux de mortalité précoce (lors de l'hospitalisation initiale ou de la réadmission dans les 30 jours; médiane 11.6 jours après ablation): 0.46%; les prédicteurs (caractéristiques prédictives) de la mortalité à 30 jours sont: l'insuffisance cardiaque, l'une des causes les plus fréquentes de réhospitalisation), cas faible le volume dans chaque établissement et les complications liées aux procédures.

Notes complémentaires

• L'essai CHASE-AF n'a pas réussi à démontrer les avantages cliniques d'une modification importante du substrat auriculaire au-delà de l'isolement de la veine pulmonaire (PVI) dans la FA persistante (VHF> 7 jours).
• Le traitement de la FA persistante par ablation améliorait la qualité de vie mais était associé à un taux de récidive élevé allant jusqu'à 75% après une moyenne de 46 mois. Un meilleur résultat a été obtenu avec l'aide de tomodensitométrie (CT) pendant la «cartographie» tridimensionnelle: le taux de résultats a diminué de 61% par rapport à la cartographie sans TDM (OR 0.39; IC à 95% 0.19-0.78).
• Le registre ESC-EHRA à long terme d'ablation de la fibrillation auriculaire de 3,630 patients et 104 centres participants de 27 pays européens a montré que les patients avaient un âge moyen de 59 ans, 32.4% n'avaient pas d'autres conditions médicales et 97% souffraient de fibrillation auriculaire symptômes; les deux tiers des patients avaient une fibrillation auriculaire paroxystique comme indication de l'ablation; 12 mois après la procédure, 73.6% des patients n'avaient pas d'arythmie auriculaire détectable, bien que 45% prenaient encore des antiarythmiques. Sous anticoagulation orale, les deux tiers des patients étaient toujours sous traitement antiarythmique, avec une fréquence décroissante à 12 mois.
• Prédicteurs défavorables du succès de l'ablation par cathéter:
  • Obésité (surpoids)
  • Insuffisance cardiaque (insuffisance cardiaque)
  • Obstructive hypertrophique cardiomyopathie (HOCM) - les muscles du ventricule gauche (cavité cardiaque), en particulier le septum ventriculaire, s'épaississent.
  • Apnée obstructive du sommeil (SAOS) - obstruction («rétrécissement») ou fermeture complète des voies aériennes supérieures pendant le sommeil; forme la plus courante d'apnée du sommeil (90% des cas).
• Recommandations pour la prophylaxie antiarythmique interventionnelle contre les récidives:
  • En cas de FA persistante (durée de 1 semaine à 1 an) ou de FA persistante de longue date (durée supérieure à 1 an), l'ablation interventionnelle ou chirurgicale doit être envisagée dans le cadre de considérations de risque-bénéfice particulières (IIaC).
  • Si l'ablation par cathéter échoue, un isolement de la veine pulmonaire chirurgicale mini-invasive doit être envisagé (IIaC).
• L'ablation par cathéter (ici: ablation par cathéter par radiofréquence) est également supérieure à la thérapie antiarythmique médicamenteuse (généralement l'aminodarone) dans la fibrillation auriculaire persistante - c'est-à-dire persistante ou permanente -, même en termes de contrôle du rythme. Cela est particulièrement vrai pour la prévention de la récidive de la VHF ainsi que pour la réduction des hospitalisations. L'étude est basée sur les données d'une analyse Cochrane.
• Lors de l'ablation par cathéter, les «Critères de qualité pour la performance de l'ablation par cathéter de la fibrillation auriculaire» doivent être respectés. Celles-ci sont résumées dans le document de synthèse de la Société allemande de Cardiologie.
• Essai CABANA: dans «l'analyse des traitements reçus», le taux du critère principal composite (décès, accident vasculaire cérébral majeur, saignement et arrêt cardiaque) était plus faible dans le groupe ablation par cathéter (ablation de la veine pulmonaire (PVI)) à 5 ans (7.0% vs 10.9%, p = 0.006) ainsi que le taux de mortalité toutes causes (4.4% vs 7.5%, p = 0.005) étaient significativement plus faibles que dans le groupe médicamenteux seul de 33% et 40%, respectivement. Le risque relatif de récidive de la FA a été significativement réduit de 47% par le traitement par ablation par rapport au traitement médicamenteux. % par rapport à la pharmacothérapie. En revanche, en ce qui concerne flutter auriculaire et la tachycardie auriculaire, il n'y avait aucune différence entre l'ablation par cathéter et le traitement médicamenteux.
• CAABLE-AF (California Study of Ablation for Atrial Fibrillation; première étude observationnelle rétrospective et non randomisée): L'ablation par cathéter de la fibrillation auriculaire semble être associée à une mortalité plus faible et à des taux plus faibles d'AVC ischémique et hémorragique:
  • Mortalité (taux de mortalité) significativement plus faible par patient-année (0.9% versus 1.9%, hazard ratio 0.59; p <0.0001)
  • Période entre le 30e et l'année 5 après l'ablation par cathéter: taux significativement plus faible d'AVC ischémique (0.37% vs 0.59% par patient-année, HR 0.68; p = 0.04) et d'AVC hémorragique (0.11% vs 0.35% par patient-année , HR 0.36; p = 0.001) par rapport aux témoins
• CASTLE-AF (ablation par cathéter pour VHF chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque / insuffisance cardiaque; période d'observation: 3 ans):
  • Diminution du nombre de patients décédés ou ayant dû être hospitalisés pour insuffisance cardiaque en un peu plus de 3 ans: traitement médical (44.5%); thérapie par ablation (28.5%) - réduction du risque relatif de 38%.
  • Mortalité toutes causes: diminution de 25% à 13% - réduction du risque relatif de 4%.
• Méta-analyse basée sur cinq études (CASTLE-AF, ARC-HF, CAMTAF, AATAC, CAMERA-MRI) et une petite étude écossaise: réduction relative de la mortalité toutes causes confondues de 48% par rapport à la pharmacothérapie (9.0% vs 17.6 %; risque relatif [RR] 0.52 [intervalle de confiance à 95% 0.33-0.81); le risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque était relativement inférieur de 40% (16.4% contre 27.6%; RR 0.60 [IC à 95% 0.39-0.93]).
• Méta-analyse de 11 essais randomisés portant sur un total de 3,598 patients, tous présentant une fibrillation auriculaire (FA) coexistant avec une insuffisance cardiaque (insuffisance cardiaque): l'ablation par cathéter en tant que stratégie de contrôle du rythme améliore la survie, réduit les hospitalisations, augmente le taux de maintien du rythme sinusal , contribue à la préservation de la fonction cardiaque et améliore la qualité de vie des patients atteints de VHF compliqués d'insuffisance cardiaque.
• Étude CAMERA-MRI (Catheter Ablation versus Medical Rate Control in Atrial Fibrillation and Systolic Dysfunction): après une ablation réussie, la charge de fibrillation auriculaire, la fonction VG (fonction ventriculaire gauche) améliorée; un procès myocarde (muscle auriculaire) récupéré électriquement et structurellement (remodelage).
• Étude ATTEST: l'ablation par cathéter de la fibrillation auriculaire semble retarder significativement la transition de la fibrillation auriculaire paroxystique à persistante par rapport à un traitement médicamenteux antiarythmique:
  • Les patients du groupe ablation présentaient un risque presque 10 fois plus faible de FA persistante que les patients du groupe témoin (rapport de risque: 0.11).
  • Dans l'analyse en intention de traiter (ITT), la transformation de la FA après 3 ans était de 2.4% dans le groupe ablation et de 17.5% dans le groupe témoin (p = 0.0009); les différences étaient significatives en faveur de la thérapie par ablation dans chaque cas (après l'année 1: 1.3% vs 6.5%; après l'année 2: 2.4% vs 12.4%); le taux de récidive à trois ans était également significativement plus faible que dans le groupe témoin (57.3 vs 84.7%, p = 0.0002).
• Étude Cryo-FIRST: l'analyse en intention de traiter a montré ce qui suit. :
  • 82.2% des patients traités par du froid l'ablation est restée exempte d'arythmies auriculaires durant plus de 30 secondes après une période de blanking de 3 mois (contre 67.6% dans le groupe médicamenteux)
  • Réduction de plus de 50% du risque relatif de récidive d'arythmie par cryoballon; ainsi, beaucoup plus efficace que le traitement médicamenteux.
• Les patients sont 27% moins susceptibles de développer démence après ablation par cathéter pour fibrillation auriculaire qu'après anticoagulation orale. Lorsque l'analyse était limitée aux patients chez qui l'ablation était réussie, le risque était réduit jusqu'à 44%.