Thérapie au laser pour les problèmes de vessie chez les femmes

Plus de 50% de toutes les femmes souffrent de faiblesse de la vessie, incontinence ou soudain envie d'uriner au cours de leur vie, les forçant à visiter les toilettes. La qualité de vie en est donc massivement restreinte. Les problèmes augmentent avec l'âge et sont particulièrement prononcés pendant ménopause. Même à un jeune âge, une prédisposition peut conduire fréquenter vessie infections (cystite), qui sont une cause fréquente d'antibiotique thérapie jusqu'à la vieillesse. Les problèmes de vessie suivants sont distingués:

  • Stress Incontinence urinaire (SUI) - défini comme la perte involontaire d'urine lors d'un effort physique ou des éternuements ou de la toux; est associé à une hyperactivité vessie jusqu'à 50%.
  • Vessie hyperactive (ÜAB, OAB = vessie hyperactive, symptomatologie du besoin impérieux, urgence) - définie comme une envie d'uriner avec ou sans perte d'urine, qui peut se manifester par
    • Miction impérative (apparition soudaine d'une forte envie d'uriner difficile à retarder)
    • Pollakisurie (mictions urinaires fréquentes avec un peu rempli vessie).
    • Nocturie (mictions nocturnes fréquentes sans maladie sous-jacente (par exemple, infections aiguës ou chroniques, causes neurogènes)).
  • Mixte Incontinence urinaire (MUI) - défini comme l'apparition simultanée de symptômes de incontinence par impériosité et incontinence d'effort; les patients perdent de l'urine pendant le stress et souffrent en même temps d'une forte envie d'uriner.

Un détaillé antécédents médicaux est la première étape dans la clarification des problèmes de vessie. En particulier, les antécédents gynécologiques et obstétriques, les maladies concomitantes pertinentes et les médicaments sont importants pour élaborer un plan de traitement. Des questionnaires validés peuvent être utilisés pour évaluer les symptômes, la gravité ou la dégradation de la qualité de vie [Lignes directrices 1, 2]. Les journaux de miction sont utiles pour quantifier la fréquence des mictions pendant la journée et la nuit et pour enregistrer incontinence épisodes. Pour toute nouvelle apparition de incontinence, symptomatique infection urinaire devrait être exclu par analyse d'urine.

Options de traitement

Les options de traitement conservateur sont toujours la première étape thérapie, selon les directives, et peut varier en fonction de la cause et des symptômes. Pour incontinence d'effort, plancher pelvien les exercices sont la première ligne thérapie, combiné avec un entraînement de la vessie. Surtout pendant grossesse et après l'accouchement, plancher pelvien la formation doit être utilisée pour prévenir l'incontinence. Souvent une cause contributive de incontinence d'effort is obésité. Une réduction de poids de plus de 5% améliore considérablement le problème. Le biofeedback, les thérapies médicamenteuses ainsi que la thérapie pessaire (dispositif inséré dans le vagin) ont une place ferme dans le traitement des stress incontinence. Les médicaments peuvent inclure duloxétine - Un la sérotonine/noradrénaline inhibiteur de la recapture. Il augmente la fermeture urétrale en augmentant l'activité du nerf pudendal. Un traitement chirurgical ne doit être envisagé qu'après épuisement des options conservatrices. Actuellement, les inserts de bande chirurgicale qui aident le mécanisme de fermeture urétrale sont préférés car ils réussissent dans> 75% des cas. Pour la vessie hyperactive, plancher pelvien exercices et thérapie comportementale sont la thérapie de première intention. Les médicaments comprennent anticholinergiques, mirabégron (ß3-mimétique) et toxine botulique. Thérapie au laser pour les problèmes de vessie

Malheureusement, les options thérapeutiques conservatrices actuelles telles que les exercices du plancher pelvien, la stimulation électrique et la thérapie pessaire sont souvent insatisfaisantes et associées à une faible compliance. Les options thérapeutiques médicamenteuses sont souvent abandonnées en raison d'effets secondaires et d'un manque d'efficacité. La thérapie chirurgicale est également insatisfaisante dans de nombreux cas, sans parler des taux de complications. Avec CO2 innovant et révolutionnaire ou Er: Yag thérapie au laser, il existe un moyen simple, non invasif et très efficace de traiter tous les problèmes ci-dessus. Cela se fait en stimulant les mécanismes de régénération du corps. Indications (domaines d'application)

  • Stress incontinence (incontinence à l'effort).
  • Vessie hyperactive (OAB) avec ou sans incontinence.
    • Impératif envie d'uriner (Urgence, Drangymptomatik).
    • Pollakisurie (mictions urinaires fréquentes avec une vessie peu remplie).
    • Nocturie (mictions nocturnes fréquentes sans maladie sous-jacente (par exemple, infections aiguës ou chroniques, causes neurogènes)).

Contre-indications

  • Inflammation aiguë
  • Maladie prémaligne (altérations tissulaires qui sont histopathologiquement prédictives de dégénérescence maligne) ou maladie maligne (maligne), respectivement
  • Chirurgie antérieure du maillage vaginal.

Avant le traitement

Avant le début du traitement, une discussion éducative et de conseil doit être organisée entre le médecin et le patient. Le contenu de la conversation doit être les objectifs, les attentes et les possibilités de traitement, ainsi que les effets secondaires et les risques. Surtout, il doit y avoir une discussion détaillée des autres options thérapeutiques, y compris les thérapies déjà pratiquées.

La procédure

La urètre (urètre), le sphincter de la vessie et une partie du plancher de la vessie sont à proximité immédiate de la paroi vaginale antérieure / paroi vaginale (distance de quelques millimètres). Par conséquent, l'application du laser est possible à travers le vagin. Après avoir inséré une sonde laser rendue glissante avec de l'huile pour bébé, le vagin peau est gravé au laser à des intervalles définis, espacés de 1 cm chacun. Il existe deux procédures:

  • Traitement de l'ensemble du vagin Application laser par un mouvement rotatif en spirale à 360 ° vers l'extérieur. Cette procédure est généralement utile car dans de très nombreux cas, il existe une atrophie vulvo-vaginale concomitante avec sécheresse vaginale et dyspareunie (douleur pendant les rapports sexuels).
  • Traitement de la paroi vaginale antérieure (paroi vaginale) Alternativement, certains auteurs ont décrit le traitement de la paroi vaginale antérieure uniquement, en faisant avancer la sonde vaginale vers la voûte vaginale antérieure du vagin puis en rétractant la sonde centimètre par centimètre.

Le traitement dure environ 5 à 10 minutes et est indolore à presque indolore. Occasionnellement, un petit échauffement non gênant et une sensation de miction sont perçus. En termes de sensation, l'application est similaire à celle d'un vaginal ultrason.

Mode d'action

Le mode d'action en cas de stress l'incontinence urinaire (SUI) n'est pas encore connue avec précision. On suppose - par analogie avec l'effet sur la lamina propria du vagin (tissu conjonctif du vagin) - que le traitement au laser conduit à une amélioration de la fermeture urétrale (obstruction urétrale) par régénération du périurétral («autour du urètre") Tissu, c'est-à-dire par le renforcement et le resserrement, ainsi que par la rétention d'eau et l'amélioration sang fournir à la tissu conjonctif. Comme l'ont montré de nombreuses études, cela s'applique à la fois à l'incontinence à l'effort et à la fonction de la vessie hyperactive. Le mode d'action des lasers (laser erbium YAG, laser CO2) utilisés pour les indications urogynécologiques est basé sur l'hyperthermie (surchauffe) et la coagulation (coagulation des protéines). L'hyperthermie conduit au resserrement tissulaire et à la régénération des structures épidermiques et sous-épidermiques en chauffant le tissu à 45-60 ° C ou par coagulation et ablation (vaporisation laser) à 60-90 ° C via l'activation des protéines de choc thermique et la dénaturation des fibres de collagène et notamment par:

  • Stimulation de la matrice extracellulaire (matrice extracellulaire, substance intercellulaire, ECM, ECM) en termes d'absorption des nutriments et de rétention d'eau.
  • Nouvelle formation de
    • Fibres élastiques et de collagène
    • Capillaires.

Selon le réglage de l'énergie, l'accent est mis sur l'effet de l'hyperthermie ou de la coagulation et de l'ablation. Des réglages combinés sont possibles. La longueur d'onde du laser CO2 est de 10.6 µm, le laser Er: Yag est de 2940 nm. Les deux sont absorbés par le tissu d'eau. Celle du laser Erbium YAG est environ 15 fois supérieure à celle du laser CO2. Applications laser fractionnaires

Contrairement aux formes ablatives de thérapie au laser, dans lequel le tissu est enlevé sur une large zone et une zone de plaie est créée qui dépend de la taille de la zone ablatée, la thérapie fractionnée - seulement celle-ci est utilisée dans le domaine urogynécologique - crée de minuscules micro- en forme de piqûre d'épingle.blessures avec sain peau zones intermédiaires. Étant donné qu'environ 20 à 40% seulement de la zone traitée est traitée au laser et que le reste reste intact, il y a peu d'effets secondaires et la guérison est rapide. L'énergie laser pénètre dans le épithélium et atteint la couche de tissu sous-épithélial (vagin: lamina propria). peau les couches ne sont pas atteintes, elles sont donc épargnées. En fonction de l'énergie laser, la profondeur de pénétration maximale est d'environ 200 à 700 µm (0.2 à 0.7 mm). Cela garantit que les tissus environnants ne sont pas endommagés. La blessure ciblée stimule la régénération cutanée via la libération de chaleur choc protéines et divers facteurs de croissance (par exemple TGF-Beta). Le résultat est la restauration d'un épithélium et couche sous-épithéliale sous-jacente, dans le vagin la lamina propria, avec une fonction normale, y compris à l'angle urétrovésical. Depuis le urètre est dérivé du développement du même tissu que les organes génitaux externes et le vagin, l'énergie laser dans l'urètre, le tissu périurétral («autour de l'urètre») et le plancher de la vessie suggère des effets de régénération comme dans le vagin. Les effets fonctionnels le confirment (voir ci-dessous sous «Résultats»). L'énergie laser dépose du fluide, d'eau-glycoprotéines liantes et acide hyaluronique et stimule la formation de Collagène et des fibres élastiques. La formation de nouveaux capillaires est particulièrement importante, ce qui garantit un approvisionnement à long terme en oxygène et les nutriments. Effet sur l'incontinence à l'effort

La cause de l'incontinence urinaire à l'effort (IUE) est une faiblesse du tissu conjonctif et les muscles du plancher pelvien. Le tissu périurétral et paravaginal est durablement renforcé et consolidé par thérapie au laser. Anatomiquement et histologiquement, les parois vaginales s'épaississent, offrant une sang écoulement et stabilité au plancher pelvien ainsi qu'au sphincter urétral et aux tissus paraurétraux. Le vagin retrouve son pH acide normal, est élastique, extensible et humide. Pendant l'excitation sexuelle, du liquide est expulsé de la lamina propria, ce qui assure la lubrification pendant les rapports sexuels. Tous ces effets ont été démontrés au microscope et par des études contrôlées. Effet sur la vessie hyperactive

Les causes physiopathologiques de la vessie hyperactive (ÜAB, OAB = Overactive Bladder) sont complexes. Cependant, les changements dégénératifs dus à l'accouchement et au déficit hormonal dans la région du plancher pelvien jouent un rôle important sur le plan fonctionnel. La thérapie de la vessie hyperactive a en partie des points de départ médicinaux centraux et périphériques, thérapeutiques comportementaux mais aussi intravésicaux («à l'intérieur de la vessie») et neuromodulateurs très différents. Un entraînement intensif des muscles du plancher pelvien entraîne également une amélioration des symptômes. Physiologiquement, les informations sur l'état de remplissage de la vessie sont déclenchées par les voies nerveuses afférentes du plancher pelvien, de l'urètre, de la paroi de la vessie et de l'urothélium (tissu de recouvrement multicouche (épithélium) des voies urinaires), qui sont perturbées par différents mécanismes de la vessie hyperactive. Il reste difficile de savoir si le Mécanisme d'action du laser en OAB, comme dans l'incontinence à l'effort, est positivement influencé par le renforcement du plancher pelvien, éventuellement en plus par une influence mécanique ou chimique sur les afférents, ou par la combinaison. Cependant, l'effet positif est incontesté. 3-D de Lin ultrason des études montrent une diminution de la vessie cou mobilité, mobilité médio-urétrale et zones déficientes en écho de tout l'urètre. Ils interprètent cela comme des modifications du tissu conjonctif périurétral induites par le laser associées à une amélioration des symptômes de la vessie hyperactive.

Résultats

En 2012, Fistonic a fait un premier rapport sur la thérapie au laser pour l'incontinence à l'effort lors du 15e Congrès de la Société européenne de médecine sexuelle à Amsterdam. Depuis, de nombreuses études ont assuré l'efficacité de la thérapie au laser pour l'incontinence à l'effort, la vessie hyperactive et les formes mixtes [4, 11, 13, 15, 17-31]. De nombreuses études étaient des études observationnelles prospectives non randomisées sans groupes témoins et certaines avec un petit nombre de participants et une courte période de suivi. Certains des paramètres de l'étude variaient considérablement. Les résultats sur les principaux paramètres objectivables étaient:

  • Questionnaires validés sur la symptomatologie et la qualité de vie [lignes directrices 1, 2]: par ex.
    • ICIQ-UI-SF (consultation internationale du questionnaire sur l'incontinence, forme abrégée d'incontinence urinaire) [p. Ex., 11, 18, 24, 27].
    • APFQ = Australian Pelvic Floor Questionnaire [21 (questions sur SUI + OAB)]
    • Questionnaire sur l'impact de l'incontinence (IIQ-7).
    • Formulaire abrégé de l'inventaire de détresse urogénitale (UDI-6 et IID-7).
    • Score des symptômes de la vessie hyperactive (OABSS)
  • Paramètres objectivables:
    • Test de tampon
    • paramètres urodynamiques:
      • ZEg, augmentation de la pression urétrale.
    • Périnéométrie
    • Échographie périnéale

Evaluations

  • Questionnaires validés
    • Toutes les enquêtes ont montré des améliorations uniformément significatives de la symptomatologie, de la fonction sexuelle et de la qualité de vie.
  • Paramètres objectivables
    • Lors du test au tampon, tous les tests ont montré des améliorations significatives.
    • Pour les paramètres urodynamiques, seuls deux examens ont montré des résultats différents (1 x ↑, 1 x ±):
      • Khalafalla a constaté une amélioration significative des paramètres urodynamiques six mois après le traitement au laser (pression urétrale maximale (MUP), pression maximale de fermeture de l'urètre (MUCP), longueur de l'urètre fonctionnelle (FUL), longueur de continence (CL), zone de pression de fermeture de l'urètre (UCPA), continence) zone (CA)).
      • Tien n'a trouvé aucun changement dans les paramètres urodynamiques avec une amélioration significative du test au tampon.
    • En périnéométrie (mesure de la force des contractions des muscles du plancher pelvien), les résultats étaient différents [2x ↑, deux 1x ±):
      • Deux études ont montré une amélioration significative de la fonction musculaire du plancher pelvien.
      • Lin n'a trouvé aucune augmentation de la contractilité des muscles du plancher pelvien, bien que l'échographie périnéale ait clairement soutenu une amélioration subjective de l'IU et de la vessie hyperactive.
    • L'échographie périnéale 3D à six mois a révélé:
      • diminution de
        • Mobilité du col de la vessie
        • Mobilité médio-urétrale
        • Zones pauvres en écho de tout l'urètre.

      Selon l'interprétation des auteurs, cela indique des changements induits par le laser dans la vessie cou, l'urètre (urètre) et le tissu conjonctif périurétral («autour de l'urètre»), qui peut conduire à une amélioration des problèmes d'incontinence (faiblesse de la vessie).

  • Biopsie / histologie
    • Les examens bioptiques avant et après la thérapie au laser ont été réalisés dans deux articles: de la paroi vaginale antérieure et de l'angle urétrovésical. Les deux travaux ont montré une régénération de l'épithélium vaginal (épithélium, lamina propria) avec une augmentation significative de l'élasticité et Collagène fibres et capillaire sang bateaux.

Perspectives d'études initiales intéressantes

Résultats d'essais contrôlés randomisés

À ce jour, il n'existe qu'un seul essai contrôlé randomisé sur l'incontinence urinaire à l'effort (SUI). 114 patients préménopausés (environ dix à quinze ans avant ménopause/ heure de la dernière période menstruelle) ont été randomisés dans un groupe d'intervention laser et un groupe factice. Questionnaires validés sur l'incontinence urinaire, la qualité de vie ou la fonction sexuelle, la périnéométrie (mesure du force of contractions des muscles du plancher pelvien) et les effets secondaires ont été évalués. Pour tous les questionnaires validés, il y avait une amélioration significative des problèmes d'incontinence, de la fonction sexuelle, de la qualité de vie et de la périnéométrie après la fin du traitement dans le groupe laser par rapport au groupe témoin traité simulé, sans effets secondaires significatifs et une bonne tolérance. Résultats d'études à long terme

Actuellement, il n'y a que trois études à long terme dont le suivi était entre 24 et 36 mois après la fin du traitement au laser. González Isaza a confirmé une amélioration significative des symptômes à 12, 24 et 36 mois chez 161 patientes ménopausées souffrant d'incontinence urinaire à l'effort légère (SUI), dont 40% prenaient hormonothérapie substitutive, en utilisant les valeurs ICIQ-SF et le test des tampons. Gambacciani a étudié 205 patientes ménopausées principalement du point de vue de l'atrophie vulvovaginale (modifications de la peau du vagin (vagin) et de la vulve (ensemble des organes sexuels primaires externes) qui peuvent survenir chez les femmes dont les taux d'œstrogènes diminuent). Parmi elles, 114 patientes souffrant d'incontinence urinaire (faiblesse de la vessie). Chez ces patients, la paroi vaginale antérieure (paroi vaginale) a également été traitée par laser. En utilisant des questionnaires validés (VHIS, ICIQ-UI SF), il y a eu une amélioration significative des problèmes vaginaux (problèmes vaginaux) et SUI 12 mois après la fin du traitement. aux valeurs de base. Un troisième groupe utilisant la thérapie locale (local Les oestrogènes ou lubrifiants), dont les améliorations des symptômes étaient presque équivalentes à celles de la thérapie au laser, mais dont les effets n'étaient plus détectables après la fin de la thérapie. Behnia-Willison a étudié 58 femmes, dont 45 ménopausées (44 recevant des œstrogènes vaginaux) tousser test et hypermobilité de l'urètre sur ultrason. Tous ont été encouragés à poursuivre la thérapie œstrogénique topique et les exercices du plancher pelvien. Environ 70% ont montré une amélioration statistiquement significative de la qualité de vie, des symptômes SUI et OAB (symptômes d'incontinence à l'effort et de vessie hyperactive) 12 et 24 mois après l'arrêt du traitement. Résultats des études comparatives

  • OAB (vessie hyperactive): pharmacothérapie versus thérapie au laser Okui a étudié deux groupes de pharmacothérapie de patients souffrant de vessie hyperactive. Les effets de anticholinergiques (N = 50) sont comparés au ß3-mimétique mirabégron (N = 50) et la thérapie vaginale au laser (N = 50). Le régime médicamenteux a été suivi pendant toute la période d'observation d'un an. En revanche, la thérapie au laser a été interrompue après trois applications à des intervalles de quatre semaines après trois mois. L'évaluation finale a été faite au bout d'un an et l'utilisation du laser a montré des améliorations positives équivalentes de la symptomatologie, même sept mois après la dernière thérapie au laser. Cependant, les effets secondaires étaient significativement plus faibles et vaginaux décomposition cellulaire également amélioré de manière significative, comme le montre le score VHIS.
  • Comparaison entre la chirurgie et la thérapie au laser: Dans la comparaison entre la TOT (bande transobturatrice), la TVT (bande vaginale sans tension) et la thérapie au laser, le tampon et les tests ICIQ-SF ont montré des résultats thérapeutiques comparables. La thérapie au laser était clairement supérieure dans le test OABSS et dans les taux de complications.

Applications laser intra-urétrales.

Gaspar et al ont rapporté l'utilisation d'un laser intraurétral erbium: Yag dans deux études pilotes. Dans la première étude, 22 patients atteints de SUI III et dans la deuxième étude, 29 patients (14 = modéré, 11 = sévère, 4 = HI très sévère) ont été traités avec deux applications du laser. Trois et six mois après la fin du traitement, ils ont signalé une amélioration significative des problèmes d'incontinence (difficulté à retenir l'urine). La tolérance était bonne et le taux d'effets secondaires était faible.

Après le traitement

Après le traitement, les patients peuvent immédiatement reprendre leur vie habituelle. Aucune mesure thérapeutique particulière n'est nécessaire. Hydratant crèmes et d'autres mesures locales familières sont possibles. Il ne devrait y avoir aucun rapport sexuel pendant trois à quatre jours.

Complications possibles

Les effets secondaires sont minimes et ne durent généralement que 3 à 4 jours.

  • Écoulement mineur (marron, rose, aqueux).
  • Sensibilité au toucher
  • Dysurie (douleur pendant la miction)
  • Les inflammations
  • Prurit (démangeaisons) / œdème (gonflement) / rougeur
  • Tache (rare)

Avantages de la thérapie au laser

  • Thérapie pratiquement indolore
  • Sans prétraitement
  • Sans effets secondaires significatifs
  • Sans anesthésie
  • Sans suivi
  • Sans hormones
  • Ambulatoire (peut être réalisée en quelques minutes)

Évaluation critique

Actuellement souvent manquant

  • Essais de grande envergure et randomisés
    • Par rapport aux thérapies précédentes
    • Avec des résultats à long terme
  • Une comparaison des différents systèmes laser
  • Schéma thérapeutique uniforme pour la thérapie au laser dans la région génitale.
    • Ablatif
    • Thermique non ablatif
    • Ablatif + thermique combiné
  • Dosages uniformes ou dose-relations de réponse.

Reprendre

Malgré de nombreuses questions sans réponse, la thérapie au laser est une thérapie avec de grandes perspectives d'avenir, car les taux de réussite sont relativement élevés avec une bonne observance du patient et peu d'effets secondaires (voir ci-dessus «Avantages de la thérapie»), combinés à une qualité de vie nettement améliorée (global et sexuel). Après avoir épuisé toutes les options thérapeutiques recommandées dans les lignes directrices à ce jour, il peut déjà être proposé aujourd'hui comme une alternative possible ou une thérapie complémentaire avec les limitations susmentionnées.En cas d'incontinence à l'effort (présente lorsque l'urine fuit involontairement en toussant ou en éternuant), l'offre peut être discuté au lieu de la chirurgie, en particulier du point de vue que les bandes actuellement favorisées sont controversées en raison des effets secondaires à long terme. Dans le syndrome de la vessie hyperactive (OAB), il peut être discuté comme un complément ou alternative car l'efficacité est également bonne, mais le taux d'effets secondaires est très faible et ne se produit que brièvement pendant quelques jours après l'application. Les problèmes d'observance, tels qu'ils sont décrits à plusieurs reprises dans le traitement conservateur de l'incontinence à l'effort et du syndrome de la vessie hyperactive (OAB), ne se produisent pas avec la thérapie au laser.