Cible thérapeutique
Rémission (rémission des symptômes de la maladie).
Recommandations thérapeutiques
Critères SLiM-CRAB du myélome multiple nécessitant thérapie.
L'exigence thérapeutique se produit officiellement lorsque l'un des critères SLiM-CRAB suivants est satisfait:
| Biomarqueurs définissant le myélome (critères SLiM). |
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| Lésions d'organes (critères CRAB). |
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Légende: CT = tomodensitométrie; TEP-CT = tomographie par émission de positrons/tomodensitométrie.
La thérapie est basée sur la scène:
- Étape I - «attendre et voir» (examens réguliers):
- Myélome couvant («myélome couvant»): généralement pas de traitement («regarder et attendre»)
- ., cependant, dans les constellations à haut risque (p. ex., protéine monoclonale ≥ 30 g / L), les foyers de myélome moelle osseuse (IRM), quotient pour le test de la chaîne légère libre en dehors de la plage normale (0.3 - 1.6))
- Myélome couvant («myélome couvant»): généralement pas de traitement («regarder et attendre»)
- Myélome multiple symptomatique (MM; voir ci-dessous «Critères SLiM-CRAB du myélome multiple nécessitant thérapie).
- Stade II - Radiothérapie (radiothérapie, radiatio), car le plasmocytome est hautement radiosensible. cependant, radiothérapie ne peut être utilisé que pour traiter des foyers tumoraux individuels (voir ci-dessous Radiothérapie).
- Stade II / III - généralement combiné chimiothérapie (voir ci-dessous) et radiothérapie.
- Les personnes de moins de 70 ans (sans comorbidités graves / maladies concomitantes) devraient recevoir desdose thérapie avec autologue transplantation de cellules souches (sang transplantation de cellules souches) après le traitement d'induction.
- Substitution de immunoglobulines en cas de déficit en anticorps.
- Bisphosphonates (traitement concomitant) pour prévenir les lésions osseuses ostéolytiques (destruction osseuse due à la résorption osseuse); dans le cas de procédures dentaires, une antibioprophylaxie est nécessaire pendant le traitement aux bisphosphonates
- Voir aussi sous «Autre thérapie».
Remarque: une antibioprophylaxie précoce avec lévofloxacine (fluoroquinolone) réduit le risque d'infection de 34% chez les patients atteints d'un myélome nouvellement diagnostiqué. Notes complémentaires
- Les patients âgés (> 75 LY) atteints de myélome multiple semblent avoir un bénéfice limité de la triple association habituelle!Dexaméthasone vs thalidomide standard) pour le traitement de première intention a démontré la supériorité de la combinaison de lénalidomide et faibledose Dexaméthasone par rapport à la combinaison standard de melphalan/prednisone/ thalidomide (MPT) en termes de survie sans progression (SSP) et de survie globale (OS) pour les patients âgés. Dans le lénalidomide-Dexaméthasone groupe, le taux de SG à quatre ans était de 52% contre 39% avec MPT (HR 0.72). Remarque: la toxicité de l'association de deux médicaments est inférieure à celle de l'association de trois médicaments.Le traitement continu a considérablement amélioré la survie sans progression jusqu'à la première rechute (PFS-1), à la seconde rechute (PFS-2) et la survie globale ( OS) dans une analyse groupée. L'extension de la PFS-2 fait qu'il est probable que le bénéfice au cours de la première phase de rémission ne soit pas annulé par une seconde rémission raccourcie.
- Selinexor (inhibiteur de XPO1; «inhibiteur sélectif de l'exportation nucléaire», SINE; cela empêche les cellules tumorales de créer un suppresseur de tumeur protéines du noyau), en association avec la dexaméthasone, ont obtenu des rémissions chez un quart des patients atteints de myélome multiple dans un essai de phase 2 chez des patients «hors traitement»; 26% des patients avaient une diminution détectable des protéines du myélome plasmatique d'au moins 50% (dont 2 patients avec une rémission complète rigoureuse).
- Lénalidomide a été approuvé en monothérapie pour le traitement d'entretien des adultes atteints d'un myélome multiple nouvellement diagnostiqué ayant reçu un transplantation de cellules souches (ASCT) (Commission européenne, 2017). D'autres indications comprennent (voir également ci-dessous *):
- Pour le traitement des adultes atteints de myélome multiple non traité qui ne sont pas transplantables.
- En association avec la dexaméthasone pour le traitement du myélome multiple chez les adultes ayant reçu au moins un traitement antérieur
- Thérapie cellulaire CAR-T *: résultat de l'étude de phase I: une rémission a été obtenue chez 28 des 33 premiers patients (85%); elle était complète chez 15 patients (45%) .Une guérison n'est pas attendue dans le plasmocytome; 6 des 15 patients en rémission complète ont depuis rechuté (récidive de la maladie); les remises ont duré en moyenne 11.8 mois.
- Lettre de la main rouge sur la thalidomide: AkdÄ Drug Safety Mail | 32-2015: l'initiale dose de thalidomide lorsqu'il est utilisé en association avec melphalan doit être réduit chez les patients âgés de plus de 75 ans.
- Lettre de la main rouge sur pomalidomide: AkdÄ Drug Safety Mail | 17-2016: dans de rares cas (moins de 1/1,000 XNUMX), hépatite La réactivation de B survient chez les patients qui ont reçu pomalidomide en association avec la dexaméthasone et ont déjà été infectés par l'hépatite B virus (VHB).
- Lettre de la main rouge sur la lénalidomide: AkdÄ Drug Safety Mail | 39-2016: nouvelle note importante sur la réactivation des infections virales.
- Adultes atteints d'un myélome multiple non traité antérieurement qui ne sont pas éligibles transplanter devrait recevoir de la lénalidomide en association avec bortézomib et la dexaméthasone.
* Thérapie par les lymphocytes T CAR («lymphocytes T de récepteur d'antigène chimérique»): les propres lymphocytes T du patient sont génétiquement modifiés à l'extérieur du corps (ex vivo) avec des récepteurs d'antigène chimériques («CAR») pour cibler spécifiquement le cancer. Ces cellules sont ensuite réinjectées dans le corps. Ils se lient ensuite aux caractéristiques tumorales correspondantes (dans ce cas: «antigène de maturation des cellules B» (BCMA)) sur le lymphome cellules, conduisant à une réponse immunitaire soutenue par la libération de chimiokines, cytokines et lytiques molécules. Effets secondaires: La libération des messagers endogènes mentionnés précédemment (tempête de cytokines) peut entraîner fièvre et des dommages aux organes mettant la vie en danger; les autres effets secondaires possibles comprennent le syndrome de lyse tumorale (SLT; déraillement métabolique potentiellement mortel qui peut survenir lorsqu'un grand nombre de cellules tumorales sont soudainement détruites) et la neurotoxicité (propriété d'une substance d'avoir un effet néfaste sur le tissu nerveux).
Agents (indication principale)
Cytostatique
- Fit patients: Thérapie avec melphalan (dose élevée); suivi d'une cellule souche autologue transplanter.
- Patients inaptes: limité durée de la thérapie VMP (bortézomib/ melphalan /prednisone) ou le régime continu Rd (lénalidomide / dexaméthasone) (survie médiane sans progression d'environ deux ans).
- Mise en garde: Melphalan est toxique pour les cellules souches (ne pas utiliser avant la mobilisation des cellules souches).
- Aucune information sur les dosages n'est donnée ici, car des changements dans les schémas respectifs se produisent souvent pendant chimiothérapie.
Combinaisons thérapeutiques pour le traitement de première intention du myélome multiple.
| Schème | Ingrédients actifs / dosage | Durée du cycle | Nombre de cycles | Garantie |
| VCD | Bortézomib (V) Cyclophosphamide (C) Dexaméthasone (d) |
3 | TE: généralement 3-4 (ou jusqu'à HDT). | EU |
| VRd |
Bortézomib (V) Lénalidomide (R) Dexaméthasone (d) |
3 | TE: généralement 3-4 (ou jusqu'à HDT). NTE: 5 max.8 cycles, Rd jusqu'à progression ou toxicité. |
UE, CH |
| RDV allégé | Lénalidomide (R) bortézomib (V) Dexaméthasone (d) |
5 | RVd pendant 9 cycles, puis RV pendant 6 cycles supplémentaires. Entretien au lénalidomide facultatif jusqu'à progression ou toxicité |
EU |
| (D-) VMP |
Daratumumab (D) Bortézomib (V) (à partir du cycle 2) Melphalan (H) Prednisone (P) |
6 | D: cycle hebdomadaire 1, cycles 3 semaines 2-9, puis 4 semaines jusqu'à progression ou toxicité VMP max. 9 cycles | UE, CH |
| (D-) Rd |
Daratumumab (D) Lénalidomide (R) Dexaméthasone (d) |
4 |
D: cycles hebdomadaires 1-2, cycles 2-hebdomadaires 3-6, puis 4-hebdomadaires. Rd jusqu'à progression ou toxicité Toutes les thérapies jusqu'à progression ou toxicité. |
EU |
La Légende
- TE = patients éligibles pour transplanter.
- NTE = patients pour lesquels la transplantation n'est pas une option.
- HDT = chimiothérapie à haute dose
Les agents suivants peuvent être utilisés en cas d'échec du traitement (régimes sélectionnés):
| Schème | Conditions d'admission | Commentaires |
| À base de lénalidomide | ||
| Carfilzomib / lénalidomide / dexaméthasone | À partir de la 2e ligne | |
| Ixazomib / lénalidomide / dexaméthasone | À partir de la 2e ligne | |
| Élotuzumab / lénalidomide / dexaméthasone | À partir de la 2e ligne | |
| Daratumumab/ lénalidomide / dexaméthasone (DRd). | À partir de la 2e ligne | Daratumumab survie sans progression prolongée dans un essai de phase III - lorsqu'il est ajouté au melphalan, prednisoneet bortézomib (de 50.2% à 71.6%; 90.9% des patients ont obtenu une rémission, qui était complète chez 42.6%) |
| À base de bortézomib | ||
| Daratumumab / bortézomib / dexaméthasone | À partir de la 2e ligne | |
| Panobinostat / bortézomib / dexaméthasone | À partir de la 3ème ligne (après le pré-traitement par bortézomib et lénalidomide). | |
| Plus | ||
| Carfilzomib / dexaméthasone | À partir de la 2e ligne | |
| Daratumumab en monothérapie | Après pré-traitement par inhibiteur du protéasome et immunomodulateur et progression au cours de la dernière ligne | |
| Pomalidomide / dexaméthasone | À partir de la 3ème ligne (après pré-traitement par bortézomib et lénalidomide) et progression au cours de la dernière ligne | |
| Bendamustine / prednisone | De la thérapie primaire | |
| Isatuximab en combinaison avec pomalidomide et dexaméthasone (POM-DEX). | Avoir montré une progression de la maladie après deux thérapies, y compris la lénalidomide et un inhibiteur du protéasome (IP), et lors du dernier traitement. | Traitement du myélome multiple (MM) récidivant et réfractaire chez l'adulte. |
| Carfilzomib en association avec la dexaméthasone l'anticorps CD38 isatuximab. | Patients atteints d'un myélome multiple (MM) récidivant ou réfractaire (r / r) | Etude IKEMA: sans progression plus longue, avec une toxicité comparable. |
| Conjugué anticorps-médicament bélantamab-mafodotine, dans lequel l'anticorps bélantamab induit une absorption ciblée du médicament cytostatique mafodotine. | L'approbation est limitée aux patients adultes qui ont reçu au moins 4 traitements antérieurs. Ceux-ci doivent avoir inclus au moins un inhibiteur du protéasome, un agent immunomodulateur et un anticorps monoclonal anti-CD38 | L'approbation est basée sur est basée sur les résultats de l'étude DREAMM-2. |
- Thalidomide / lénalidomide * - inhibe les immunoglobulines; en association avec la dexaméthasone *; approuvé pour le traitement primaire et de rechute.
- Bortézomib (inhibiteur du protéasome) - en association avec la dexaméthasone; approuvé pour le traitement primaire et de rechute.
- Carfilzomib (inhibiteur irréversible du protéasome) - en association avec la dexaméthasone; depuis 2015, la Commission européenne a approuvé le carfilzomib en association avec la lénalidomide et la dexaméthasone; utilisé en rechute.
- Élotuzumab - anticorps monoclonal lgG1 (immunoglobuline G1) dirigé contre la glycoprotéine SLAMF7. Cette glycoprotéine est exprimée à la surface des cellules myélomateuses et des cellules tueuses naturelles. Mécanisme d'action of élotuzumab est basé sur l'activation des cellules tueuses naturelles (cellules NK) et la cytotoxicité cellulaire médiée par les anticorps (ADCC). En stimulant les cellules tueuses naturelles, élotuzumab peut ainsi influencer la réponse immunitaire et la propre défense antitumorale de l'organisme en tant que substance immuno-oncologique. L'étude de phase III «Eloquent-2» a conclu que l'élotuzumab peut réduire de 30% le risque de progression de la maladie et le risque de mortalité.
- Isatuximab (anticorps monoclonal; se lie à un épitope spécifique du récepteur CD38): Dans ICARIA-MM (étude de phase III), l'isatuximab / POM-DEX a entraîné une amélioration statistiquement significative de la survie sans progression (SSP) (PFS médiane 11.53 mois vs 6.47 mois après POM-DEX seul).
- Ixazomib (inhibiteur du protéasome): utilisé en rechute; en association avec la lénalidomide et la dexaméthasone, la survie sans progression a prolongé de 17.6 à 26.3 mois
- Daratumumab (l'anticorps monoclonal reconnaît l'antigène CD 38 à la surface cellulaire, cela conduit à la destruction des plasmocytes); approuvé pour le traitement primaire et de rechute; Indications de 2ème ligne: au moins trois échecs de traitement antérieurs
- Pomalidomide (immunomodulateur); lié à la thalidomide et à la lénalidomide; utilisé en rechute.
- Une réponse particulièrement bonne a été observée chez les patients réfractaires aux agents plus récents (y compris le pomalidomide et carfilzomib).
- Il a amélioré les résultats pour les patients lorsque l'agent était utilisé en association avec le bortézomib et la dexaméthasone.
Effets secondaires: leucoencéphalopathie multifocale progressive (LMP): à considérer diagnostic différentiel pour les symptômes neuropsychiatriques nouveaux ou s'aggravant.
- Première ligne: daratumumab en association avec le bortézomib, le melphalan et la prednisone (D-VMP): traitement des adultes atteints d'un myélome multiple nouvellement diagnostiqué qui ne sont pas éligibles à une greffe de cellules souches autologues. Remarque: le daratumumab peut entraîner des hépatite Réactivation du virus B (VHB).
Tous les agents sont généralement donnés avec chimiothérapie. * L'ajout de lénalidomide au traitement d'induction melphalan-prednisone chez les patients âgés (> 65 ans) prolonge considérablement la survie sans progression. Février 2015 Le lénalidomide a reçu l'approbation de la Commission européenne pour le traitement des patients adultes atteints d'un myélome multiple non traité qui ne sont pas transplantables. Notes complémentaires
- Patients atteints d'un myélome multiple récidivant ou réfractaire (myélome multiple récidivant ou naïf de traitement):
- Vénétoclax (inhibiteur de la protéine BCL-2, qui protège les cellules de myélome multiple de la mort cellulaire programmée) en association avec le bortezumab et la dexaméthasone, la survie sans progression prolongée (22.4 vs 11.5 mois); une augmentation de la mortalité (taux de mortalité) a été observée vénétoclax groupe en raison d'un taux d'infection accru.
Mesures de soutien / de soutien
- Gestion de la douleur
- Traitement ostéoprotecteur par bisphosphate en association avec vitamine D ainsi que calcium.
- Si nécessaire, radiothérapie locale (radiothérapie) de fracture-enclin (fracture de l'os-volume) ou coupes squelettiques fracturées; si nécessaire, stabilisation chirurgicale du squelette (p.ex., spondylodèse / raidissement chirurgical des sections vertébrales, cyphoplastie / procédure mini-invasive pour le traitement des fractures vertébrales du rachis thoracique moyen et inférieur et du rachis lombaire)
- Transfusions sanguines pour anémie (anémie) ou thrombocytopénie (diminution du nombre (<150,000 XNUMX / µl) de plaquettes (thrombocytes) dans le sang)
- Immunoglobuline administration dans les infections bactériennes récurrentes (récurrentes).
Crise hypercalcémique
Recommandations thérapeutiques
- Diurèse forcée, c'est-à-dire, augmentation considérable de la production d'urine à l'aide de diurétiques (agents déshydratants) avec remplacement de liquide simultané.
- Bisphosphonates (médicament de choix pour l'hypercalcémie tumorale (calcium excès)).
- Glucocorticoïdes (inhibition des cellules de plasmocytome, abaissant ainsi les niveaux élevés de calcium sérique).
