Embolie pulmonaire: pharmacothérapie

Cibles thérapeutiques

  • Dissolution du thrombus (thrombolyse / dissolution du thrombus).
  • Prophylaxie secondaire (mesures destinées à empêcher la poursuite de la progression d'une maladie déjà survenue; voir ci-dessous).

Recommandations thérapeutiques

  • Lignes directrices ESC 2019: le traitement anticoagulant doit être administré dès embolie est suspectée, s'il existe une probabilité clinique modérée ou élevée, sans attendre le résultat de l'imagerie diagnostique.
  • Thrombolyse intraveineuse comme mesure d'urgence dans la détérioration hémodynamique (recommandation de classe 1) avec différents groupes de médicaments en fonction du risque de mortalité (risque de mortalité). L'actuelle DGK (Société allemande de Cardiologie) fait la distinction entre un risque élevé et un risque non élevé, selon que le patient est hémodynamiquement ("sang couler dans le bateaux“) Instable ou stable.
    • En cas de risque de mortalité élevé, il existe une indication claire pour l'utilisation de médicaments (rt-PA: activateur du plasminogène de type tissulaire recombinant; altéplase) en plus de héparine thérapie (non fractionné héparine, HNF).
    • En cas de risque intermédiaire, le bénéfice de la lyse («dissoudre le thrombus» est appelé discutable; traitement avec héparine (UFH) ou analogue de l'héparine synthétique.
    • Lay faible risque; traitement avec: héparine de bas poids moléculaire (NMH) (décision possible); Fermer Stack monitoring nécessaire.
    • Les patients jeunes bénéficient évidemment de la thrombolyse, tandis que les patients âgés ont un risque triple de saignement.
  • De plus, les patients reçoivent oxygène et adéquat douleur thérapie.
  • En fonction de la gravité de la maladie pulmonaire embolie, les schémas thérapeutiques adaptés au risque suivants peuvent être distingués [mod. après 5, 10]:
    • Risque élevé
      • Anticoagulation: UFH (/ NMH)
      • Thrombolyse systémique (dissolution d'un thrombus à l'aide de médicaments) ou embolectomie chirurgicale (ablation chirurgicale d'une embole)
    • Risque intermédiaire-élevé (biomarqueurs (hsTnT ≥ 14 pg / ml ou NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) ou évaluation d'un dysfonctionnement du RV (dysfonctionnement de l'oreillette droite; TTE ou CTPA) [tous deux positifs].
      • Anticoagulation: NMH / Fonda (/ NOAK).
      • Hospitalisation (IMC / USI pendant au moins 48 heures), si instabilité hémodynamique → reperfusion thérapie.
    • Risque intermédiaire-faible (biomarqueurs (hsTnT ≥ 14 pg / ml ou NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) ou évaluation d'un dysfonctionnement du RV (dysfonctionnement de l'oreillette droite; TTE ou CTPA) [un ou aucun positif].
      • Anticoagulation: NMH / Fonda (/ NOAK).
      • Hospitalisation (salle normale
    • Risque faible
      • Anticoagulation: NMH / Fonda (/ NOAK)
      • Sortie précoce / traitement ambulatoire
  • Prophylaxie secondaire: voir ci-dessous.
  • Prophylaxie de la thromboembolie veineuse (TEV): voir ci-dessous «Pulmonaire embolie/la prévention".

La Légende

Caveat. Après trois mois d'anticoagulation (anticoagulation) et survenue d'une dyspnée (essoufflement), pensez à: thromboembolique chronique hypertension pulmonaire/ hypertension pulmonaire (CTEPH; pour plus d'informations, voir «séquelles»).

Autres indications

  • Les statines réduisent le risque de thromboembolie veineuse récurrente de 27% (IC à 95% [intervalle de confiance] 21-32%); réduction relative du risque pour
    • Artériel embolie pulmonaire de 25% (IC à 95% 4-42%).
    • Thrombose veineuse profonde de la jambe 34% (IC à 95% 29-40%)

Contre-indications absolues (contre-indications) de la thrombolyse:

  • Zn (État après) une insulte hémorragique (hémorragie cérébrale)/insulter (accident vasculaire cérébral) d'étiologie inconnue.
  • Zn insulte ischémique au cours des 6 derniers mois.
  • Zn traumatisme cranio-cérébral ou néoplasie (maladie tumorale.
  • Zn traumatisme / chirurgie majeur au cours des 3 dernières semaines.
  • Zn front blessure au cours des 3 dernières semaines.
  • Znsaignement gastro-intestinal (saignement gastro-intestinal) au cours du dernier mois.
  • Sites de ponction non compressibles
  • Tendance à saigner
  • Dissection de l'aorte (synonyme: anévrisme dissecans aortae) - division aiguë (dissection) des couches murales de l'aorte (principale artère), avec une déchirure de la couche interne de la paroi vasculaire (intima) et une hémorragie entre l'intima et la couche musculaire de la paroi vasculaire (milieu externe), au sens d'un anévrisme disséqué (expansion pathologique de l'artère).

Les IA absolues doivent être relativisées en cas de mort embolie pulmonaire. Il reste alors l'hémorragie interne active et récemment survenue une hémorragie intracérébrale spontanée (ICB; hémorragie cérébrale). Contre-indications relatives à la thrombolyse:

  • Zn TIA (accident ischémique transitoire / trouble de la perfusion du cerveau causant des déficits neurologiques qui disparaissent complètement en 24 heures) au cours des 6 derniers mois.
  • Anticoagulation orale (OAK; inhibition de sang coagulation.
  • Grossesse jusqu'à 1 semaine après l'accouchement (après l'accouchement).
  • Zn cardiopulmonaire traumatique réanimation (réanimation).
  • Artériel réfractaire hypertension (sang pression qui n'est pas contrôlée même avec administration ≥ 3 antihypertenseurs / antihypertenseurs à une dose suffisante, y compris un diurétique / un médicament asséchant).
  • Maladie hépatique avancée
  • Endocardite bactérienne (inflammation de la paroi interne du cœur)
  • Peptique actif ulcère (ulcère causé par l'attaque de acide gastrique sur l'estomac muqueuse pré-endommagé par, par exemple, Infection à Helicobacter pylori).

Coagulation à long terme

Cible thérapeutique

Prophylaxie secondaire.

Recommandations thérapeutiques

Anticoagulation avec:

  • Nouveaux anticoagulants oraux (NOAK / NOAC; anticoagulants oraux directs, DOAK): ils s'apixaient, dabigatran, Edoxabanet rivaroxaban (Directive ESC: recommandation de classe 1) ou la vitamine K antagonistes (phénprocoumone) alternativement. Remarque: selon la recommandation de la Société européenne de Cardiologie (ESC), un anticoagulant oral direct (DOAK) est préférable à la vitamine K antagonistes pour un risque faible à intermédiaire [voir les lignes directrices ci-dessous].
  • Voir également la note ci-dessous sur la prophylaxie de la thromboembolie avec l'acide acétylsalicylique (pas aussi efficace que l'anticoagulation, mais toujours nettement meilleur que l'absence de prophylaxie).

Remarque: contre-indications aux NOAK (directive ESC: recommandation de classe III): insuffisance rénale sévère (ierenschwäche), grossesse et la lactation; patients atteints du syndrome des antiphospholides.

Durée de l'anticoagulation orale

Remarque: évaluation clinique de routine 3 à 6 mois après embolie pulmonaire est recommandé (directives ESC: recommandation grade I).

Constellation clinique Durée
Première thromboembolie
Facteurs de risque réversibles 3 mois
Idiopathique ou thrombophilie 6-12 mois
Combiné thrombophilie (p. ex., mutation du facteur V + mutation de la prothrombine) ou syndrome des anticorps antiphospholides 12 mois
Maladies chroniques conduisant à la thrombophilie Temps indéfini
Thromboembolie récurrente (récurrente) Thérapie continue
Malignité active (cancer) Thérapie continue

Critères «pour / contre» pour un traitement d'entretien prolongé avec des anticoagulants

Critère Pour Contra
Récidive (récidive de thrombose) Oui aucune
Risque hémorragique faible Élevée
Qualité de l'anticoagulation, précédente Bien mauvais
Genre Homme Femme
D-dimères (après la fin du traitement) ↑ Ordinaire
Thrombus résiduel (thrombos résiduels) Présent absent
Localisation du thrombus proximal Distal
Extension du thrombus Longue élasticité courte portée
Thrombophilie (tendance accrue à la thrombose), sévère Oui aucune
Demande du patient Pour ce à opposer à

La Légende

  • az.B. Syndrome des antiphospholipides (APS; syndrome des anticorps antiphospholipides).
  • bz. B. facteur hétérozygote V Leiden ou mutation prothrombine hétérozygote (mutation facteur II)

Les recommandations actuelles du CES sont:

Durée de l'anticoagulation Extension de l'anticoagulation> 3 mois recommandée Une prolongation de l'anticoagulation> 3 mois doit être envisagée
  • Anticoagulation thérapeutique pendant ≥ 3 mois: tous les patients avec LE (recommandation de classe IA).
  • Patients présentant un premier événement secondaire à un facteur de risque «majeur» transitoire / réversible: arrêt de l'anticoagulation après 3 mois (recommandation de classe IB).
  • Patients présentant un événement récurrent (non associé à un facteur de risque «majeur» transitoire / réversible): anticoagulation orale prolongée (recommandation de classe IB).
  • Patients présentant un syndrome des antiphospholipides: anticoagulation orale permanente (recommandation de classe IB).
  • Chez les patients présentant un premier événement sans facteur de risque identifiable (recommandation de classe IIaA).
  • Chez les patients présentant un premier événement associé à un facteur de risque persistant (autre que le syndrome des antiphospholipides) (recommandation de classe IIaC).
  • Chez les patients présentant un premier événement, associé à un facteur de risque «mineur» transitoire / réversible (recommandation de classe IIaC).

Remarque: Si une anticoagulation orale est indiquée chez les patients souffrant d'embolie pulmonaire aiguë - et à moins qu'il n'y ait une contre-indication à un NOAK, le NOAK et non un antagoniste de la vitamine K doit être utilisé (Directives CES: recommandation de grade 1). syndrome, insuffisance rénale sévère (insuffisance rénale), grossesseet allaitement (allaitement). Autres indications

  • L'étude WARFASA et une autre étude démontrent que l'acide acétylsalicylique (AAS) a également un effet pertinent dans la prévention de la récidive de la thromboembolie veineuse (réduction du risque du taux d'événements d'environ 33% contre 90% avec la administration des antagonistes de la vitamine K, AVK); l'administration d'AAS après l'arrêt de l'anticoagulation orale est une option en présence de facteurs de risque.
  • Chez les patients à haut risque d'embolie pulmonaire, il semble raisonnable de poursuivre l'anticoagulation pendant six mois à 18 mois. Dans un placebo-Essai contrôlé utilisant l'antagoniste oral de la vitamine K warfarine, une thromboembolie veineuse symptomatique récurrente est survenue moins dans 78% des cas.
  • NOAK / anticoagulants oraux directs (DOAK).
    • Bachte: Pour dabigatran et Edoxaban, traitement antérieur avec héparines de bas poids moléculaire est fourni. L'apixaban et rivaroxaban peut être utilisé sans préalable administration d'une héparine de bas poids moléculaire. L'apixaban et rivaroxaban peut être utilisé sans administration préalable d'héparine de bas poids moléculaire.
    • Recommandations thérapeutiques pour DOAK dans l'obésité:
      • Poids corporel ≤ 120 kg ou IMC ≤ 40 kg / m2 non dose ajustements.
      • IMC> 40 kg / m2 ou poids corporel> 120 kg, une AVK (voir ci-dessus) doit être utilisée ou des mesures du niveau minimal et maximal de DOAK doivent être prises
        • Si les mesures de niveau se situent dans les plages attendues, le dosage respectif peut être laissé en place.
        • Si les mesures de niveau sont inférieures aux plages attendues, un AVK doit plutôt être utilisé.
  • Si le traitement anticoagulant est interrompu après un premier événement veineux thromboembolique, il existe un risque accru de récidive.
  • Le rivaroxaban peut provoquer une hémorragie dans le vitré des yeux, ce qui ne nécessite pas nécessairement l'arrêt du médicament.

Remarque: Les patients atteints du syndrome des antiphospholipides ne doivent pas être traités avec des anticoagulants oraux directs (DOAK) .Propopriétés pharmacologiques NOAK / anticoagulants oraux directs (DOAK).

L'apixaban Le dabigatran Ils étaient edoxing Le rivaroxaban
Target Xa Thrombine IIa Xa Xa
Candidature 2 TD (1-) 2 DT 1 TD 1 (-2) DT
Biodisponibilité [%] 66 7 50 80
Temps jusqu'au niveau maximal [h] 3-3,5 1,5-3 1-3 2-4
Demi-vie [h] 8-14 14-17 9-11 7-11
Élimination
  • Rénal: 25%
  • Hépatique: 25%
  • Intestinale: 50%
  • Rénal: 80%
  • Rénal: 30%
  • Intestinale: 70%
  • Rénal: 30%
  • Hépatique: 70%
Pour l'insuffisance rénale contraind. Clairance de la créatinine: <15 ml / min contraind. Clairance de la créatinine: <30 ml / min contraind. Clairance de la créatinine: <30 ml / min contraind. Clairance de la créatinine: <15 ml / min
Interaction CYP3A4 inhibiteur puissant de la P-GPRifampicine, amiodarone, PP! CYP3A4 Inhibiteur du CYP3A4

Notes complémentaires

  • Si le traitement anticoagulant est interrompu après un premier événement veineux thromboembolique, il existe un risque accru de récidive.
  • L'étude WARFASA et une autre étude démontrent que l'acide acétylsalicylique (AAS) a également un effet pertinent dans la prévention de la récidive de la thromboembolie veineuse (réduction du risque du taux d'événements d'environ 33% contre 90% avec l'administration d'antagonistes de la vitamine K, AVK); l'administration d'AAS après l'arrêt de l'anticoagulation orale est une option en présence de facteurs de risque.
  • Recommandations thérapeutiques pour DOAK dans l'obésité:
    • Poids corporel ≤ 120 kg ou IMC ≤ 40 kg / m2 non dose ajustements.
    • IMC> 40 kg / m2 ou poids corporel> 120 kg, une AVK (voir ci-dessus) doit être utilisée ou des mesures du niveau minimal et maximal de DOAK doivent être prises
      • Si les mesures de niveau se situent dans les plages attendues, le dosage respectif peut être laissé en place.
      • Si les mesures de niveau sont inférieures aux plages attendues, un AVK doit plutôt être utilisé.

Embolie pulmonaire dans le cancer