Ostéoporose de la colonne vertébrale: traitement médicamenteux

Cible thérapeutique

  • Évitement des complications et progression de la destruction osseuse.

Recommandations thérapeutiques

. schéma (applicable aux valeurs DXA uniquement).

Age en années Score T (applicable uniquement aux valeurs Dexa. L'efficacité de la pharmacothérapie n'a pas été prouvée avec certitude pour les fractures périphériques os) avec un score T> -2.0)
Ms Homme -2,0 - -2,5 -2,5 - -3,0 -3,0 - -3,5 -3,5 - -4,0 <-4,0
50-60 60-70 Non Non Non Non Oui
60-65 70-75 Non Non Non Oui Oui
65-70 75-80 Non Non Oui Oui Oui
70-75 80-85 Non Oui Oui Oui Oui
> 70 > 85 Oui Oui Oui Oui Oui

Dans le cas d'un spontané corps vertébral fracture, thérapie est toujours indiquée, quel que soit le schéma thérapeutique ci-dessus.

  • Oui: thérapie indiquée
  • Non: aucune thérapie indiquée

Augmenter thérapie limite de +1.0 à:

  • Diabète mellitus type 1
  • ≥ 3 fractures peu traumatiques (cassées os) au cours des 10 dernières années en tant que décision unique (à l'exclusion des fractures des doigts, des orteils, du crâne et de la cheville)
  • Glucocorticoïdes, par voie orale ≥ 2.5 mg et <7.5 mg prednisolone équivalent quotidien (exception: rhumatoïde arthrite, ici +0.5)

Augmentation de la limite de thérapie de +0.5 à:

* Si le risque existe actuellement ou a pris fin depuis moins de 12 à 24 mois.

Commencer le traitement contre l'ostéoporose selon le schéma thérapeutique ci-dessus (en gras, médicaments particulièrement adaptés pour réduire le risque de fracture vertébrale):

  • Thérapie de base (vitamine D: 800-1,000 XNUMX UI, calcium: 1,000 XNUMX mg).
  • Ostéoporose postménopausique:
    • Agents antirésorptifs (résorption osseuse ↓):
      • Bisphosphonates: alendronate, ibandronate, risédronate, acide zolédronique (synonyme: zolédronate): inhibe les ostéoclastes / cellules dégradant les os; agent de première ligne pour toutes les formes de l'ostéoporose; corps vertébral et fémoral cou risque de fracture ↓ Prendre: 30 minutes avant le petit déjeuner avec d'eau suivi de la nécessité de s'asseoir droit.
      • Modulateurs sélectifs des récepteurs des œstrogènes (SERM): bazédoxifène, raloxifène, agents de deuxième intention; aucun effet sur les fractures périphériques; avantage supplémentaire: risque de carcinome du sein ↓
      • Des anticorps monoclonaux:
    • Stimulants/ thérapie ostéoanabolique (formation osseuse ↑).
      • Hormone parathyroïdienne analogique: Tériparatide; agent de deuxième intention pour les l'ostéoporose; Risque de fractures vertébrales et de fractures non vertébrales ↓ Dans le VERO (Fracture vertébrale Comparaisons des traitements chez les femmes ostéoporotiques), il y avait une réduction significativement plus importante du taux de fractures vertébrales (fractures vertébrales) chez les femmes ménopausées souffrant d'ostéoporose avancée et de fracture de fragilité, lorsqu'elles ont reçu tériparatide (20 μg sc / j) au lieu de risédronate (35 mg / semaine) en plus de la ligne de base calcium ainsi que vitamine D traitement (24 mois plus tard, le taux de nouvelles fractures vertébrales était de 5.4 contre 12.0 pour cent (p <0.001); les fractures cliniques sont survenues dans seulement 4.8 contre 9.8 pour cent (p <0.0009).
    • Traitement œstrogène ou œstrogène / progestatif (hormonothérapie substitutive) chez les femmes ménopausées <60 ans et à haut risque de fracture (option de première intention pour la prévention et le traitement de l'ostéoporose).
  • # formes d'ostéoporose chez les femmes (ostéoporose préménopausique; grossesse-ostéoporose associée; ostéoporose sénile (type II): voir ci-dessous.
  • Ostéoporose induite par les glucocorticoïdes:
  • Ostéoporose chez l'homme:
    • Bisphosphonates: alendronate, risédronate, acide zolédronique (synonyme: zolédronate); inhibent les ostéoclastes) / agents de première intention.
    • Anticorps monoclonaux: denosumab (anticorps IgG2 anti-RANKL); également utilisé pour l'ostéoporose associée à l'ablation hormonale (thérapie de privation androgénique: ADT; thérapie hormonale qui retient l'hormone sexuelle masculine testostérone) chez les hommes atteints d'un cancer de la prostate à risque accru de fracture (risque de fracture osseuse)
    • Analogue de l'hormone parathyroïdienne: tériparatide
  • Remarque: les contrôles cliniques doivent initialement être effectués tous les 3 à 6 mois après le début du traitement spécifique.
  • Voir également sous «Thérapie complémentaire».
  • Douleur de fracture:
    • Analgésie selon le schéma de stadification de l'OMS:
      • Analgésique non opioïde (paracétamol, agent de première ligne).
      • Analgésique opioïde de faible puissance (p. tramadol) + analgésique non opioïde.
      • Analgésique opioïde de haute puissance (p. morphine) + analgésique non opioïde.
  • Voir également sous «Thérapie complémentaire».

Notes complémentaires

  • Dans les essais cliniques menés chez des patients atteints de cancers avancés, survenue d'une incidence accrue de nouvelles tumeurs malignes primaires avec le denosumab par rapport à l'acide zolédronique.

Ingrédients actifs (indication principale) du traitement de base

Groupe d'ingrédients actifs Ingrédient actif Dosage Bonus
Calcium Calcium 1,000 XNUMX mg / j
Préparation de vitamine D Cholécalciférol (= vitamine D3) 800 à 1,000 XNUMX UI / j Pour un risque élevé de chutes et / ou de fractures et une faible exposition au soleil Autres indications: rachitisme, ostéomalacie

Ostéoporose postménopausique

Ingrédients actifs (indication principale).

Bisphosphonates

Ingrédients actifs Bonus
Alendronate Agent de première intention Également approuvé pour les femmes traitées par glucocorticoïdesKI en cas d'insuffisance rénale sévère.
Étidronate Agent de deuxième choix
Ibandronate Femmes avec un score T <-3.0 au col fémoralKI en cas d'insuffisance rénale sévère.
Risédronate Également approuvé pour les femmes traitées par glucocorticoïdesKI pour insuffisance rénale sévère.
Acide zolédronique (synonyme: zolédronate). Également approuvé pour les femmes qui ont été traitées avec des glucocorticoïdes

Remarque: Doit être administré après fracture du fémur au plus tôt deux semaines après l'opération.KI en cas d'insuffisance hépatique / rénale sévère

  • Mode d'action: inhibe les ostéoclastes (cellules dégradant les os), entraînant une augmentation de la masse osseuse
  • Indications: ostéoporose postménopausique et ostéoporose induite par les glucocorticoïdes.
  • Contre-indications: y compris hypocalcémie (carence en calcium).
  • Il a été démontré que l'alendronate, le risédronate, l'acide zolédronique (synonyme: zolédronate) ont un effet à la fois sur les fractures vertébrales et non vertébrales et de la hanche (dues à des fractures par fragilité).
  • Instructions de dosage: 30 minutes avant le petit déjeuner avec beaucoup de d'eau suivi de la nécessité de s'asseoir droit.
  • La Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis recommande l'arrêt du traitement aux bisphosphates après 5 ans («congé de médicaments»); ceci exclut les patients qui continuent d'être classés dans le groupe à haut risque

Modulateur sélectif des récepteurs aux œstrogènes (SERM).

Mode d'action Bonus
Bazédoxifène KI dans l'insuffisance hépatique / rénale sévère KI saignements utérins inexpliqués et signes ou symptômes de l'endomètre cancer.
Le raloxifène
  • Mode d'action: inhibe la résorption osseuse
  • Indications: ostéoporose postménopausique
    • Bazédoxifène: Réduction des fractures vertébrales: + (A); réduction des fractures non vertébrales: + (B) (réduction des fractures pour certains patients (sous-groupes)).
    • Le raloxifène: Réduction des fractures vertébrales: + (A); réduction des fractures non vertébrales: -.
  • Réduction du risque potentiel de survenue de carcinomes mammaires positifs aux récepteurs des œstrogènes.
  • Une réduction significative des fractures a été démontrée pour raloxifène ainsi que bazédoxifène sur huit et sept ans, respectivement.
  • Mise en garde: risque accru de thrombose et augmentation de l'incidence des décès accident vasculaire cérébral.

Anticorps monoclonaux

Groupe de médicaments Ingrédients actifs Bonus
anticorps anti-RANKL gG2 Denosumab Pas d'ajustement posologique en cas d'insuffisance rénale (insuffisance rénale)
Anticorps sclérostine romosozumab Apport adéquat de calcium et de vitamine D avant et pendant le traitement
  • Mode d'action du denosumab: anticorps monoclonal qui imite les effets de l'ostéoprotégérine (OPG) sur le métabolisme osseux; Anticorps IgG2 anti-RANKL qui se lie avec une très haute affinité à RANKL, inhibant son interaction avec RANK.
  • Il a été démontré que le denosumab a un effet sur les fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche (en raison des fractures de ragilité)
  • Contre-indications: y compris hypocalcémie (carence en calcium).
  • La grotte: ostéonécrose de l'os de la mâchoire et externe canal auditif sous traitement par bisphosphonates et denosumab.
  • Fractures multiples du corps vertébral après l'arrêt du denosumab.
  • Dans les essais cliniques menés chez des patients atteints de cancers avancés, survenue d'une incidence accrue de nouvelles tumeurs malignes primaires avec le denosumab par rapport à l'acide zolédronique.
  • Mode d'action de romosozumab: anticorps anti-sclérostine qui inhibe la fonction, la différenciation, la prolifération et la survie des ostéoblastes (cellules formant l'os) (favorise la formation osseuse et, dans une moindre mesure, inhibe en outre la résorption osseuse).
  • Indication de romosozumab: traitement de l'ostéoporose manifeste chez les femmes ménopausées avec un risque significativement accru de fracture (risque de fracture de l'os.
  • Contre-indications: hypocalcémie (carence en calcium); antécédents d'infarctus du myocarde (Cœur attaque) ou apoplexie (accident vasculaire cérébral).
  • Effets secondaires: Mal de tête, douleurs articulaireset douleur au site d'injection.

Analogue de l'hormone parathyroïdienne

Ingrédients actifs Bonus
Tériparatide KI dans l'insuffisance rénale sévère
  • Mode d'action: propriétés de construction osseuse (anabolisantes) grâce à une stimulation directe des ostéoblastes; augmente également l'absorption du calcium et favorise la réabsorption du calcium par les reins
  • Instructions de dosage: Application maximum 24 mois!

Hormones

Substances actives Dosage Bonus
Oestrogène (progestatif) Divers Le deuxième choix signifie
  • Mode d'action: anti-résorptif
  • Effets secondaires: cardiovasculaires, risque de carcinome mammaire (cancer du sein).

Prophylaxie et traitement des formes spéciales d'ostéoporose chez la femme

Ostéoporose préménopausique

La cause de l'ostéoporose (perte osseuse) chez les femmes préménopausées est le résultat d'un maximum densité osseuse ("Pic de l'os masse“) Et / ou une perte osseuse accrue. Un traitement médicamenteux ne doit être envisagé qu'en cas de diminution significative densité osseuse (Valeurs DXA) et présence de facteurs de risque. En présence d'hypogonadisme, hormonothérapie substitutive (THS) est la thérapie optimale. Un traitement par bisphosphate n'est envisagé qu'en cas de réponse inadéquate au THS. Le raloxifène peut également être une thérapie alternative.

Ostéoporose associée à la grossesse

Pendant la période d'allaitement, une femme sécrète environ 500 mg de calcium par jour lait maternel. Pendant grossesse ou post-partum, les fractures sont le résultat de calcium et vitamine D carences et ne sont pas la conséquence de grossesseSi des fractures surviennent pendant la grossesse, la patiente doit sevrer le plus tôt possible afin qu'il n'y ait plus de carences en calcium de la part du squelette maternel. Thérapie aux bisphosphates ("utilisation hors AMM“) Peuvent être envisagés.

Ostéoporose sénile (type II)

Ce type d'ostéoporose - également appelée ostéoporose sénile - affecte également les femmes et les hommes de plus de 70 ans. Dans cette forme d'ostéoporose, le compacta est de plus en plus affecté en plus de l'os spongieux. C'est pourquoi les fractures du long os prédominer. Dans cette maladie, également connue sous le nom d'ostéoporose sénile, résistance à la vitamine D et carence en vitamine D. surviennent à un âge avancé, ce qui conduit, entre autres, à une réduction de la résorption calcique de l'intestin. Thérapie avec au moins 1,000-2,000 UI de vitamine D3 et 1,000 mg de calcium par jour. En outre, une thérapie antirésorptive avec des bisphosphates (premier choix) si nécessaire également une thérapie ostéoanabolique avec un hormone parathyroïdienne analogue.

Ostéoporose induite par les glucocorticoïdes

Agents (indication principale).

Groupe d'ingrédients actifs Ingrédients actifs Bonus
Calcium Calcium prophylaxie
Préparation de vitamine D Cholécalciférol (= vitamine D3) Prophylaxie Autres indications: rachitisme, ostéomalacie
Bisphosphonates Alendronate Homme + femmeKI en cas d'insuffisance rénale sévère.
Risédronate MsKI dans l'insuffisance rénale sévère.
Acide zolédronique (synonyme: zolédronate) Mâle + femelleKI en cas d'insuffisance hépatique / rénale sévère.
  • Mécanisme d'action: les bisphosphonates inhibent les ostéoclastes, entraînant une augmentation de la masse osseuse
  • Indications:
    • Valeur DXA-T <-1.5 et
    • Glucocorticoïdes systémiques> 3 mois ou
    • Fracture ostéoporotique
  • Il a été démontré que l'alendronate, le risédronate, le zolédronate ont un effet sur les fractures vertébrales et non vertébrales et de la hanche (en raison des fractures de ragilité).
  • Instructions de dosage: 30 minutes avant le petit déjeuner avec beaucoup de d'eau suivi de la nécessité de s'asseoir droit.

Anticorps monoclonaux

Groupe de médicaments Ingrédients actifs Bonus
anticorps anti-RANKL gG2 Denosumab Pas d'ajustement posologique en cas d'insuffisance rénale
  • Mode d'action: anticorps monoclonal qui imite les effets de l'ostéoprotégérine (OPG) sur le métabolisme osseux; Anticorps IgG2 anti-RANKL qui se lie avec une très haute affinité à RANKL, inhibant son interaction avec RANK.
  • Il a été démontré que le denosumab a un effet sur les fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche (en raison des fractures de ragilité)
  • Dans une étude de phase III, le denosumab était supérieur au bisphosphonate risédronate.
  • La grotte: ostéonécrose des maxillaire et externe canal auditif pendant le traitement par les bisphosphonates et le denosumab.
  • Fractures multiples du corps vertébral après l'arrêt du denosumab.

Analogue de l'hormone parathyroïdienne

Ingrédients actifs Bonus
Tériparatide KI dans l'insuffisance rénale sévère
  • Mode d'action: propriétés de construction osseuse (anabolisantes) grâce à une stimulation directe des ostéoblastes; augmente également l'absorption du calcium et favorise la réabsorption du calcium par les reins
  • Informations posologiques: Application maximum 24 mois

Ostéoporose chez les hommes

Recommandations thérapeutiques

Pour les hommes ayant une diminution de la minéralité osseuse densité et un risque de fracture accru, l'anticorps denosumab est une option de traitement approuvée. Les bisphosphonates

Ingrédients actifs Bonus
Alendronate Également utilisé chez les hommes> 60ème lyoFirst-lineKI en cas d'insuffisance rénale sévère.
Risédronate KI dans l'insuffisance rénale sévère
Acide zolédronique (synonyme: zolédronate). KI en cas d'insuffisance hépatique / rénale sévère.
  • Mode d'action: inhiber les ostéoclastes, entraînant une augmentation de la masse osseuse
  • Indications: ostéoporose postménopausique et ostéoporose induite par les glucocorticoïdes.
  • Instructions de dosage: 30 minutes avant le petit déjeuner avec beaucoup d'eau suivi de la nécessité de s'asseoir bien droit.
  • Remarque: mâchoire nécrose peut être largement évité par des examens dentaires réguliers, amélioré hygiène bucco-dentaire, fermeture de plaie en plastique et extraction dentaire sous antibioprophylaxie.

Anticorps monoclonaux

Groupe de médicaments Ingrédients actifs Bonus
anticorps anti-RANKL gG2 Denosumab Pas d'ajustement posologique en cas d'insuffisance rénale
  • Mode d'action: anticorps monoclonal qui imite les effets de l'ostéoprotégérine (OPG) sur le métabolisme osseux; Anticorps IgG2 anti-RANKL qui se lie avec une très haute affinité à RANKL, inhibant son interaction avec RANK.
  • Indications:
    • Ostéoporose associée à l'ablation hormonale chez les hommes prostate carcinome à risque accru de fracture.
    • Ligne directrice S3: traitement de première intention pour tous les sites squelettiques [recommandation grade A].

Analogue de l'hormone parathyroïdienne

Ingrédients actifs Bonus
Tériparatide KI dans l'insuffisance rénale sévère
  • Mode d'action: propriétés de construction osseuse (anabolisantes) grâce à une stimulation directe des ostéoblastes; augmente également l'absorption du calcium et favorise la réabsorption du calcium par les reins
  • Informations posologiques: Application maximum 24 mois
  • Contre-indications: Maladie de Paget, malin tumeurs osseuses, OS métastases; autres restrictions: hypercalcémie, radiothérapie du squelette, élévation de la phosphatase alcaline, insuffisance rénale.

Douleur de fracture

Objectif thérapeutique de la fracture douleur.

Le traitement médicamenteux des fractures vertébrales vise à soulager la douleur, permettant une mobilisation le plus tôt possible pour éviter les séquelles.

Ingrédients actifs (principales indications)

Analgésiques

Groupe de médicaments Ingrédient actif Bonus
Analgésiques non acides paracétamol doser ajustement rénal /foie insuffisance.
Paracétamol + phosphate de codéine doser ajustement rénal /foie insuffisance.
AINS L'acide acétylsalicylique Ajustement posologique en cas d'insuffisance rénale / hépatique
L'ibuprofène Ajustement posologique en cas d'insuffisance rénale / hépatique
Les opioïdes Morphine (puissance élevée) doser ajustement pour insuffisance rénale / hépatique Court terme uniquement pour les cas très sévères, incontrôlables douleur.
Tramadol (faible puissance) Ajustement de la dose en cas d'insuffisance rénale / hépatique au cours d'un traitement à long terme
  • Mode d'action des analgésiques non acides: inhibition réversible de la cyclooxygénase → analgésique, antipyrétique; métamizole faiblement antiphlogistique.
  • Mode d'action des analgésiques opioïdes: se lient aux récepteurs opioïdes → récepteurs μ, κ, δ.
  • Indications: Utilisation à court terme pour les douleurs intenses

Tous les agents doivent être utilisés le moins longtemps possible en raison des effets secondaires et interactions chez les patients souvent multimorbides.

Ostéoporose et anticoagulation à long terme

Comparaison d'un anticoagulant oral non dépendant de la vitamine K (NOAK) ou d'un la vitamine K antagoniste (AVK), une première analyse rétrospective a démontré un faible risque de fracture dans les deux groupes; cependant, il y avait une différence significative en faveur de l'anticoagulation avec les NOAK (3.09% vs 3.77%; HR ajusté 0.85, IC à 95% 0.74-0.97). Cela était également vrai pour les fractures ostéoporotiques, où les NOAK étaient associées à un risque relativement 15% plus faible (2.29% vs 2.82%; HR ajusté 0.85, IC à 95% 0.72-0.99).

Suppléments (compléments alimentaires; substances vitales)

Les compléments alimentaires appropriés doivent contenir les substances vitales suivantes: