Contraceptifs hormonaux dans les constellations à haut risque

Âge, obésité (en surpoids), diabète mellitus, épilepsie, hypertension (hypertension), maux de tête/ migraines, chirurgie et tabagisme sont les principaux risques qui, individuellement ou en diverses combinaisons, peuvent faire le choix de la sécurité contraception (contrôle des naissances) difficile pour décomposition cellulaire les raisons. Cela est particulièrement vrai pour les contraceptifs oraux (COC; contraceptifs contenant un œstrogène et un progestatif). L'OMS a indiqué quatre catégories de constellations de risque pour faciliter le problème, et celles-ci sont régulièrement révisées et complétées si nécessaire:

Catégories Description
1 Utilisation illimitée de COC (contraceptifs oraux combinés); le bénéfice l'emporte sur le risque sans restriction
2 Bénéfice> Risque
3 Risque ≥ bénéfice (contre-indications relatives); seulement après explication détaillée et absence d'alternatives
4 Contre-indication (contre-indications) due à une décomposition cellulaire des risques.

Âge

Mission de l'OMS pour KOK:

  • Âge sans risques
    • Jusqu'à 40 ans et plus: catégorie → 1
    • > 40 ans: Catégorie → 2
  • Risques liés à l'âge +, par exemple obésité (en surpoids), prédisposition thromboembolique familiale (thromboembolie = sang caillot (thrombus) se détache de la paroi d'un vaisseau sanguin et est transporté plus loin dans la circulation sanguine), hypertension (hypertension, Etc.)
    • Recommandation: si possible abandon de KOK.
    • Alternative: monothérapie progestative (orale, implant (implant hormonal; bâtons contraceptifs), dispositif intra-utérin (DIU; bobine)), capuchons de cuivre DIU.

Obésité

Mission de l'OMS pour KOK:

  • Âge sans risques (ce qui est rare): catégorie → 2.
  • Obésité (en surpoids) + risques, par exemple diabète sucré, dyslipidémie, hypertension (pression artérielle élevée): catégorie → 3
    • Recommandation:
      • Pas de KOK
      • Monothérapie aux progestatifs (oral, implant, dispositif intra-utérin (DIU; bobine)), capuchons de cuivre DIU: Médroxyprogestérone sans dépôt (DMPA; préparation hormonale de type progestatif utilisée pour contraception et dans le cadre de l'hormone ménopausique thérapie) en raison des effets secondaires potentiels (risque accru de thrombose (formation d'un sang caillot (thrombus)), glucose troubles du métabolisme, qui sont souvent présents dans l'obésité et peuvent être exacerbés par le DMPA).
  • Obésité + risque d'infarctus du myocarde (Cœur attaque) ou apoplexie (accident vasculaire cérébral): actuellement, le risque ne peut être estimé car les résultats sont contradictoires [2,3,4].

Diabète sucré [1, LL 1]

Les diabétiques souffrent fréquemment de maladies cardiovasculaires. Environ 75% des diabétiques de type II meurent d'un infarctus du myocarde (Cœur attaque) ou apoplexie (accident vasculaire cérébral). Le choix de la contraception est important car grossesse chez une femme diabétique est associée à un risque élevé de complications. Mission de l'OMS pour les COC:

  • Diabète I et II:
    • Catégorie → 1, jusqu'à 35 ans, si les lésions vasculaires secondaires sont exclues.
    • Catégorie → 2,> 35 ans, si les lésions vasculaires secondaires sont exclues.
  • Diabète I et II + maladie vasculaire ou autre facteurs de risque: catégorie → 4 causée par le diabète ou d'autres maladies, par exemple l'obésité, épilepsie, dyslipidémie, hypertension (hypertension), migraine, tabagisme, KOK sont contre-indiqués (sans objet).
    • Recommandation:
      • Progestatif en monothérapie (oral, implant, DIU), à l'exception de l'injection de trois mois (dépôt acétate de médroxyprogestérone), car il peut être associé à une augmentation du taux de thrombose (vasculaire occlusion par un thrombus (sang caillot)), glucose trouble du métabolisme et diminution densité osseuse avec une exposition à long terme.
      • DIU au cuivre

Épilepsie

  • Les COC n'entraînent pas d'augmentation de la fréquence des crises ni de l'incidence des crises.
  • Toutefois, médicaments antiépileptiques (médicament utilisé pour traiter ou prévenir les crises d'épilepsie, comme toniquedes crises d'épilepsie cloniques) peuvent réduire l'efficacité des COC et des monopréparations progestatives orales ou parentérales («contournement de l'intestin») par induction enzymatique dans le foie ou activation du métabolisme de l'éthinyl estradiolCela peut affecter la sécurité contraceptive (protection contre conceptionLa sécurité contraceptive repose sur les préparations suivantes.

L'hypertension (haute pression sanguine)

Mission de l'OMS pour les COC:

  • Une hypertension est classée par l'OMS pour KOK comme.
    • Catégorie → 3 (contre-indication / contre-indications relatives), même si l'hypertension est bien contrôlée par des médicaments
    • Catégorie → 4 (contre-indication absolue), si facteurs de risque exister en plus d'une hypertension bien maîtrisée, par exemple l'obésité, diabète mellitus, dyslipidémie, tabagisme. Ils augmentent le risque de complications thromboemboliques artérielles.
    • Catégorie → 4 (contre-indication absolue) pour les valeurs d'hypertension> 160/100 mm / Hg.
    • Catégorie → 2, suivant hypertension pendant la grossesse. Ces femmes sont considérées comme des patientes à haut risque. Dans le cadre, l'œstrogène dose doit être choisi aussi bas que possible, de préférence 20 µg éthinylestradiol. De plus, régulier tension artérielle Stack monitoring est nécessaire.

Recommandation: monopréparations progestatives (orales, implantaires, intramusculaires, intra-utérines).

Maux de tête / migraine

Mal de tête

Mission de l'OMS pour les COC:

  • Catégorie → 1 [6, LL 1]
    • La préférence est donnée à l'application en tant qu'utilisation à long terme ou en cycle long. Bénéficie particulièrement du groupe souffrant de prémenstruel ou menstruel maux de tête (maux de tête qui surviennent avant menstruation ou avec la menstruation).
    • Alternative: monopreparations progestatives (oral, implant, DIU, injection de trois mois).
    • Cave: si les maux de tête réapparaissent après une amélioration des symptômes, un diagnostic détaillé doit être effectué

    pour ce groupe de femmes, cependant, il existe peu de données du point de vue de l'ischémie accident vasculaire cérébral.

Migraine

Migraine est hormono-dépendante à un degré élevé. La prévalence (fréquence de la maladie) est la plus courante dans la période allant de la puberté à ménopause. Elle augmente particulièrement fréquemment entre 35 et 45 ans. Migraine les attaques surviennent souvent peu de temps avant ou pendant menstruation (migraine associée à la menstruation) en raison de la baisse des œstrogènes Fondamentalement, la migraine est associée à un risque accru d'apoplexie (accidents vasculaires cérébraux), moins fréquemment d'infarctus du myocarde (Cœur attaque) et thrombose (vasculaire occlusion par un thrombus (caillot de sang)). Ces risques concernent principalement les patients souffrant de migraine avec aura. Cependant, le risque absolu de ces complications chez les femmes jeunes, par ailleurs en bonne santé, sans autre facteurs de risque, est considéré comme très faible [LL1]. Comme il existe des attitudes différentes dans les publications scientifiques et aussi dans la pratique quotidienne, en particulier entre les gynécologues et les neurologues, les Mal de tête Fédération (EHF) et la Société européenne de contraception et de reproduction Santé (ESC) a clairement souligné en 2016, après avoir recherché les études disponibles, qu'il n'y avait pas suffisamment de données disponibles pour une différenciation plus précise et une évaluation des risques des différentes formes de migraine et que des investigations complémentaires étaient nécessaires. En effet, le risque d'accident vasculaire cérébral ne dépend pas uniquement du diagnostic, mais en particulier du sous-type de migraine zB Manifestation initiale, durée de la maladie, fréquence des crises, fréquence des crises avec ou sans aura. la migraine avec aura présente le risque le plus élevé d'accident vasculaire cérébral sans contraception hormonale avec une multiplication par six sous contraception hormonale voir tableau: 1. Tableau 1: risque absolu d'accident vasculaire cérébral ischémique chez les femmes âgées de 20 à 40 ans avec et sans aura, avec et sans contraception hormonale.

La contraception Pas de migraine Migraine sans aura Migraine avec aura
Sans contraception hormonale 2,5/100.000 4,0/100.000 5,9/100.000
Avec contraception hormonale 6,3/100.000 25,4/100.000 36,0/100.000

Mission de l'OMS pour KOK: L'OMS fait également la différence entre les patients migraineux avec et sans aura du point de vue KOK: selon la doctrine actuelle, la migraine peut être

  • Les patients sans aura sont
    • Affecté au groupe 2 s'ils ont <35 ans
    • Affecté au groupe 3 s'ils ont> 35 ans
    • La distinction OMS par âge n'est pas faite dans la directive. Les patientes sans aura sont classées dans la catégorie → 2
  • Les patients atteints d'aura sont classés dans le groupe 4 et sont considérés comme une contre-indication absolue (contre-indication) du KOK.
  • Alternativement, toutes les monopréparations progestatives. Ils sont classés en catégorie → 2 selon l'OMS (oral, intramusculaire, implant, intra-utérin).

Les monopréparations progestatives peuvent également être utilisées s'il existe des facteurs de risque supplémentaires de migraine avec aura, par exemple l'obésité, l'hypertension tension artérielle), maladie cardiovasculaire, profonde veine thrombose (TVP), pulmonaire embolie (LE), le tabagisme. (Exception: acétate de médroxyprogestérone retard, en raison du risque supplémentaire d'événements thromboemboliques et glucose troubles du métabolisme).

Les femmes souffrant de migraine avec ou sans aura qui ont besoin d'une contraception d'urgence peuvent utiliser les mesures contraceptives d'urgence habituelles lévonorgestrel 1.5 mg par voie orale, acétate d'ulipristal 30 mg par voie orale ou un dispositif intra-utérin. Lorsque les mesures prophylactiques standard ne sont pas efficaces, de nombreux patients souffrant de migraine en bénéficient

  • Sans aura de l'utilisation continue des COC (utilisation à long terme, cycle long).
  • Avec aura d'une application progestative continue (orale, intramusculaire, implantaire, intra-utérine).
  • Si les crises surviennent plus fréquemment ou si des auras surviennent pour la première fois thérapie (COC ou progestatif en monothérapie), arrêtez les préparations. Alternative: DIU au cuivre

Opérations

Le critère de stratification du risque en chirurgie est le risque thromboembolique en raison de la taille de l'opération et de la durée d'immobilisation ou d'immobilisation partielle. Selon l'OMS et les recommandations de la Red Hand Letter, l'arrêt des COC est recommandé lorsque le risque de thrombose est élevé. Cela contraste avec les déclarations récentes des lignes directrices, qui ne recommandent plus l'arrêt des COC car la thromboprophylaxie est administrée de toute façon, offrant une protection adéquate contre le risque partiel (voir ci-dessous pour plus de détails). Mission de l'OMS pour les COC:

  • Chirurgie mineure: Catégorie → 1
  • grandes opérations:
    • Avec immobilisation longue: catégorie → 4, notamment chirurgie orthopédique, chirurgie viscérale abdominale majeure (chirurgie abdominale), chirurgie cardio-pulmonairepoumon chirurgie) et la chirurgie du carcinome (chirurgie pour cancer).
    • Avec immobilisation courte: catégorie → 2, cela inclut la plupart des actes gynécologiques (exception: opérations carcinomes).

Recommandation:

  • Pour une intervention chirurgicale majeure, en particulier avec une longue immobilisation, les COC doivent être interrompus 4 à 6 semaines à l'avance.
  • Redémarrage: environ 2 semaines après la mobilisation complète.

Alternatives aux COC: monothérapie progestative (orale, implant, DIU). Exception: dépôt d'acétate de médroxyprogestérone, car il peut augmenter le risque de thrombose. Les recommandations actuelles des lignes directrices ont une évaluation différente des COC et du risque de thrombose ou d'arrêt pendant une intervention chirurgicale majeure [LL1].

Citation p. 42 de la ligne directrice:

Le risque d'imprévu grossesse quand contraceptifs oraux sont interrompus avant la chirurgie doit être pesé en termes de réduction du risque de thrombose. L'interruption de la contraception n'est pas recommandée. contraceptifs hormonaux doivent de toute façon recevoir une thromboprophylaxie médicamenteuse lors d'interventions chirurgicales majeures avec un risque moyen ou élevé de thrombose et sont donc adéquatement protégés.

Fumeur

Dans l'ensemble, il existe peu d'études de risque significatives sur le risque de thromboembolie veineuse (TEV) et le risque de thromboembolie artérielle (ETA). Risque de thromboembolie veineuse (TEV).

Le tabagisme a un risque faible à modéré de TEV (1.3 à 4 fois). Cela dépend de la nicotine dose.

  • 1-10 cigarettes / jour: OU (rapport de cotes) 1.3.
  • 11-20 cigarettes / jour: OU 1.7
  • > 20 cigarettes / jour: OU 1.9

Recommandations d'orientation:

  • Si l'âge> 35 ans et / ou> 15 cigarettes / jour, les COC doivent être évités.
  • Les monopréparations progestatives n'ont aucun effet sur le risque de TEV. Exception: dépôt d'acétate de médroxyprogestérone, il peut augmenter le risque de thrombose.

Risque de thromboembolie artérielle (ETA).

Le risque d'infarctus du myocarde (crise cardiaque) et l'apoplexie (accident vasculaire cérébral) n'est que légèrement augmentée chez les femmes de moins de 40 ans qui fument. Cependant, la consommation de cigarettes augmente considérablement ce risque. Les chiffres exacts ne sont pas disponibles [LL 1].

  • Mission de l'OMS pour KOK:
    • Classification → 3, pour les femmes> 35 ans.
      • + Consommation de cigarettes jusqu'à 15 / jour.
    • Classification → 4, chez les femmes> 35 ans.
      • + consommation de cigarettes> 15 / jour.

Tumeurs hépatiques

En raison de la rareté de foie tumeurs (hépatiques hémangiome, hyperplasie nodulaire focale (FNH), adénome hépatocellulaire, carcinome hépatocellulaire (CHC) /foie carcinome / foie cancer), ils ne seront discutés qu'en passant. Mission de l'OMS pour les COC:

  • Foie hémangiome: → 1 catégorie.
  • Hyperplasie nodulaire focale (FNH): catégorie → 2
  • Adénome hépatocellulaire: catégorie → 3
  • Carcinome hépatocellulaire (CHC): catégorie → 3

État après un carcinome du sein: voir l'article: "Contraceptifs hormonaux et risque de carcinome" .