Diabète sucré de type 1: traitement médicamenteux

Un objectif de thérapie

Glucose

BG à jeun / préprandial 90 à 130 mg / dl (5.0 à 7.2 mmol / l)
BG 1 à 2 h postprandiale (après le repas). <180 mg / dl (<10 mmol / l)
HbA1c <7.5% (jusqu'à 6% s'il n'y a pas de risque de l'hypoglycémie/ hypoglycémie; la plupart des directives recommandent un HbA1c niveau inférieur à 7.0%, ce que même pas un patient sur 10 n'atteint à long terme; voir Diabète mellitus type 1 / maladies consécutives / facteurs pronostiques pour plus de détails) Hypoglycémie se produit lorsque le patient s'injecte trop insuline avant les repas ou surestime les besoins nocturnes.

D'autres paramètres

Paramètre Région Objectif thérapeutique
Lipides (graisses sanguines) Patients sans maladie microvasculaire ou macrovasculaire.
Patients atteints d'une maladie microvasculaire ou macrovasculaire.
Patients avec triglycérides> 1,000 mg / dl
  • Triglycérides de manière aiguë <400 mg / dl (<10.3 mmol / l),
  • Sous continu thérapie <150 mg / dl (<3.9 mmol / l).
Tension artérielle Patients souffrant d'hypertension artérielle / d'hypertension artérielle
  • <130 mmHg / <80 mmHg
Poids Test IMC - Calcul de votre index de masse corporelle
  • ≤ 25 kg / m2

Recommandations thérapeutiques

Thérapie d'insuline:

  • Thérapie orale basale assistée (BOT).
  • Insulinothérapie supplémentaire avec préprandial («après les repas») injections sans insuline basale (SIT).
    • Si nécessaire, maintenir des antidiabétiques oraux
  • Insulinothérapie conventionnelle (CT)
    • Schéma d'injection rigide: administration du mélange d'insuline (généralement 1/3 d'insuline normale, 2/3 d'insuline intermédiaire).
    • 2 x par jour (matin, soir) ≈ 2/3 du total, 30 min avant le petit-déjeuner, ≈ 1/3, 30 min avant le dîner
      • Matin: insuline normale (couvrant le petit-déjeuner), insuline intermédiaire (pour les besoins de base + déjeuner).
      • Soir: insuline normale (couvrant le dîner), insuline intermédiaire (besoins de base).
    • Pas de flexibilité
    • Indications: patients âgés et dépendants (en raison d'une mauvaise observance).
  • Insulinothérapie conventionnelle intensifiée (TIC), thérapie de première intention.
    • Niveau basal d'insuline: couverture des besoins basaux via une insuline à action prolongée / une insuline intermédiaire (dose est déterminé individuellement; administration tard le soir, éventuellement aussi tôt le matin).
    • Besoins en insuline liés aux repas: injection d'altéinsuline adaptée au repas (en fonction de l'appétit, sang glucose, temps, effort physique) par un patient bien formé.
  • Insulinothérapie intensifiée:
    • Au moins 3 insuline injections par jour.
    • Substitution comme suit:
      • Taux d'insuline basal: besoin basal d'insuline avec insuline basale à action prolongée / insuline à libération retardée (1 x / j).
      • Besoins en insuline liés aux repas: besoins en insuline prandiaux (liés aux repas) avec «insuline bolus» à action brève
    • Mise en œuvre avec: seringue à insuline, stylos à insuline ou des pompes à insuline.
    • Doses d'insuline flexibles en fonction de la situation.
  • Thérapie par pompe à insuline (PT)
    • Niveau d'insuline basal: administration d'une quantité continue d'insuline alte sc comme exigence de base.
    • Besoins en insuline liés aux repas: bolus d'altinsuline aux repas; ajuster la dose en fonction de la glycémie actuelle et du contenu énergétique des aliments
    • Indications: fréquentes l'hypoglycémie (faible sang glucose), glycémie très fluctuante, mal ajustable diabète sucré pendant grossesse (diabète gestationnel), grossesse planifiée chez les femmes diabétiques de type 1.
    • Pendant ce temps, il existe une «boucle fermée» (un circuit fermé) de glucose mesure et pompe à insuline. Ici, administration d'insuline est automatiquement contrôlé par la mesure de la glycémie en temps réel ("pancréas artificiel"/" Pancréas artificiel "). La qualité de la thérapie est jugée, entre autres, par le" temps dans la plage "(TIR). Cela indique la proportion de temps au cours de la journée pendant laquelle les taux de glucose se situent dans la plage souhaitée de 70 à 180 mg / dl. Voici les résultats au cours de l'étude:
      • Les valeurs TIR étaient en moyenne de 61% (groupe verum) et 59% (groupe témoin) au départ; 6 mois après le traitement, les valeurs ont augmenté en moyenne de 10 points de pourcentage à 71% dans le groupe verum et sont restées largement inchangées dans le groupe témoin.
      • Réduction de HbA1c (glucose à long terme) et hyperglycémie et les temps d'hypoglycémie (hyperglycémie et hypoglycémie).

    Les patients recevant une pompe à insuline ont un risque de mortalité plus faible que les patients qui s'injectent eux-mêmes

Recommandation du patient

  • Changer régulièrement le site d'injection évite la lipodystrophie (graisse distribution désordre; rétrécissement de la graisse).

Avis:

  • Patients avec auto-immun latente diabète à l'âge adulte (LADA) sont traités en grande partie comme des patients de type 2 diabète sucré, mais ont généralement besoin d'insuline plus tôt que les diabétiques de type 2 sans anticorps.

Faits importants

  • Les besoins quotidiens en insuline sont d'environ 0.5 à 1.0 UI / kg / jour (moyenne ≈ 40 IE / j en cas de carence en insuline).
  • 1 pain unité (BE) ≡ quantité d'aliment contenant 12 g de glucides; 1 BE ≡ 2 I: E: insuline: 1 UI à midi et 1.5 UI le soir Calcul de la quantité d'insuline nécessaire = quantité d'unités de pain par repas multipliée par le facteur dit BE; Facteur BE ≡ quantité d'insuline nécessaire au patient pour décomposer une unité de pain sans augmentation de la glycémie
  • 1 UI d'insuline normale diminue sang glucose (Bz) de ≈ 30 mg%.
  • doser ajustement de la quantité d'insuline: (Bz actuel moins la cible (120 mg%)) divisé par 30, le résultat multiplié par (quotient: besoin quotidien en insuline divisé par 40).
  • Mise en garde: 1 ml d'insuline normale ≡ 40 IE: / ml; insuline pour le stylo: 100 II / ml!

Autres sujets (voir ci-dessous)

  • Remarques sur l'insuline allergie (voir ci-dessous).
  • Recommandations thérapeutiques dans différentes situations (voir ci-dessous).
  • Remarques sur le traitement concomitant d'insuline avec des analogues du GLP-1 (tels que liraglutide) ou des inhibiteurs du SGLT (tels que dapagliflozine et sotagliflozine) (voir ci-dessous) [rapports de recherche en cours].

Ingrédients actifs (indication principale)

Insuline

Ingrédient actif Déclenchement de l'action Effet maximum Durée de l'action Les indications Bonus
Insulines à courte durée d'action
Insuline normale (= ancienne insuline) 60-75 min 1-3 h 5-8 h TIC, PT, thérapie iv <30 min d'intervalle de consommation par injection
Analogues de l'insuline Insuline lispro Insuline asparte Insuline glulisine 60-75 min 1 h 2-3 h TIC Pas de distance d'éclaboussure
Insuline à libération retardée
Insuline intermédiaire 60-75 min 4-10 h Max 24 heures Thérapie de type 2 30 à 60 minutes d'intervalle entre les pulvérisations et les repas
Insuline à long terme 2-4 h 7-20 h 28-36 h TIC 30 à 60 minutes d'intervalle entre les pulvérisations et les repas
Analogues de l'insuline Insuline glargine Insuline détémir 2-4 h 20 h /> 24 h TIC 30 à 60 minutes d'intervalle de consommation par injection

Risque moindre d'hypoglycémie; contrôle métabolique meilleur et à moindre risque possible

Insulines combinées
En fonction de la composition exacte de l'insuline normale et à libération retardée. CT <30 min d'intervalle entre les pulvérisations

Mode d'action

Remplacement du manque d'insuline endogène:

  • → synthèse du glycogène, synthèse des lipides, biosynthèse des protéines.
  • → glycogénolyse ↓, gluconéogenèse ↓, protéinolyse ↓, lipolyse ↓

Thérapie complémentaire pour le diabète de type 1

Mimétiques de l'incrétine (Agonistes des récepteurs GLP-1).

Ingrédient actif Bonus
Liraglutide Sous-cutané indépendant du repas.

En 2014, une association fixe avec l'insuline dégludec a été approuvée

  • Mécanisme d'action: Les mimétiques des incrétines augmentent la sécrétion d'insuline; d'ailleurs, ils favorisent une satiété plus rapide.
  • Effets secondaires: gastro-intestinaux (nausée, diarrhée, vomissement); douleurs abdominales, appétit réduit.
  • Remarque: le mimétique incrétine liraglutide (analogue de l'hormone incrétine (GLP-1)) cellules bêta épuisées ("l'épuisement professionnel”De cellules bêta) à long terme dans une étude animale.
  • Diminution du poids corporel; un contrôle légèrement meilleur et adéquat du diabète de type 1; le traitement d'appoint n'a pas entraîné plus d'hypoglycémie

Gliflozine (inhibiteurs du SGLT-2; bloqueurs du SGLT-2).

Ingrédient actif Bonus
Dapagliflozine Les patients atteints de insuffisance rénale chronique bénéficier de manière significative. En cas d'insuffisance hépatique sévère, le traitement doit être instauré à 5 mg / j, puis éventuellement augmenté à 10 mg. Les doses d'insuline doivent être optimisées en permanence avec la dapagliflozine!
Sotagliflozine Inhibiteur combiné de SGLT1 et -2.

L'utilisation de la sotagliflozine n'est pas recommandée en cas d'insuffisance hépatique modérée et sévère.

  • Mode d'action: inhibition sélective de sodium-cotransporteur de glucose 2 (SGLT-2) d'environ 40 à 50% → inhibition du glucose rénal absorption (glucosurie chez le sujet sain: 60-70 g / j; chez les diabétiques 80-120 g / j) → réduction de la glycémie (HbA1c réduction), perte de poids, tension artérielle réduction.
  • Plus la fonction rénale est basse, plus l'effet des inhibiteurs du SGLT-2 est faible: non indiqué en cas d'insuffisance rénale; avec un DFG de 30 à 60 ml / min, seule une réduction d'HbA1c de 0.4% est à prévoir
  • Indication: patients de type 1 avec un IMC ≥ 27
  • Contre-indications: Hypersensibilité à l'ingrédient actif; gravidité (en raison de la toxicité dans les études animales).
  • Les inhibiteurs du SGLT-2 ne sont pas recommandés le volume carence ou traitement diurétique.
  • Effets secondaires: gastro-intestinaux (nausée), infections des voies urinaires, infections génitales (vulvite et vulvovaginite chez la femme et balanite chez l'homme), dos douleur, dysurie, polyurie, dyslipidémie.
  • Les patients doivent mesurer leurs propres taux de cétone
  • La Food and Drug Administration des États-Unis met en garde contre la survenue possible d'une acidocétose sévère pendant le traitement par des inhibiteurs du SGLT2 tels que la canagliflozine, la dapagliflozine et l'empagliflozine
  • AkdÄ Drug Safety Mail | 07-2017 |: Informations du BfArM sur les inhibiteurs du SGLT-2: risque éventuellement accru d'amputation des membres inférieurs. Administration (FDA) conclut dans une nouvelle évaluation du médicament antidiabétique que le risque de amputation en traitement avec canagliflozine n'est pas aussi élevé qu'on le pensait après tout.
  • Dapagliflozine: diminution du poids corporel; peu de meilleur contrôle adéquat du diabète de type 1; les patients présentaient un risque accru d'acidocétose diabétique; augmentation des infections génitales (déjà connue avec le traitement par inhibiteur du SGLT dans le diabète de type II.

Thérapie dans des situations spéciales

L'activité physique

Sports et travaux physiques lourds conduire à une absorption accrue de glucose par les cellules musculaires alors que cela est largement indépendant de l'insuline. Par conséquent, en fonction de l'intensité de l'activité, il peut être nécessaire de réduire les doses d'insuline jusqu'à 50% avant une activité prévue, ou de 2 à 4 portions de glucides supplémentairespain unités; BE) peut devoir être consommé. Après une telle activité, l'absorption du glucose et brûlant par les muscles peuvent être maintenus pendant des heures indépendamment de l'insuline, de sorte que l'insuline dose doit être ajusté. Pour éviter l'hyper ou l'hypoglycémie induite par l'exercice (glycémie élevée et basse), les diabétiques de type 1 doivent:

  • Mesurez la glycémie avant, pendant et après l'exercice.
  • Retarder le début de l'exercice si la glycémie est supérieure à 14 mmol / l (250 mg / dl) ou inférieure à 5.5 mmol / l (100 mg / dl)
  • Injectez de l'insuline dans une zone non stressée par l'activité physique
  • Si nécessaire, apportez des glucides supplémentaires lorsque l'ajustement de la dose d'insuline n'est plus possible

Infections aiguës ou chroniques

Ceux-ci augmentent les besoins en insuline en raison de l'état catabolique, ce qui complique considérablement le contrôle du diabète. Dans un tel cas, la dose d'insuline doit être progressivement augmentée en fonction de la glycémie pour pouvoir maintenir la glycémie au moins dans une plage de 8.3 à 11.1 mmol / l (150 à 200 mg / dl). une exigence supplémentaire de 50 à 100% est nécessaire pour cela. La normalisation complète de la glycémie n'est presque jamais réussie et n'est pas nécessaire dans une telle situation. Au fur et à mesure que l'infection disparaît, la dose d'insuline doit être à nouveau réduite progressivement. En aucun cas, l'erreur ne doit être commise de ne pas administrer d'insuline si le patient refuse de manger en raison de la maladie. Il s'agit d'une erreur courante commise par les patients et leurs proches et qui doit être enseignée séparément lors des sessions de formation.

Allergie à l'insuline

  • Dans 95% des cas avec suspicion d'allergie à l'insuline, aucun composant allergique n'est à l'origine des symptômes
  • Mesures à prendre en cas d'insuline allergie (modifié de Jaquier et al.2013).
    • Gravité: légère
      • Enquêtes: éliminer les aiguilles défectueuses; confirmer la réponse à l'insuline.
      • Mesures: remplacer les aiguilles et / ou la préparation d'insuline si nécessaire; antihistaminique si nécessaire.
    • Gravité: modérée
      • Enquêtes (en plus de ce qui précède):
        • IgE totales
        • IgE spécifiques à l'insuline
        • IgE spécifiques au latex
        • Glucose et Peptide C (si nécessaire).
      • Les mesures:
    • Gravité: sévère ou persistante.
      • Enquêtes (en plus de ce qui précède):
        • Piqûre ou intradermique peau test.
        • Inhibiteur C1
        • Facteurs complémentaires
        • Exclure les infections virales et bactériennes comme cause de ruches (hépatite B, CMV, EBV).
        • Si nécessaire, dermatologue / rhumatologue / immunologiste / consulter.
      • Les mesures:
        • H1 et H2 antihistaminiques (loratadine + ranitidine).
        • Si nécessaire, insuline iv brièvement
        • Traitement par pompe à insuline avec ou sans hydrocortisone.
        • Hyposensibilisation
        • Stéroïdes systémiques; antagoniste des récepteurs des leucotriènes; omalizumab (anticorps monoclonal anti-IgE); immunosuppression systémique.
        • Greffe de pancréas

Soins périopératoires

Les interventions chirurgicales chez les patients diabétiques doivent être planifiées avec un coordination du chirurgien, de l'anesthésiste et de l'interniste. L'approche suivante s'est avérée efficace chez les diabétiques qui s'injectent de l'insuline:

  • Chirurgie le plus tôt possible dans la journée
  • Surveillance de la glycémie toutes les 1 à 2 heures (objectif: 6.7-11.1 mmol / l / 120-200 mg / dl)
  • Si nécessaire, perfusion de glucose / insuline iv (selon le schéma interne de la clinique).
  • Contrôle du potassium sérique
  • Revenir en postopératoire au schéma thérapeutique initial dès que le patient peut manger

Grossesse

Grossesse chez les femmes diabétiques de type 1 nécessite une planification minutieuse et un strict respect des mesures thérapeutiques. Pour les femmes diabétiques en âge de procréer, une normalisation de l'HbA1c et une insulinothérapie intensifiée doivent être recherchées. Surtout à la conception - de préférence avant la conception - et au premier trimestre (troisième trimestre de grossesse), le métabolisme doit être très bien ajusté, sinon le risque de malformations fœtales est multiplié par quatre à dix!

Thérapie de «l'hypercholestérolémie» pour la prévention secondaire et primaire

Il existe une indication pour le traitement par statine (selon les directives de l'American College of Cardiology et de l'American Heart Association; novembre 2013) pour:

  • Les patients atteints de maladies cardiovasculaires indépendamment de LDL les niveaux.
  • Personnes avec des taux de LDL ≥ 4.9 mmol / l (≥ 190) mg / dl
  • Diabétiques âgés de 40 à 75 ans
  • Patients présentant un risque cardiovasculaire à 10 ans de 7.5% ou plus et un taux de LDL de 170 mg / dl ou plus

Mesures thérapeutiques spécifiques pour les séquelles diabétiques

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