Maladie coronarienne: traitement médicamenteux

Cibles thérapeutiques

Recommandations thérapeutiques

Remarque: Chez les patients présentant une probabilité de prétest élevée (> 85%), la sténose CAD doit être considérée comme la cause des symptômes sans autre diagnostic et une planification du traitement doit être initiée. Recommandations du NVL «Chronic CHD» (sauf indication contraire, seules les recommandations de grade A ont été incluses):

  • Tous les patients atteints de CHD doivent être traités avec une statine (inhibiteur de l'HMG-CoA réductase) (agent de première intention) pour réduire la morbidité (incidence de la maladie liée à une population spécifique) et la mortalité (taux de mortalité), quelle que soit la valeur de départ. sang taux de lipides (graisses sanguines). (Valeur cible: LDL-C <70 mg / dL (1.8 mmol / L); voir ci-dessous hypercholestérolémie/médical thérapie).
  • Tous les patients atteints de CHD stable devraient recevoir 75-100 (-150) mg d'acide acétylsalicylique (AAS) par jour; en cas d'allergie, d'intolérance ou de contre-indication à l'AAS, l'AAS doit être remplacé par 75 mg de clopidogrel par jour
  • Les patients atteints de CHD et d'insuffisance cardiaque (insuffisance cardiaque) doivent être traités par un bêtabloquant à vie (réduction de la mortalité assurée pour le bisoprolol, le carvédiol, le succinate de métoprolol)
  • Les patients atteints de maladie coronarienne et d'hypertension (pression artérielle élevée) doivent être traités avec des antihypertenseurs (diurétiques / médicaments déshydratants, bêtabloquants (bêtabloquants), inhibiteurs de l'ECA, antagonistes calciques à action prolongée, antagonistes de l'angiotensine1 (synonymes: sartans, récepteurs AT1) bloquants)) dont l'efficacité dans la réduction des événements cardiovasculaires est établie
    • Bêta-bloquants (agents de première intention).
    • Inhibiteurs de l'ECA chez les patients atteints d'une maladie coronarienne et d'une fonction ventriculaire gauche systolique altérée; s'il n'est pas toléré, les antagonistes des récepteurs AT1.
  • Chez les patients atteints de CHD et présence concomitante d'un dysfonctionnement ventriculaire gauche (diminution de la fraction d'éjection), hypertension, ou chronique un rein maladie, Inhibiteurs de l'ECA ainsi que sartans (en cas d'intolérance aux inhibiteurs de l'ECA) sont recommandés. . avec Inhibiteurs de l'ECA et le sartan sans la présence des comorbidités ci-dessus (maladies concomitantes) ne réduit pas les événements cardiovasculaires (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde / Cœur attaque, apoplexie / accident vasculaire cérébral).
  • Les patients atteints de CHD et diabète mellitus appartiennent à un groupe à haut risque qui nécessite une gestion des risques particulièrement stricte (voir ci-dessous Le diabète sucré/Drogue thérapie).
  • Traitement symptomatique et prophylaxie de l'angine de poitrine:
    • Bêta-bloquants (agents de première intention); si les bêtabloquants sont intolérants ou si les effets anti-angineux sont insuffisants: l'ivabradine (bloqueur de canal if-ion) alternativement ranolazine (dérivé de pipérazine).
    • Action longue calcium bloqueurs de canaux (subordonnés aux bêta-bloquants).
    • Crises de nitrate à cupule à action rapide («supprimer») (patients avec angine).
  • Après un pontage aortocoronarien et la nécessité d'une anticoagulation (inhibition de sang coagulation) doit être poursuivie en anticoagulation postopératoire seule.
  • En cas de syndrome coronarien aigu et de pontage aortocoronarien, si une anticoagulation est nécessaire, une anticoagulation orale (OAK) doit être poursuivi en postopératoire sans inhibition de l'agrégation plaquettaire.
  • L'hormonothérapie ne doit pas être utilisée pour la prévention primaire et secondaire de la maladie coronarienne.
  • Thérapie de chélation ainsi que phytothérapie ne doit pas être utilisé pour le traitement de la maladie coronarienne.
  • Voir également sous «Autres thérapies».

Substances actives (indication principale)

Agents hypolipidémiants: Inhibiteurs de la HMG-CoA réductase (inhibiteurs de la 3-hydroxy-3-méthylglutaryl coenzymeA réductase; statines).

  • Agent de première intention pour CHD en améliorant le pronostic [NVL, as statines ont démontré une réduction de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires chez les personnes atteintes de coronaropathie] → valeurs cibles: LDL <100 mg / dl (<2.6 mmol / l), HDL > 40 mg / dl (> 1.9 mmol / l), triglycérides <200 mg / dl (<2.3 mmol / l)
  • L'administration immédiate en cas d'infarctus du myocarde (crise cardiaque) devrait améliorer le pronostic par stabilisation de la plaque

Antiplaquettaire médicaments (TAH) : l'acide acétylsalicylique (COMME UN), clopidogrel.

  • L'acide acétylsalicylique est l'agent antiagrégant plaquettaire de première intention [Tous les patients atteints d'une maladie coronarienne stable doivent recevoir 100 mg d'AAS; exception: CHD + stable fibrillation auriculaire (VHF) → limiter l'anticoagulation orale et renoncer aux antiagrégants plaquettaires].
  • Le clopidogrel est utilisé lorsque l'AAS n'est pas toléré ou que des contre-indications à l'AAS sont présentes
  • Après un coronarien électif stent implantation (insertion de stents vasculaires dans artères coronaires; stents en métal nu, BMS), la double thérapie antiplaquettaire (DAPT) est réalisée avec de l'AAS et clopidogrel. La durée de la bithérapie antiplaquettaire est basée sur le risque hémorragique du patient. stent l'implantation et l'indication d'une anticoagulation orale, d'une bithérapie d'anticoagulation orale et d'un agent antiagrégant plaquettaire sont recommandées. Si le risque ischémique est élevé, l'acide acétylsalicylique (AAS) peut également être envisagé en trithérapie. Sinon, la trithérapie doit être évitée ou utilisée uniquement à court terme. Remarque: saignements plus sévères sous trithérapie.
  • En cas de syndrome coronarien aigu et de pontage aortocoronarien, l'anticoagulation orale sans traitement antiplaquettaire doit être poursuivie en postopératoire si une anticoagulation est nécessaire [NVL].Stent implantation dans le syndrome coronarien aigu: l'association des antiagrégants plaquettaires ADP les plus puissants surchauffé ainsi que ticagrélor avec de l'AAS doit être préféré à l'association d'AAS plus clopidogrel.

Bêta-bloquants - dans Cœur échec (insuffisance cardiaque) ou post-infarctus du myocarde (infarctus du myocarde) condition; écurie angine.

  • Les patients après un infarctus du myocarde doivent être traités par un bêtabloquant [NVL, en raison d'une réduction de la mortalité (taux de mortalité), documenté pour l'acébutuol, le succinate de métoprolol, le propranolol, le timolol]
  • Les patients atteints de CHD et l'insuffisance cardiaque doivent être traités par un bêtabloquant à vie (réduction de la mortalité assurée bisoprolol, carvédilol, métoprolol succinate).
  • Les bêtabloquants doivent être utilisés pour réduire les symptômes de l'angor ("Pecs étanchéité ») et / ou améliorer ainsi la tolérance à l'exercice. Ils sont en première ligne médicaments en raison de l'amélioration concomitante du pronostic [NVL].
  • Bêtabloquants et CHD stable: Une étude de cohorte internationale a pu montrer que chez les patients atteints de CHD stable et d'infarctus du myocarde plus éloigné (infarctus du myocarde) ou sans infarctus du myocarde, les bêtabloquants ont le statut de traitement symptomatique, tout comme le font calcium antagonistes; une réduction de la mortalité (taux de mortalité) n'était détectable dans aucun des cas.
  • En cas de maladie coronarienne stable et d'intolérance / contre-indications (contre-indications) pour les bêtabloquants → à action prolongée calcium bloqueurs de canaux, nitrates et analogues de nitrate, l'ivabradine (voir note ci-dessous) ou ranolazine.
  • Si l'effet anti-angineux est insuffisant → inhibiteurs calciques à action prolongée, nitrates et analogues de nitrate, l'ivabradineou ranolazine en combinaison.

Inhibiteurs de l'ECA - dans les artères hypertension, l'insuffisance cardiaque, diabète Mellitus.

  • Tous les patients atteints de coronaropathie et dont la fonction ventriculaire gauche systolique est altérée doivent être traités par un inhibiteur de l'ECA en raison de la réduction documentée de la morbidité (incidence de la maladie liée à une population spécifique) et de la mortalité (taux de mortalité).
  • Tous les patients atteints d'une maladie coronarienne et d'une fonction ventriculaire gauche systolique altérée qui ne peuvent tolérer un inhibiteur de l'ECA doivent recevoir des antagonistes des récepteurs AT1 (= antagonistes des récepteurs de l'angiotension II).

Antagonistes des récepteurs de l'angiotension II (AT-II-RB; ARB; antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II sous-type 1; antagonistes des récepteurs AT1, antagonistes AT1; bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine, "sartans).

  • Agent de première intention en cas d'IA versus inhibiteur de l'ECA [NVL: Tous les patients atteints de coronaropathie et d'une fonction ventriculaire gauche systolique altérée qui ne peuvent tolérer un inhibiteur de l'ECA doivent recevoir des antagonistes des récepteurs AT1 (= antagonistes des récepteurs de l'angiotension II)]
  • Dihydropyridine les inhibiteurs calciques sont contre-indiqués en monothérapie dans la période allant jusqu'à 4 semaines après l'infarctus du myocarde et dans l'angor instable.
  • Caveat. Les inhibiteurs de l'ECA et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II ne doivent pas être associés, car il y a eu une augmentation du dysfonctionnement rénal.

Bloqueurs des canaux calciques - pour une angine.

  • Les non-dihydropyridines sont indiquées pour les contre-indications aux bêtabloquants
  • Thérapie symptomatique uniquement, car elle n'améliore pas le pronostic; anti-ischémique, dans l'intolérance aux bêta-bloquants.
  • Pas dans l'angor instable, pas avant 4 semaines après l'infarctus du myocarde.

Nitrates - pour l'angine de poitrine

  • Seul le traitement symptomatique de la maladie coronarienne, car il n'améliore pas le pronostic.
  • Patients avec stable angine devrait avoir un nitrate à action rapide contre les attaques de coupe [NVL].

Nœud sinusal inhibiteur (pour angor stable avec rythme sinusal et IA contre les bêtabloquants).

  • Essai SIGNIFY: l'ivabradine ne parvient pas à arrêter la progression (progression) de maladie de l'artère coronaire chez les patients sans insuffisance cardiaque. Chez les patients souffrant d'angine, la thérapie nuit

Notes complémentaires

  • Thérapie par statine:
    • Les patients atteints d'insuffisance cardiaque NYHA II-IV ne doivent pas être traités par statines.
    • LDL l'abaissement à des niveaux inférieurs à 70 mg / dl n'a pas réduit davantage les événements cardiaques chez les patients atteints de cardiopathie ischémique chronique en prévention secondaire (étude observationnelle basée sur la population de plus de 31,600 patients CHD âgés de 30 à 84 ans par un Israélien décomposition cellulaire organisation).
    • Mise en garde. Thérapie Stack monitoring est nécessaire: environ 20% sont non-répondeurs, c'est-à-dire que les taux de LDL ne peuvent pas être abaissés de plus de 15%: dans une étude avec des essais d'une durée d'un an et demi à 2 ans, les taux de LDL chez les répondeurs ont diminué d'une moyenne de 131 à 73 mg / dl, alors que dans les hyporépondeurs, ils ont en fait légèrement augmenté de 96 à 101 mg / dl. Cela était également perceptible dans plaque le volume: si la proportion de volume vasculaire est restée largement constante chez les répondeurs, elle a augmenté significativement chez les hyporépondeurs (+ 1.19 point de pourcentage). De même, plaque régression (réduction de la plaque le volume de ≥ 5%) survenaient significativement moins fréquemment chez les hyporépondeurs, 26% contre 38%, mais la progression était significativement plus fréquente (30% contre 14%). Les non-répondeurs et les hyporépondeurs, respectivement, étaient légèrement plus jeunes que les répondeurs, plus souvent de sexe masculin et légèrement plus obèse. Ils étaient moins susceptibles d'avoir hypertension et moins susceptibles de recevoir des bêta-bloquants. Les doses moyennes de statines étaient significativement plus faibles chez les hyporépondeurs, ce qui peut expliquer en partie le manque de succès du traitement.
    • Chez les patients qui avaient encore des paramètres inflammatoires élevés (CRP haute sensibilité> 2 mg / l) aprèsdose thérapie par statine, thérapie avec un anticorps interleukine-1beta canakinumab (dose de 150 mg tous les 3 mois) a entraîné une réduction significative du risque relatif pour le critère combiné de décès cardiovasculaire, d'infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral.

Ranolazine (pour l'angor stable)

Ranolazine (dans l'angor stable) - Un anti-ischémique Mécanisme d'action de la ranozaline semble être une amélioration de la réserve de flux coronaire (CFR). Chez les diabétiques de type 2 et l'angor stable, la ranolazine exerce ses effets anti-angineux à un niveau supérieur. degré; en même temps, HbA1c a été réduit de 0.72 point de pourcentage.

Maladie coronarienne et traitement du diabète

Hypoglycémie (faible sang glucose) peuvent déclencher des arythmies induites par la ketcholamine (arythmies cardiaques); ainsi, la prévention de l'hypoglycémie est une préoccupation particulière en CHD. Intensif HbA1c la réduction augmente ce risque, en particulier chez les diabétiques plus âgés et les patients ayant déjà eu des événements coronariens! La prudence est donc conseillée chez ces patients lors de l'utilisation sulfonylurées et glinides.Un médicament approprié dans ce groupe de patients - en particulier dans en surpoids patients - est Metformine. Inhibiteurs de la dipepdiyl peptidase (DPP) -4 et glucagonles analogues du peptide semblable (GLP) -1 fournissent également l'hypoglycémie- abaissement gratuit.

Maladie coronarienne et insuffisance cardiaque (insuffisance cardiaque)

  • Les patients CHD atteints d'insuffisance cardiaque concomitante doivent recevoir des bêtabloquants, des inhibiteurs de l'ECA et, en cas d'intolérance aux inhibiteurs de l'ECA, des antagonistes des récepteurs AT1.
  • Remarque: les statines (cholestérol inhibiteurs de l'enzyme de synthèse) provoquent une diminution de 25 à 50% du plasma Coenzyme Q10 les niveaux. En l'absence de Coenzyme Q10, l'apport énergétique du muscle cardiaque est massivement perturbé malgré des niveaux de substrat optimaux.
  • Les patients souffrant d'insuffisance cardiaque NYHA II-IV ne doivent pas être traités avec des statines.
  • Des études cliniques ont montré à plusieurs reprises une association claire entre une diminution Coenzyme Q10 (voir ci-dessous «Insuffisance cardiaque / Traitement aux micronutriments» en relation avec la substitution de la coenzyme Q10 et l'insuffisance cardiaque).

Maladie coronarienne et hyperhomocystéinémie

L'acide folique la supplémentation peut conduire à une amélioration significative du dysfonctionnement endothélial (dysfonctionnement du endothélium/ couche intérieure du bateaux), comme le montre la dilatation (élargissement) médiée par le flux de la brachiale artère chez les patients CHD.

Maladie coronarienne et fibrillation auriculaire (FA)

Chez les patients atteints de CHD stable, c'est-à-dire sans événement clinique tel qu'un syndrome coronarien aigu ou l'implantation d'un stent au cours des 12 derniers mois, la restriction à l'anticoagulation orale (OAC; inhibition de la coagulation sanguine) peut être le seul traitement antithrombotique dans le cas de la FA. Après un syndrome coronarien aigu ou après intervention coronaire percutanée (PCI; voir le terme du même nom) avec implantation de stent, double thérapie antiplaquettaire («double traitement antiplaquettaire» en utilisant deux principes actifs pour inhiber l'agrégation plaquettaire, généralement l'AAS (inhibiteur irréversible COX) et le clopidogrel (antagoniste irréversible des récepteurs ADP)) est indiqué pour empêcher le stent thrombose. Après implantation d'un stent coronaire et indication d'une anticoagulation orale, une bithérapie d'anticoagulation orale et d'un agent antiplaquettaire est recommandée. Si le risque ischémique est élevé, l'acide acétylsalicylique (AAS) peut également être envisagé en trithérapie. Sinon, la trithérapie doit être évitée ou utilisée uniquement à court terme.

Maladie coronarienne et suppléments (compléments alimentaires; substances vitales)

Les compléments alimentaires appropriés doivent contenir les substances vitales suivantes:

Remarque: les substances vitales répertoriées ne remplacent pas le traitement médicamenteux. Compléments alimentaires sont destinés à complément le général régime dans la situation de vie particulière.