Sclérose en plaques: pharmacothérapie

Objectifs de la thérapie

  • Détection précoce («vérification») de l'activité de la maladie.
  • Amélioration de la symptomatologie et modification de l'évolution de la maladie.
  • Absence d'activité de la maladie mesurable («Aucune preuve d'activité de la maladie», NEDA).
  • Progression de l'invalidité à long terme

Recommandations thérapeutiques

* Inflammation du cerveau (encéphalite) et moelle épinière (myélite).

Notes complémentaires

  • La minocycline (antibiotique de la classe des tétracyclines) retarde la conversion du «syndrome cliniquement isolé» (CIS) en sclérose en plaques (SEP):
    • Après six mois, seulement la moitié des patients étaient atteints de SEP placebo (33 contre 61%).
    • Après deux ans, la différence n'était plus significative.
  • Agents nouvellement approuvés dans les États membres en Allemagne (voir ci-dessous).

Recommandations pour la sclérose en plaques traitement selon le «Guide ECTRIMS / EAN sur le traitement pharmacologique des personnes atteintes de sclérose en plaques» (noté «fort») [voir les lignes directrices ci-dessous].

  • Prescrire interféron or acétate de glatiramère pour le syndrome cliniquement isolé (CIS) et une IRM avec des lésions évocatrices de SEP qui ne répondent pas aux critères de SEP.
  • Traitement précoce par DMD ( médicaments) chez les patients atteints de rechute-rémittence active la sclérose en plaques (RRMS) définie par une rechute clinique et / ou une activité IRM (lésions actives, lésions enrichies; lésions T2 nouvelles ou sans équivoque élargies évaluées au moins une fois par an). Cela comprend le CIS répondant aux critères de diagnostic actuels de la SEP.
  • Patients traités avec interféron ou l'acétate de glatiramère qui montre des signes d'activité de la maladie devrait se voir proposer un médicament plus efficace.

Pas à pas thérapie de la sclérose en plaques.

Indication CISA RRMSa SPMSa
Thérapie de modification du cours Forme de progression (très) active Choix 1st

- Alemtuzumab * - Fingolimod - Natalizumab

2e choix - mitoxantrone- (cyclo-phosphamide) d 3. élection - Méthodes expérimentales Avec poussoirs attachés sans tiroirs attachés
Progression légère / modérée - acétate de glatiramère-interféron-β 1a * im-interféron-β 1a * sc-interféron-β 1b * sc - Fumérate de diméthyle- acétate de glatiramère- interféron-β 1a im- interféron-β 1a sc- interféron-β 1b sc- tériflunomide- (azathioïne) b- (IVIg) c - Interféron-β 1a sc- Interféron-β 1b sc- (cyclo-phosphamide) d - Mitoxantrone- (cyclo-phosphamide) d
Thérapie de poussée 2ème choix: séparation plasma
1er choix: méthylprednisolone pouls.

Lorsque le traitement de modification du cours échoue dans la SEP légère / modérée, ces patients sont traités comme une SEP active. * Traitement avec alemtuzumab ne doit désormais être instauré que chez les patients atteints de sclérose en plaques récurrente-rémittente lorsqu'au moins 2 autres traitements de fond ont échoué. Légende

  • ASubstances par ordre alphabétique; la représentation choisie ici n'implique PAS la supériorité sur une autre au sein d'un groupe d'indication (indiqué dans une case).
  • BA approuvé lorsque l'interféron-β n'est pas possible ou qu'une évolution stable est obtenue avec azathioprine thérapie.
  • N'utilisez que le post-partum justifié dans des cas individuels, en particulier dans un contexte de manque d'alternatives de traitement.
  • A approuvé pour les maladies auto-immunes menaçantes, donc uniquement pour les cas fulminants à fournir comme thérapie alternative, idéalement uniquement dans les centres de SP désignés.
  • EDiméthyl fumarate (DMF; approuvé en 2014 pour le traitement des patients adultes atteints de sclérose en plaques récurrente-rémittente, RRMS).
  • CIS - syndrome cliniquement isolé
  • RRMS - sclérose en plaques récurrente-rémittente (forme récurrente de progression).
  • SPMS - sclérose en plaques progressive secondaire (forme progressive secondaire (chronique)).

* Remarque: Indice de masse corporelle (IMC) affecte l'efficacité clinique de interférons. Du en surpoids patients ayant un IMC> 25, 80% des patients ont montré une activité IRM (contre 48% des patients dans les insuffisance pondérale groupes, respectivement). Dans le en surpoids groupe, seuls 13% des patients remplissaient le critère clinique «aucune preuve d'activité de la maladie» (NEDA) / mais dans le insuffisance pondérale groupe, 26% des patients l'ont fait. Informations relatives à la sécurité concernant l'interféron bêta

L'Institut fédéral allemand pour Médicaments ainsi que Dispositifs médicaux (BfArM) fournit des informations sur le risque de microangiopathie thrombotique (purpura thrombotique-thrombocytopénique ou syndrome hémolytique-urémique) et le syndrome néphrotique associée à l’utilisation d’interférons bêta. Ces conditions peuvent survenir plusieurs semaines à plusieurs années après le début du traitement. Les deux conditions nécessitent un traitement immédiat et, si nécessaire, l'arrêt du bêta-interféron.

  • Lettre d'information sur l'interféron bêta, 19 août 2014.

Mitoxantrone Remarque: Dans une étude de cohorte rétrospective, les patients atteints de SEP traités par la mitoxantrone présentaient un risque 1.5 fois plus élevé de cancer par rapport à la population générale (LMA: 10 fois plus fréquente; cancer colorectal 3 fois plus fréquent).

Agents (indication principale) dans le traitement des rechutes aiguës

Groupe d'ingrédients actifs Ingrédients actifs Bonus
Diméthyl fumarate (DMF) Avant de commencer le traitement, 3 à 6 mois après son début, puis tous les 6 à 12 mois, test de un rein (par exemple, La créatinine, urée, analyse d'urine) et foie fonction (egALT, AST) recommandée; sang contrôle de comptage toutes les 6 à 8 semaines [base de données UAW (23 juin 2014): insuffisance rénale aiguë pendant le traitement avec l'acide fumarique dans la sclérose en plaques] Voir ci-dessous.
Glucocorticoïdes Méthylprednisolone Répéter le traitement par impulsions avec 5 x 2 g / j iv après deux semaines est possible si l'effet est insuffisant.

Pendant la thérapie stéroïdienne pour la prophylaxie de l'ulcère, l'administration d'un inhibiteur de la pompe à protons!

AkdÄ Drug Safety Mail, 2020-60: cas de leucoencéphalopathie multifocale progressive (LMP), avec lymphopénie sévère de longue date (déficit en lymphocytes dans le sang): le fabricant indique que ce qui suit a été fait avant le début du traitement:

  • Différentielle sang compter (y compris lymphocytes).
  • IRM de base disponible pour référence (généralement dans les trois mois).
  • Conseil du patient concernant le risque de LEMP, les éventuels symptômes cliniques et les mesures à prendre.
  • Contre-indiqué chez les patients avec une LMP suspectée ou confirmée.
  • Le traitement ne doit pas être instauré chez les patients présentant une lymphopénie sévère (numération lymphocytaire <0.5 × 109 / l).

Après le début du traitement:

  • Contrôle du grand sang compter (y compris lymphocytes; à un intervalle de 3 mois).
  • Les patients qui présentent une lymphopénie sévère (numération lymphocytaire <0.5 x 109 / l) durant plus de six mois doivent être arrêtés.
  • Surveiller le patient jusqu'à la normalisation des taux de lymphocytes.
  • La Société allemande de la sclérose en plaques (DMSG) conseille également un suivi IRM après 12 et 24 mois pour évaluer le succès du traitement et évaluer diagnostic différentiel complications pertinentes de la thérapie.

Agents (indication principale) dans le traitement de base du traitement modifiant la progression

Groupe d'ingrédients actifs Ingrédients actifs Bonus
Cytokines Interféron ß-1a Effet évaluable seulement après des mois Adaptation de la dose en cas d'insuffisance rénale insuffisance hépatique.
Interféron ß-1b Effet évaluable seulement après des mois Adaptation de la dose en cas d'insuffisance rénale insuffisance hépatique.
Péginterféron β-1a Médicament PEGylé du groupe bêta-interféron. (Liaison de l'ingrédient actif avec du polyéthylène glycol (PEG); durée d'action plus longue).
Acétate de glatiramère Effet d'induction des cytokines évaluable seulement après des mois Également approuvé pour les femmes enceintes
Immunosuppresseur Azathioprine doser ajustement rénal /foie insuffisance.
Immunoglobulines IV Immunoglobulines IV Peut être utilisé pendant la grossesse / l'allaitement comme essai curatif
Acide fumarique (diméthyl fumarate) Approuvé pour les EM récidivants-rémittents depuis 2014.
Immunosuppresseurs sélectifs Le fingolimod Voir ci-dessous pour les notes sur la bradyarythmie après le début du traitement.

Les cas de foie échec nécessitant transplantation hépatique et des lésions hépatiques cliniquement significatives ont été rapportées avec fingolimod utiliser. Mise en garde: arrêt de l'immunosuppresseur fingolimod peut entraîner une aggravation rapide et dramatique des symptômes (FDA: Drug Safety Communication).

Grossesse: deux fois plus de malformations (anomalies cardiaques (communication interauriculaire et ventriculaire, tétralogie de Fallot), anomalies rénales et anomalies musculo-squelettiques) que dans la population générale

KI en cas d'insuffisance hépatique sévère

Tériflunomide KI pour insuffisance hépatique / rénale sévère nécessitant une dialyse Approuvée en septembre 2013
  • Remarque: l'Agence britannique de réglementation des médicaments et des produits de santé (MHRA) fournit des informations sur les effets de rebond possibles après l'arrêt de fingolimod sur le plancher de deux publications récentes.

Agents (indication principale) dans le traitement de modification de la progression - thérapie par escalade

Groupe d'ingrédients actifs Ingrédients actifs Bonus
Immunothérapie natalizumab Monothérapie: réduction la plus efficace du taux de poussée annuel (RM «différence moyenne brute» ou différence moyenne; intervalles de confiance inférieur et supérieur: 0.41; 0.31, 0.51)
Le fingolimod Approuvé uniquement pour l'IA hautement active de la SP récurrente-rémittente (RRMS) en cas d'insuffisance hépatique sévère.

Mise en garde: l'arrêt du fingolimod immunosuppresseur peut entraîner une aggravation rapide et dramatique des symptômes (FDA: Drug Safety Communication)

Grossesse: deux fois plus susceptible d'avoir des malformations (anomalies cardiaques (anomalies de la cloison auriculaire et ventriculaire, tétralogie de Fallot), anomalies rénales et anomalies musculo-squelettiques) que dans la population générale

KI en cas d'insuffisance hépatique sévère

Mitoxantrone En cas de succès insuffisant du traitement de base Ajustement posologique en cas d'insuffisance rénale / hépatique sévère et en fonction numération globulaire.
Cytostatique Cyclophosmphamide En cure
Anticorps monoclonaux alemtuzumab Approuvé depuis septembre 2013 Indication d'échec du traitement de base ou d'apparition très active.

Était le plus efficace en termes de réduction du risque de récidive à 2 ans (risque relatif RR 0.43; 0.29, 0.61)alemtuzumab- le PTI induit peut être réfractaire au traitement, puis mortel. Traitement avec alemtuzumab ne doit désormais être instauré chez les patients atteints de sclérose en plaques récurrente-rémittente que si au moins 2 autres traitements de fond ont échoué. L'alemtuzumab ne doit pas être utilisé chez les patients souffrant d'infections actives sévères, de certaines maladies cardio / vasculaires cérébrales, de coagulopathie (trouble de la coagulation), sous traitement antiplaquettaire ou anticoagulant (anticoagulant), ou chez les patients atteints de maladies auto-immunes autres que la SEP.

MS pendant la grossesse

  • À l'exception de l'acétate de glatiramère, aucun médicament contre la SP n'est approuvé pour une utilisation chez la femme enceinte.
  • Les interférons ou l'acétate de glatiramère doivent être envisagés jusqu'à grossesse est confirmé.
  • Chez les femmes présentant une activité de SP élevée et persistante, grossesse devrait être reportée si possible. Si grossesse est désiré, natalizumab un traitement pendant la grossesse doit être envisagé.

Agents (indication principale) dans le traitement symptomatique - douleur

Groupe d'ingrédients actifs Ingrédients actifs Bonus
Médicaments antiépileptiques carbamazépine doser ajustement rénal /insuffisance hépatique.
La gabapentine doser ajustement de l'insuffisance rénale.
Les antidépresseurs tricycliques Amitriptyline KI dans les reins sévères /insuffisance hépatique.

Ingrédients actifs (indication principale) dans le traitement symptomatique - spasticité

Groupe d'ingrédients actifs Ingrédients actifs Bonus
Myorelaxants Baclofène Dose prudemment dans les reins /insuffisance hépatique.
Tizanidine Ajustement de la dose en cas d'insuffisance rénale KI insuffisance hépatique.
Médicaments antiépileptiques La gabapentine Ajustement de la dose en cas d'insuffisance rénale

Notes complémentaires

  • Dans des cas exceptionnels, une tentative de thérapie avec dantrolène, (tolpérisone) ou benzodiazépines peut être utile. Tolpérisone n'est approuvé que pour le traitement de la spasticité après accident vasculaire cérébral chez les adultes. En dehors de cette indication approuvée, par exemple, il existe un risque de réactions d'hypersensibilité (jusqu'à choc anaphylactique) sans bénéfice prouvé.
  • Les nabiximols (cannabinoïdes) en spray oromuqueux font actuellement l'objet d'études: il existe une autorisation de médicament pour le traitement de la spasticité modérée à sévère chez les adultes atteints de SEP
  • Le delta-9-tétrahydrocannabinol (THC) est disponible pour le traitement des patients atteints de SEP la spasticité qui ne peut être contrôlé par d’autres moyens.
  • Méthodes invasives: Toxine botulique A, intrathécal baclofène.

Agents (indication principale) en thérapie symptomatique - ataxie

Groupe d'ingrédients actifs Ingrédients actifs Bonus
Médicaments antiépileptiques Topiramate Positif dans les petites études

Ingrédients actifs (indication principale) dans le traitement symptomatique - fatigue

Groupe d'ingrédients actifs Ingrédients actifs Bonus
Médicament antiparkinsonien Amantadine Non remboursable pour cette indication
Psychostimulants Modafilil Essai thérapeutique dans des cas individuels

Substances actives (indication principale) en thérapie - névrite optique

Groupes d'ingrédients actifs Ingrédients actifs Bonus
Médicaments antiépileptiques Phénytoïne Ajustement posologique en cas d'insuffisance rénale / hépatique.

Ingrédients actifs (indication principale) en thérapie symptomatique - troubles cognitifs

  • Il n'y a actuellement aucun agent actif qui peut être recommandé
  • L'effet de la L-amphétamine reste à confirmer

Agents (indication principale) dans le traitement symptomatique - troubles de la vessie

Groupe d'ingrédients actifs Ingrédients actifs Bonus
Spasmolytiques Tolterodine Pour l'hyperréflexie du détrusor Ajustement posologique en cas d'insuffisance hépatique / rénale sévère.
Chlorure de trospium Ajustement posologique en cas d'insuffisance rénaleKI en cas d'insuffisance rénale sévère.
Parasympatholytiques Oxybutynin Ajustement de la dose en cas d'insuffisance hépatique / rénale, si nécessaire.

Ingrédients actifs (indication principale) dans le traitement symptomatique - dysfonctionnement sexuel

Groupe d'ingrédients actifs Ingrédients actifs Bonus
Inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 Sildenafil Ajustement posologique en cas d'insuffisance rénale / hépatique Infarctus du myocarde KI, apoplexie, instable angine, congestif Cœur Pas de combo avec les nitrates.
Tadalafil Ajustement posologique en cas d'insuffisance rénale / hépatique Infarctus du myocarde KI, apoplexie, instable angine, congestif Cœur Pas de combo avec les nitrates.
Vardenafil Ajustement de la dose en cas d'insuffisance hépatique / rénale sévère Infarctus du myocarde KI, apoplexie, instable angine,Cœur échec, insuffisance hépatique sévère Pas de combo avec les nitrates.

Agents (indication principale) en thérapie symptomatique - neuromyélite optique (NMO) / encéphalomyélite aiguë

Ingrédients actifs Bonus
Méthylprednisolone Wdh à faire avec 5 x 2 g
Azathioprine Association avec des glucocorticoïdes (1 mg / kg / j)
Le rituximab Auparavant 1 g d'acétaminophène, 100 mg de prednisolone, 4 mg de dimétindenmaléate Utilisation hors AMM Bonne efficacité et tolérabilité même sur une période plus longue
Mycophénolate mofétil En cas d'hypersensibilité à l'azathioprine, utilisation hors AMM.

S. u. Lettres de la main rouge

Mitoxantrone En cas de non-réponse à la thérapie précédente
Cyclophosphamide En cas de non-réponse à la thérapie précédente
Immunoglobulines Surtout chez les enfants

Le groupe de consensus cite l'opinion d'experts suivante.

Agents (indication principale) en thérapie symptomatique - neuromyélite optique / encéphalomyélite aiguë

Ingrédients actifs Bonus
Méthylprednisolone Wdh à faire avec 5 x 2 g
Azathioprine Association avec des glucocorticoïdes (1 mg / kg / j)
Le rituximab Auparavant 1 g d'acétaminophène, 100 mg prednisolone, 4 mg de dimétindenmaléate Utilisation hors AMM.
Mycophénolate mofétil En cas d'hypersensibilité à l'azathioprine, utilisation hors AMM.
Mitoxantrone En cas de non-réponse à la thérapie précédente
Cyclophosphamide En cas de non-réponse à la thérapie précédente
Immunoglobulines Surtout chez les enfants

Le groupe de consensus cite l'opinion d'experts suivante:

  • Lettres à main rouge sur le mycophénolate mofétil:
    • AkdÄ Drug Safety Mail, 39-2014 : mycophénolate le mofétil peut provoquer une hypogammaglobulinémie et bronchiectasie (synonyme: bronchectasie) en association avec d'autres immunosuppresseurs.
    • AkdÄ Drug Safety Mail, 33-2015: risque grave de tératogénicité - nouveau conseil important sur la prévention de la grossesse chez les femmes et les hommes.

Agents nouvellement agréés dans l'État membre en Allemagne

  • L'anticorps sous-cutané anti-CD25, le daclizumab (DAC), est approuvé pour le traitement de la SEP récurrente-rémittente chez les patients adultes atteints de
    • Maladie très active malgré un traitement avec un cycle complet et adéquat d'au moins un traitement de fond ou
    • Sclérose en plaques sévère à évolution rapide et rémittente pour laquelle d'autres traitements de fond sont inappropriés
  • Daclizumab: Réduction de 54% du taux de rechute vs placebo et 45% vs interféron bêta-1a.
  • Contre-indications: maladie hépatique préexistante ou dysfonctionnement hépatique.
  • Notes supplémentaires:
    • En cas de maladie auto-immune concomitante, le début du traitement n'est pas recommandé
    • La prudence est recommandée lors de l'utilisation concomitante d'autres médicaments hépato-toxiques
    • Les taux sériques de transamine et de bilirubine doivent être surveillés aussi souvent que cliniquement indiqué pendant le traitement jusqu'à 4 mois inclus après la dernière dose de daclizumab, mais au moins une fois par mois
    • Si une réponse adéquate au traitement n'a pas été obtenue, envisager l'arrêt du traitement.
  • Posologie: par voie sous-cutanée toutes les quatre semaines à une dose de 150 mg. Effets secondaires: élévation des transaminases, cardiotoxicité cumulative, leucémie (promeyelocytic)
    • Rapport de cas: insuffisance hépatique aiguë après quatre injections of daclizumab.
    • Les taux sériques de transaminases et de bilirubine doivent être vérifiés avant de commencer le traitement
    • Il peut provoquer un exanthème loin du site d'injection, ce qui est facilement traitable
  • Il a été démontré que la cladribine (médicament antinéoplasique et immunomodulateur) produit des effets cliniques pouvant durer jusqu'à quatre ans lorsqu'elle est administrée par voie orale pendant un maximum de 20 jours sur une période de traitement de deux ans.
  • Indication: sclérose en plaques (SEP) récurrente-rémittente chez les patients présentant une forte activité de la maladie * * Patients avec 1 rechute au cours de l'année précédente et ≥ 1 lésion T1-Gd + ou ≥ 9 lésions T2- traitées avec d'autres traitements de base; OU patients avec ≥ 2 rechutes ou plus au cours de l'année précédente, quel que soit le traitement de base administré
  • Effets indésirables cliniques les plus importants: lymphopénie et herpès zoster
  • Numération globulaire: valeurs réduites en neutrophiles, érythrocytes, hématocrite, hémoglobineet Plaquettes, respectivement, ont été observés par rapport aux valeurs de base, mais ces paramètres restent généralement dans la plage normale.
  • Mise en garde: risque de leucoencéphalopathie multifocale progressive (LMP).
  • Le médicament ocrelizumab a été testé dans trois essais de phase III (OPERA I et II et ORATORIO) et a reçu l'approbation de l'UE en 2018.
  • Mode d'action Ocrélizumab: anticorps monoclonal dirigé contre les lymphocytes B (anti-CD20).
  • Indication: sclérose en plaques active récurrente-rémittente et sclérose en plaques primaire progressive précoce (PPMS).
  • Siponimod: mode d'action: Sphingosine-1-phosphate modulateur de récepteur; empêche lymphocytes de partir lymphe nœuds et entrant ensuite dans le SNC, entre autres).
  • Indication: adultes atteints de sclérose en plaques progressive secondaire (SPMS) et de maladie active (mise en évidence par des rechutes ou une activité inflammatoire à l'imagerie (lésions T1 augmentant le contraste ou lésions T2 actives, nouvelles ou élargies)).

Agents non agréés dans les États membres en Allemagne

Groupe d'ingrédients actifs Ingrédients actifs Effets Indication la plus probable comme / quand
Anticorps Le rituximab anticorps anti-CD20 Traitement d'escalade dans la prophylaxie des rechutes de la SEP récurrente-rémittente.
Ofatumumab Se lie spécifiquement à la protéine CD20 sur les lymphocytes B
Siponimod Modulateur sélectif S1P Premier agent à ralentir la progression de la sclérose en plaques progressive secondaire (SEP) dans une étude de phase III.