Diabète sucré de type 2: traitement médicamenteux

Objectif thérapeutique et recommandations de traitement

  • Individualisation HbA1c couloir cible de 6.5 à 7.5% (48 à 58 mmol / mol).
  • HbA1c valeur cible proche de 6.5%, uniquement si cela peut être atteint par des changements de style de vie et / ou de la metformine! (DEGAM)
    • La cible individuelle doit se situer dans la plage inférieure du corridor cible d'HbA1c ou même en dessous si nécessaire:
      • Diabète de courte durée; niveaux d'HbA1c modérément élevés à ce jour; aucun dommage cardiovasculaire; et / ou
      • Objectif réalisable sans effets secondaires (l'hypoglycémie/ hypoglycémie, prise de poids).
    • La cible individuelle doit se situer plutôt dans la plage supérieure du corridor cible d'HbA1c ou même au-dessus si nécessaire:
      • Diabète de longue date mal contrôlé et / ou
      • Lésions cardiovasculaires préexistantes / conditions préexistantes et adaptabilité difficile (avec un risque accru d'hypoglycémie / d'hypoglycémie) ou
      • Comorbidités (maladies concomitantes), espérance de vie ou circonstances concomitantes qui ne justifient pas l'effort et le risque par rapport au bénéfice de l'atteinte d'un objectif d'HbA1c bas
    • American College of Physicians (ACP): un HbA1c un objectif de 7 à 8% devrait être visé chez la plupart des patients.
  • Coût en adjuvantation plus élevé. jeûne glucose (jeûne sang glucose) taux sériques entre 100 et 125 mg / dl (5.6 à 6.9 mmol / L).
  • Diminution du sérum postprandial («après un repas») glucose niveau 180 mg / dl (10.0 mmol / L) (2h pp)
  • Traitement de l'hyperlipoprotéinémie et de la dyslipoprotéinémie (dyslipidémie) existantes:
    • Total cholestérol <180 mg / dl (<4.7 mmol (L) [voir ci-dessous hypercholestérolémie/drogue thérapie: valeurs cibles lipidiques et traitement hypolipidémiant chez les patients diabète sucré].
    • LDL <100 mg / dl (<2.6 mmol / L); dans CHD <70 mg / dl (<1.8 mmol / L).
    • HDL
      • Hommes:> 40 mg / dl (> 1.1 mmol / L)
      • Femmes:> 50 mg / dl (> 1.3 mmol / L)
    • Triglycérides <150 mg / dl (<1.7 mmol / L)
  • Thérapie de l'hypertension selon la directive ESH / ESC (European Society of Hypertension (ESH) / European Society of Cardiology (ESC); Barcelona, ​​2018):
    • Pression artérielle ≤ 140/90 mmHg; tension artérielle systolique en fonction de l'âge:
      • De 18 à 65 ans: 130 à 120 mmHg
      • Âge> 65-79: 140-120 mmHg
      • Âge ≥ 80: 140-130 mmHg
    • Diastolique sang pression: objectif thérapeutique principal <90 mmHg; quel que soit l'âge et la morbidité concomitante, visez une tension artérielle plage cible de 80 à 70 mmHg.
    • Limite de pression artérielle: 120/70 mmHg
  • Si nécessaire, thérapie of hyperuricémie (augmenter en acide urique niveaux dans le sang; goutte).
  • Gff thérapie of hyperkaliémie (excès potassium).
  • Réduction de poids à un poids normal - Une perte de poids soutenue réduit insuline résistance, ce qui réduit le besoin d'antidiabétique médicaments, y compris l'insuline.
  • Augmentez l'activité physique (environ 150 min / semaine).
  • Renonciation à la nicotine
  • Voir également sous «Thérapie complémentaire».

* * * Une analyse du suédois Diabète Le registre de 187,106 patients diabétiques de type 2 conteste les recommandations actuelles: tension artérielle de 110 à 119 mmHg était moins susceptible d'entraîner un infarctus du myocarde aigu non mortel (-24%), moins susceptible d'entraîner un infarctus du myocarde (-15%), moins susceptible d'entraîner une maladie cardiovasculaire non mortelle (-18%), et moins susceptibles d'entraîner une maladie cardiovasculaire (-18%) et moins susceptibles d'entraîner des maladies non mortelles maladie de l'artère coronaire (-12%). Cependant, une courbe en J a été observée pour les points finaux de l'infarctus du myocarde et de la mortalité toutes causes: les patients étaient 20% plus susceptibles de développer Cœur échec et avait un risque accru de mortalité de 28% à tension artérielle niveaux de 110 à 119 mmHg. Avis.

  • Les patients naïfs de médicaments à risque cardiovasculaire élevé à très élevé doivent être traités Inhibiteur SGLT2 ou un antagoniste du récepteur GLP-1 (liraglutide, sémaglutide, dulaglutide) quel que soit le niveau d'HbA1c.
  • Neuropathie induite par le traitement (périphérique système nerveux troubles) se développe chez les patients diabétiques à la suite d'un traitement pour diabète (Engl. ”Neuropathie induite par le traitement dans le diabète”, TIND), avec neuropathie aiguë ou symptômes de système nerveux dommages, si l'HbA1c était rapidement réduite au-dessus de 2% en 3 mois (62% contre 4.3%, lorsque l'HbA1c avait diminué de moins de 2% en 3 mois). Plus la réduction de l'HbA1c est rapide et importante, plus le risque de la rétinopathie diabétique (maladie de la rétine) et microalbuminurie (signes avant-coureurs de un rein maladie).
  • Les patients atteints de diabète MODY n'ont généralement pas besoin de insuline, mais sont traités avec des mesures diététiques et des antidiabétiques médicaments (sulfonylurées).
  • Les patients atteints de diabète auto-immun latent à l'âge adulte (LADA) sont traités en grande partie comme les patients de type 2 diabète sucré, mais ont généralement besoin insuline plus tôt que les diabétiques de type 2 sans anticorps.
  • L'insulinothérapie intensive à court terme (SIIT) peut restaurer la fonction des cellules bêta en réduisant la toxicité du glucose chez les patients atteints de diabète de type 2 nouvellement diagnostiqué et ainsi restaurer également la sensibilité à l'insuline. L'insulinothérapie a été administrée pendant 14 jours avec soit insuline lispro or insuline asparte via une pompe à insuline. Le but de SIIT était un jeûne glucose (glycémie à jeun) <6.0 mmol / L (108 mg / dl) et une valeur sur 2 heures <8 mmol / L (144 mg / dl): après un an, 56 patients (58.9%) avaient une situation métabolique normale Chez les patients atteints de diabète de type 2, si la valeur de l'HbA1c est élevée, les recommandations de pratique de la Société allemande du diabète donnent une recommandation pour une insulinothérapie initiale.
  • National Care Guideline Type 2 Diabetes (Status: 2020): les diabétiques de type 2 présentant une athérosclérose cliniquement pertinente existante devraient déjà (à HbA1c> 7) être déjà traités principalement avec une combinaison de Metformine et soit un agoniste du récepteur GLP-1, soit un bloqueur SGLT2.

Recommandations thérapeutiques selon le plan par étapes

Commencer le traitement avec l'étape 1. Si l'HbA1c cible n'a pas été atteinte après trois à six mois, les mesures de l'étape suivante sont mises en œuvre.

Étape Les mesures
1 Formation, conseils nutritionnels, exercice
2 Metformine [IC si clairance de la créatinine: <30 mL / min; ou intolérance] Si la metformine CI:

  • Inhibiteur de la DPP-4
  • Insuline (souvent insuline à action prolongée)
  • Inhibiteur SGLT-2
  • Sulfonylurée / Glinides
  • Inhibiteurs de la glucosidase
  • Pioglitazone
3 Combinaison de Metformine et insuline /glibenclamide/ Inhibiteur de la DPP-4; Agoniste du récepteur GLP-1, inhibiteur du SGLT-2, pioglitazone, le cas échéant.
4 Intensification de l'insulinothérapie obésité + Metformine.

Notes de procédure:

  • La procédure, les étapes décrites ci-dessous, dépend de l'objectif individuel d'HbA1c et de la non-réalisation de l'objectif après 3 à 6 mois.
  • Monothérapie: si la valeur HBa1c dépasse le corridor cible → double association avec un autre antidiabétique (selon DDG / DGIM):
    • Inhibiteur de la DPP-4
    • Agoniste du récepteur GLP-1
    • Inhibiteur de la glucosidase
    • Insuline (souvent insuline à action prolongée)
    • Gliflozines (inhibiteurs du SGLT-2; bloqueurs du SGLT-2) Remarque: Plus la fonction rénale est basse, plus l'effet des inhibiteurs du SGLT-2 est faible.
    • Sulfonylurée / Glinide [l'association de metformine et de sulfonlyurées (glibenclamide) peut potentiellement augmenter la mortalité cardiovasculaire]
    • Pioglitazone
  • Double association: si la valeur HBa1c dépasse le corridor cible → triple association ou insulinothérapie * avec au maximum un antidiabétique (selon DDG / DGIM): insuline intensive et association (selon DDG / DGIM): en complément de la voie orale médicaments antidiabétiques (en particulier metformine; éventuellement inhibiteur de la DPP-4, inhibiteur du SGLT-2):
    • Insuline à libération retardée ou
    • Insuline à action prolongée + agoniste des récepteurs du GLP-1 ou
    • Insuline préprandiale à action brève (SIT) ou
    • Insulinothérapie conventionnelle (CT) ou
    • Insulinothérapie intensifiée (ICT, CSII)

* L'insuline est rarement utilisée comme traitement de première intention. Dans de tels cas, les éléments suivants sont généralement présents: âge avancé, HbA1c ≥ 10%, complications vasculaires neurologiques et rénales, multimorbidité multiple) et polypharmacie (> 6 médicaments prescrits).

«Prise en charge de l'hyperglycémie dans le diabète de type 2» selon les directives de consensus de l'ADA * et de l'EASD * * [voir Lignes directrices: 4 ci-dessous]

Les mesures
Formation, conseils nutritionnels, exercice
  • Metformine [(agent de première intention)
  • Intensification du traitement si le patient a également une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD), chronique un rein maladie, et / ou Cœur échec.

Avis:

  • Si un patient atteint d'ASCVD ou d'insuffisance rénale atteint déjà son objectif d'HbA1c sans agonistes du GLP-1 ou inhibiteurs du SGLT2, un passage à l'un de ces agents doit être effectué si plusieurs thérapies sont utilisées.
  • Dans le cas de la monothérapie, l'objectif individuel d'HbA1c doit être remis en question et éventuellement abaissé en plus ou il doit être revu tous les trois mois. Dans les deux cas, l'un des médicaments antidiabétiques ci-dessus serait alors ajouté si nécessaire
  • Pour les patients sans les trois séquelles mentionnées, il est recommandé selon les préférences actuelles.

Remarque: si un traitement par injection est envisagé, un agoniste du GLP-1 est préférentiellement recommandé

* Association américaine du diabète (ADA) * * Association européenne pour l'étude du diabète (EASD).

Antidiabétiques et âge

Les agents antidiabétiques suivants peuvent être utilisés chez les personnes âgées:

  • Metformine (traitement de première intention)
  • Inhibiteurs de DPP4; avantages: Avantages en l'observance du traitement, risque d'hypoglycémie, de poids corporel et d'insuffisance rénale de grade supérieur.
  • Analogues du GLP-1 (agoniste du récepteur du GLP-1); avantages: faible risque d'hypoglycémie, perte de poids; liraglutide: réduction de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires.
  • Gliflozines (inhibiteurs du SGLT-2; bloqueurs du SGLT-2).

Notes complémentaires

  • Chez les patients diabétiques de type 2 atteints d'insuffisance rénale chronique supplémentaire, foie fonction, ou l'insuffisance cardiaque, le traitement par metformine est associé à une réduction de la mortalité toutes causes confondues (22% de risque de mortalité inférieur par rapport aux patients ne prenant pas de metformine).

Agents (indication principale)

  • Biguanides: metformine [traitement de première intention!]
  • Remarque: le passage à une sulfonylurée est associé à un risque accru de maladie cardiovasculaire (infarctus du myocarde (13.2 contre 5.0 pour 1,000 personnes-années), apoplexie) chez les patients atteints de diabète de type 2 qui ne parviennent pas à un contrôle glycémique adéquat sous traitement par metformine; la combinaison de la sulfonylurée et de la metformine est moins risquée que le traitement à la sulfonylurée seule.
  • Sulfonylurées; groupes cibles: partenaire de l'association pour la metformine ou en contre-indications (contre-indications) ou intolérance à la metformine.
    • Hypoglycémie lors de la prise de sulfonylurées et antibiotiques (ciprofloxacine, clarithromycine, lévofloxacine, triméthoprime / sulfaméthazole).
    • Caveat. Le risque de maladie cardiovasculaire (en particulier d'infarctus du myocarde (crise cardiaque) et d'apoplexie (accident vasculaire cérébral)) est 21% plus élevé pendant le traitement par sulfonylurées que pendant le traitement par la metformine!
    • Une méta-analyse de 20 études de cohorte et d'observation portant sur plusieurs 100,000 XNUMX patients a montré un doublement de la mortalité toutes causes confondues (mortalité totale) chez les patients prenant des sulfonylurées.
    • Il n'y a pas de différence significative de sécurité cardiovasculaire entre linagliptine (Inhibiteur de la DPP4) et la sulfonylurée glimépiride: le principal critère d'évaluation combiné de l'étude (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde non mortel, ou accident vasculaire cérébral) se produisait presque aussi fréquemment dans les deux groupes (linagliptine n = 356, glimépiride n = 363), correspondant à un rapport de risque de 0.98 (IC à 95.47% 0.84-1.14).

    Remarque: «Les sulfonylurées et un contrôle glycémique trop strict doivent être évités chez les diabétiques de type 2 âgés et fragiles atteints de rhumatoïde. arthrite en raison du risque élevé d'hypoglycémie. »

  • Glinides; Groupes cibles: Glinides (sulfonamide urée analogues) présentent des avantages par rapport aux sulfonylurées en ce qui concerne la prise alimentaire irrégulière ou non fiable et l'insuffisance rénale; en outre, une flexibilité plus élevée que les sulfonylurées en raison de déclenchement de l'action et une durée d'action plus courte.
  • Gliflozine (inhibiteurs du SGLT-2; inhibiteurs du SGLT-2) Groupes cibles: avec la metformine insuffisamment ajustée, patient sujette à une hypoglycémie (hypoglycémie) et ayant des problèmes de poids.
  • Glitazones (thiazolidinediones); groupes cibles: insuffisance rénale de grade supérieur (faiblesse rénale) ou partenaires associés chez les patients particulièrement sujets à l'hypoglycémie.
  • Alpha-glucosidase les inhibiteurs; groupes cibles: diabète de type 2 ajusté précocement ou partenaires associés.
  • Mimétiques des incrétines (agonistes des récepteurs du GLP-1); groupes cibles: patient sujette à l'hypoglycémie et présentant des problèmes de poids qui n'est pas suffisamment contrôlé par la metformine
    • L'essai LEADER de 9,340 patients à haut risque atteints de diabète de type 2 a montré que liraglutide le traitement a réduit le taux d'incidence des événements combinés de décès cardiovasculaire et d'infarctus du myocarde non mortel (crise cardiaque) et l'apoplexie non fatale (accident vasculaire cérébral) à partir de 14.9 (placebo) à 13% sur la période médiane d'étude de 3.8 ans. La diminution significative de la mortalité cardiovasculaire (mortalité) de 6 (placebo) à 4.7% (réduction du risque relatif: 22%).
    • Dans une étude d'évaluation faisant autorité, le liraglutide a retardé l'apparition de la macroprotéinémie permanente (> 300 mg albumine/ré).
    • Une analyse de données «réelles» chez des patients diabétiques obèses a montré que le liraglutide abaissait davantage la glycémie et le poids corporel que l'insuline basale. Après 12 mois, le poids corporel avait diminué de 6.0 kg dans le groupe liraglutide contre 1.6 kg dans le groupe insuline.
    • Sur trois antidiabétiques plus récents médicaments Les agonistes du GLP-1, les inhibiteurs de la DPP-4 et les inhibiteurs du SGLT-2, les inhibiteurs du SGLT-2 ont réduit le risque de mortalité (risque de décès) de 12%, se classant au deuxième rang.
    • La formulation orale de l'agoniste du GLP-1 sémaglutide réduit de près de moitié le taux de mortalité et le taux de mortalité cardiovasculaire chez les patients diabétiques de type II à haut risque cardiovasculaire. Pour le critère d'évaluation principal combiné de l'étude - décès cardiovasculaire (cardiaque), infarctus du myocarde (crise cardiaque), apoplexie (accident vasculaire cérébral) - seule une réduction non significative du risque de 21 pour cent a été obtenue.
  • Inhibiteurs de la Dipeptidyl peptidase 4 (inhibiteurs de la DPP-4; inhibiteurs de la DPP-4; gliptines); groupes cibles: les patients sujets à l'hypoglycémie et présentant des problèmes de poids insuffisamment contrôlés par la metformine Les gliptines (inhibiteurs de la DPP4) ont un effet insulinotrope, mais elles n'exercent cet effet que lorsque la glycémie est élevée, de sorte qu'une hypoglycémie sévère est presque complètement évitée.
    • Les inhibiteurs de la DPP-4 peuvent potentiellement causer de graves douleurs articulaires
    • Alogliptine: la FDA met en garde contre le risque d'insuffisance cardiaque (risque d'insuffisance cardiaque); l'alogliptine est sans danger même dans le syndrome coronarien aigu
    • Mise en garde: la thérapie combinée d'inhibiteurs de la DPP-4 et de sulfonylurées entraîne une augmentation du risque d'hypoglycémie de 52%
    • L'EMA met en garde contre d'éventuelles amputations d'orteils après la prise de la canangliflozine, un inhibiteur du SGLT2. Administration (FDA) conclut dans une nouvelle évaluation du médicament antidiabétique que le risque de amputation pendant le traitement avec canagliflozine n'est pas aussi élevé qu'on le pensait après tout.
  • Gliflozine (inhibiteurs du SGLT-2; bloqueurs du SGLT-2); population cible: patient à tendance hypoglycémique (hypoglycémie) présentant des problèmes de poids non contrôlés de manière adéquate par la metformine.
    • La sitagliptine plus metformine: Preuve d'un bénéfice supplémentaire en partie non quantifiable, en partie substantiel par rapport aux sulfonylurées (IQWiG, 2016).
    • Dapagliflozine: En chronique l'insuffisance cardiaque (insuffisance cardiaque), les hospitalisations pour aggravation de l'insuffisance cardiaque et la mortalité cardiovasculaire (taux de mortalité cardiaque et vasculaire) ont été significativement réduites selon l'étude DAPA-HF; il en va de même pour les patients sans diabète sucré.
    • Les patients atteints de insuffisance rénale chronique bénéficier de manière significative de dapagliflozine.
    • Avec dapagliflozine, vessie un carcinome est survenu chez 0.16% des patients contre 0.03% chez les témoins. Carcinome mammaire (cancer du sein) a été diagnostiqué chez 0.4% des patients sous dapagliflozine contre 0.22% chez les témoins.
    • La Food and Drug Administration des États-Unis met en garde contre la survenue possible d'une acidocétose sévère (déraillement métabolique grave) pendant le traitement par des inhibiteurs du SGLT2 tels que la canagliflozine, la dapagliflozine et l'empagliflozine
    • AkdÄ Drug Safety Mail | 07-2017 |: Information du BfArM sur les inhibiteurs du SGLT-2: risque éventuellement accru d'amputation des membres inférieurs.
    • La FDA met en garde contre Fournier gangrène (fasciite nécrosante (lat. Fasciitis necroticans) du périnée; maladie infectieuse bactérienne très violente (foudroyant) du sous-cutané et du fascia) due aux inhibiteurs du SGLT2.
    • Empagliflozine réduction de la mortalité cardiovasculaire (cardiovasculaire)) chez les patients à haut risque atteints de diabète de type 2 dans une étude: décès d'origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde (crise cardiaque) et l'apoplexie / accident vasculaire cérébral (critère principal composite) ont été considérablement réduits par un traitement additif avec empagliflozine, c'est à dire. soit de 14% par rapport à placebo (10.5 contre 12.1%) De plus, empagliflozine également réduit l'insuffisance cardiaque (insuffisance cardiaque) chez les patients diabétiques atteints de maladie cardiovasculaire, et ceci indépendamment du fait que l'insuffisance cardiaque était déjà présente.
    • Pour les personnes atteintes de diabète de type 2 et de maladies cardiovasculaires antérieures, le GBA (Federal Joint Committee) certifie un bénéfice supplémentaire considérable pour l'empagliflozine. La base est l'étude EMPA-REG OUT-COME.
    • Parmi les trois nouveaux antidiabétiques agonistes du GLP-1, les inhibiteurs de la DPP-4 et les inhibiteurs du SGLT-2 réduisent le risque de mortalité de 20% et occupent donc la première place.
    • Empagliflozine et canagliflozine ont des effets néphroprotecteurs.

Agents antidiabétiques dépendants de la fonction rénale * et indépendants

Réservation de groupe Fonction rénale dépendante Fonction rénale indépendante
Antidiabétique Gliquidone * Gliclacid * Glibenclamide * Glimépride * (hydroxymétabolite) Sitagliptine Metformine * * Répaglinide Rosiglitazone Nateglinide * * * pioglitazone saxagliptine * * * *

* Les sulfonylurées sont contre-indiquées des stades 4 à 5 de l'IRC * * Clairance de la créatinine <60 ml / min; en présence d'insuffisance rénale de stade I à II après MRC, Stack monitoring des paramètres de rétention (au minimum deux à quatre fois par an) est nécessaire pendant le traitement par la metformine! * * * doser réglage par étapes CKD 4 à 5 * * * * La saxagliptine peut être utilisé jusqu'au stade CKD 5 Chez les patients insuffisants rénaux, une insulinothérapie doit souvent être utilisée.

Traitement adjuvant

  • Déhydroépiandrostérone (DHEA) - pour prévenir l'oxydation stress et la formation de «produits finaux de glycation avancée» (AGE). Les AGE sont des produits finaux de glycation avancés; ceux-ci sont le résultat d'une réaction non enzymatique de glucides avec protéinesL'apport de 50 mg de DHEA a entraîné une diminution de l'oxydation stress (mesurés étaient des niveaux réduits d'espèces oxydantes réactives (ROS), des niveaux accrus de glutathion et de la vitamine E; les taux sériques de pentosidine ont diminué de moitié, indiquant une réduction des AGE. Ces résultats se présentent dans l'ensemble, par rapport au groupe placebo). Cela indique que les dommages cellulaires induits par hyperglycémie peut être réduite par la thérapie DHEAS.
  • La thérapie d'andropause - dans le contexte de la thérapie du diabète chez les hommes - est une mesure de soutien importante.Testostérone est un modulateur important de la sensibilité à l'insuline: la testostérone augmente la sensibilité à l'insuline! Substitution de la testostérone, par les hommes avec une diminution des taux sériques de testostérone et de type 2 diabète sucré, conduit à: Diminution de insuline à jeun niveaux sériques.
    • Diminution du taux de glucose sérique.
    • Diminution de l'HbA1c
    • Insulinothérapie

Initiation de l'insulinothérapie chez les patients de type 2:

  • Au stade avancé de la maladie
  • Contrôle métabolique inadéquat sous antidiabétiques oraux.
  • Déraillements métaboliques aigus (voir ci-dessous).

Noter le résultat de l'étude suivant: en termes de personnes-années, les taux de mortalité toutes causes confondues ont été multipliés par trois à cinq dans le groupe insuline-sulfamide hypoglycémiant par rapport au groupe insuline-metformine. L'association insuline basale et GLP-1-RA est plus bénéfique que l'insuline seule: elle réduit la variabilité des taux de glycémie ainsi que le risque d'hypoglycémie. Pharmacocinétique des analogues courants de l'insuline.

Ingrédient actif Déclenchement de l'action Effet maximum Durée de l'action Indication Bonus
Insulines à courte durée d'action
Insuline normale 60-75 min 2 h 5-7 h TIC, PT, thérapie iv <30 min d'intervalle de consommation par injection
Aspartate 60-75 min 60-75 min 3-5 h TIC Pas de distance d'éclaboussure
Lipro 60-75 min 60-75 min 3-5 h
Glulisine 60-75 min 60-75 min 3-5 h
Aspart rapide 60-75 min 60-75 min 3-5 h
Insuline à libération retardée * - analogues de l'insuline à action prolongée
Insuline à action intermédiaire 60-75 min 4-10 h Max 24 heures Thérapie de type 2 30 à 60 minutes d'intervalle entre les pulvérisations et les repas
Insuline à long terme (suspension de zinc) 2-4 h 7-20 h 28-36 h TIC 30 à 60 minutes d'intervalle entre les pulvérisations et les repas
Glargine 1-2 h - 20-26 h TIC 30 à 60 minutes d'intervalle entre les pulvérisations et les repas
Détémir 1-2 h 6-8 h h jusqu'à 24
Dégludec 60-75 min - > 42 XNUMX h
Glargine U300 1-2 h - h jusqu'à 36
Insulines combinées
En fonction de la composition exacte de l'insuline normale et à libération retardée. CT <30 min d'intervalle entre les pulvérisations

* Synonymes: insuline basale, insuline basique, insuline retard, insuline intermédiaire, insuline à action prolongée

Faits importants sur l'insuline

  • Besoins quotidiens en insuline d'environ 0.5 à 1.0 UI / kg / jour (moyenne 40 UI / j pour une carence en insuline).
  • 1 pain unité (BE) ≡ quantité d'aliment contenant 12 g de glucides; 1 BE ≡ 2 I: E: insuline: 1 UI à midi et 1.5 UI le soir Calcul de la quantité d'insuline nécessaire = quantité de pain unités par repas multipliées par le soi-disant facteur BE; Facteur BE ≡ quantité d'insuline nécessaire au patient pour décomposer une unité de pain sans augmentation de la glycémie.
  • 1 UI d'insuline normale abaisse la glycémie (Bz) de ≈ 30 mg%, légèrement moins en cas de faible BZ, légèrement plus en cas de déraillement cétoacidotique.
  • doser ajustement de la quantité d'insuline: (Bz actuel moins la cible (120 mg%)) divisé par 30, le résultat multiplié par (quotient: besoin quotidien en insuline divisé par 40).
  • Mise en garde: 1 ml d'insuline normale ≡ 40 IE: / ml; insuline pour le stylo: 100 II / ml!

Schémas d'insulinothérapie

  • Thérapie orale basale assistée (BOT).
  • Insulinothérapie supplémentaire avec préprandial («après les repas») injections sans insuline basale (SIT).
    • Si nécessaire, maintenir des antidiabétiques oraux
  • Insulinothérapie conventionnelle (CT)
    • Schéma d'injection rigide: administration du mélange d'insuline (généralement 1/3 d'insuline normale, 2/3 d'insuline intermédiaire).
    • 2 x par jour (matin, soir) ≈ 2/3 du total, 30 min avant le petit-déjeuner, ≈ 1/3, 30 min avant le dîner
      • Matin: insuline normale (couvrant le petit-déjeuner), insuline intermédiaire (pour les besoins de base + déjeuner).
      • Soir: insuline normale (couvrant le dîner), insuline intermédiaire (besoins de base).
    • Pas de flexibilité
    • Indications: patients âgés et dépendants (en raison d'une mauvaise observance).
  • Insulinothérapie conventionnelle intensifiée (TIC), thérapie de première intention.
    • Niveau basal d'insuline: couverture des besoins basaux via une insuline à action prolongée / une insuline intermédiaire (la dose est déterminée individuellement; administration tard le soir, éventuellement aussi tôt le matin).
    • Besoins en insuline liés aux repas: injection d'altéinsuline adaptée au repas (en fonction de l'appétit, de la glycémie, du temps, de l'effort physique) par un patient bien entraîné.
  • Insulinothérapie intensifiée:
    • Au moins 3 insuline injections par jour.
    • Substitution comme suit:
      • Taux d'insuline basal: besoin basal d'insuline avec insuline basale à action prolongée / insuline à libération retardée (1 x / j).
      • Besoins en insuline liés aux repas: besoins en insuline prandiaux (liés aux repas) avec «insuline bolus» à action brève
    • Mise en œuvre avec: seringue à insuline, stylos à insuline ou des pompes à insuline.
    • Doses d'insuline flexibles en fonction de la situation.
  • Thérapie par pompe à insuline (PT)
    • Niveau d'insuline basal: administration d'une quantité continue d'insuline alte sc comme exigence de base.
    • Besoins en insuline liés aux repas: bolus d'altinsuline aux repas; ajuster la dose en fonction de la glycémie actuelle et du contenu énergétique des aliments
    • Indications: hypoglycémie fréquente (glycémie basse), glycémie très fluctuante, diabète sucré mal ajustable pendant grossesse (diabète gestationnel), grossesse planifiée chez les femmes diabétiques de type 1.

Recommandation du patient

  • Changer régulièrement le site d'injection évite la lipodystrophie (graisse distribution désordre; rétrécissement de la graisse).

Allergie à l'insuline

  • Dans 95% des cas avec suspicion d'allergie à l'insuline, aucun composant allergique n'est à l'origine des symptômes
  • Mesures à prendre en cas d'insuline allergie (modifié de Jaquier et al.2013).
    • Gravité: légère
      • Enquêtes: éliminer les aiguilles défectueuses; confirmer la réponse à l'insuline.
      • Mesures: remplacer les aiguilles et / ou la préparation d'insuline si nécessaire; antihistaminique si nécessaire.
    • Gravité: modérée
      • Enquêtes (en plus de ce qui précède):
        • IgE totales
        • IgE spécifiques à l'insuline
        • IgE spécifiques au latex
        • Glucose et Peptide C (si nécessaire).
      • Les mesures:
    • Gravité: sévère ou persistante.
      • Enquêtes (en plus de ce qui précède):
        • Piqûre ou intradermique peau test.
        • Inhibiteur C1
        • Facteurs complémentaires
        • Exclure les infections virales et bactériennes comme cause de ruches (hépatite B, CMV, EBV).
        • Si nécessaire, dermatologue / rhumatologue / immunologiste / consulter.
      • Les mesures:
        • H1 et H2 antihistaminiques (loratadine + ranitidine).
        • Diabète de type 2: arrêtez l'insuline
        • Si nécessaire, insuline iv brièvement
        • Traitement par pompe à insuline avec ou sans hydrocortisone.
        • Hyposensibilisation
        • Stéroïdes systémiques; antagoniste des récepteurs des leucotriènes; omalizumab (anticorps monoclonal anti-IgE); immunosuppression systémique.
        • Greffe de pancréas

Thérapie du diabète de type 2 à l'hôpital

Les objectifs du traitement pendant l'hospitalisation sont:

  • Ajustement de la glycémie à des niveaux cibles modérés.
  • Évitement strict de l'hypoglycémie (faible taux de glucose sanguin).
  • Initiation d'une thérapie du diabète à long terme ou optimisation d'une thérapie existante.

Chez les patients gravement malades, l'American Diabetes Association (ADA) recommande: l'instauration d'une insulinothérapie à des taux de glycémie> 180 mg / dL (objectif de glycémie: 140-180 mg / dL); chez les patients cliniquement stables: <140 mg / dL <180 mg / dL en postprandial. Individuellement, même en l'absence de risque hypoglycémique, des valeurs cibles inférieures peuvent être recherchées. Recommandations clés pour le traitement du diabète sucré en milieu hospitalier:

  • L'insulinothérapie de passage est recommandée pour les patients hospitalisés
  • La metformine doit être interrompue au moins 24 h, de préférence 48 h, avant la procédure prévue ou avant l'administration d'un produit de contraste contenant de l'iode
  • Chez les patients atteints de coronaropathie (coronaropathie; coronaropathie), il faut viser une baisse modérée de la glycémie et l’évitement de l’hypoglycémie.
  • Lors de la prise d'antidiabétiques oraux, les restrictions d'utilisation en cas d'insuffisance rénale doivent être respectées (voir le HWZ ci-dessous dans chaque cas).
  • Le traitement de base en bolus est préférable aux schémas de correction simples en ce qui concerne la qualité du contrôle de la glycémie

Agents (indication principale) pour le traitement de hyperkaliémie (excès potassium).

Agents (indication principale) pour le traitement de l'hypertension (pression artérielle élevée)

  • Traitement de première intention utilisant des bloqueurs du RAAS.
  • Calcium un inhibiteur des canaux et / ou un traitement diurétique thiazidique.
  • See hypertension/ pharmacothérapie pour plus de détails.

Mesures thérapeutiques spécifiques pour les séquelles diabétiques

Voir sous les rubriques du même nom: